LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 12 TAHUN DENGAN OSTEOMIELITIS

KRONIS FEMUR DEKSTRA

Pembimbing :

dr. Hari Suko W, Sp.OT, FICS, MH.Kes

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. K

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 12 tahun

Alamat : Tumbal RT 1 RW 4, Comal, Pemalang

Pekerjaan : Pelajar kelas 4 SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk Rumah Sakit : 06 Mei 2013

No CM : 628856

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Osteomielitis kronis

femur dekstra

07-05-2013

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan orang tua penderita

tanggal 07-05-2013 pukul 07.00 WIB

Keluhan Utama : keluar cairan dari paha kanan bagian belakang

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 2 tahun SMRS, os terjatuh saat memanjat pohon kelapa, mengalami

patah tulang paha kanan, patahan tulang tidak menonjol ke permukaan, keluar

darah (-). Os dibawa ke RSUD Kraton, dilakukan operasi pemasangan “pen”

pada paha kanan. Pasien dirawat selama + 4 hari, kemudian pulang. Os rutin

kontrol ke poliklinik bedah tulang RSUD Kraton, demam (-), nyeri (-),

bengkak (-), gangguan gerak tungkai kanan (-), kemerahan pada kulit daerah

patah tulang (-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan menurun (+).

+ 1 tahun SMRS, dilakukan operasi untuk melepas “pen” pada paha

kanan di RSUD Kraton. + 1 bulan setelah operasi os mengeluh keluar cairan

1

dari paha kanan bagian belakang dekat luka operasi, warna putih keruh, darah

(-), cairan keluar banyaknya tidak diketahui, cairan tidak keluar terus menerus,

nyeri (-), demam (-), gangguan gerak tungkai kanan (-). Os diperiksa di

poliklinik dikatakan adanya infeksi, os mendapatkan terapi rawat jalan.

Saat masuk RS, masih terdapat cairan yang keluar dari paha kanan os,

warna putih keruh, darah (-), nyeri (+), demam (-), gangguan gerak tungkai

kanan (-). Kemudian pasien dirawat inap untuk dilakukan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat patah tulang paha kanan sebelumnya disangkal

- Riwayat batuk-batuk lama dan batuk darah disangkal

- Riwayat timbul benjolan/ tumor di paha atau ditempat lainnya

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ataupun

keganasan tulang

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama, batuk berdarah

ataupun flek paru

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang pelajar SD kelas 4, anak ke 4 dari 5 bersaudara. Ayah

bekerja sebagai petani, ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan

ditanggung Jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 07 Mei 2013, pukul 07.00 WIB

Keadaan Umum : baik, terpasang infus RL di lengan kiri

Kesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5

Tanda Vital : Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 16 x/menit

Suhu : 37,1oC

Kulit : kulit kering (-), turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

2

Hidung : discharge (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-), jejas (-)

Pulmo : I : simetris statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler, ST (-)

Jantung : I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat, tidak melebar

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : Supel, hepar/lien tidak teraba

Extremitas :

superior Inferior

Sianosis - / - - / -

Edema - / - - / -

Akral Dingin - / + - / -

Capillary Refill <2’’/<2’’ <2’’/<2’’

Pulsasi arteri

dorsalis pedis

+/+

Sensibilitas + / + + / +

Motorik :

- Gerak + / + + / +

- Kekuatan 5 5 5 / 5 5 5 4 4 4 / 5 5 5

3

C. STATUS LOKALIS

Regio femoralis dek stra

I : fistel (+) , edema (-), pemendekan (-), penonjolan skuester

keluar melalui kulit (-)

Pa : fistel + 5 cm dari luka operasi, ukuran Ø 1 cm, nyeri tekan (+),

sensibilitas (+) normal, pulsasi a.dorsalis pedis (+), suhu normal

Pergerakan : nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), gerakan jari-jari (+)

V. DIAGNOSA SEMENTARA

Osteomielitis kronis femur dekstra

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx : S: -

O: X-foto femur dekstra AP/ lateral, X-foto thorax, darah lengkap,

bleeding time, clotting time, kultur dan sensitivitas pus, pengecatan

Gram, jamur dan pengecatan BTA.

Ip Tx : Infus RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv

Inj. Gentamisin 2x50 mg iv

Ip Mx : keadaan umum, tanda vital, status lokalis, komplikasi

Ip Ex : - menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa

penderita mengalami infeksi pada tulang paha kanan

- menjelaskan tentang perlunya foto rontgen untuk melihat letak

sumber infeksi dan derajat infeksi

- menjelaskan mengenai komplikasi yang mungkin terjadi

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (06-05-2013)

Hemoglobin : 11,0 gr% (13,0 – 16,)

Hematokrit : 34,3 % (40.0 – 54.0)

Eritrosit : 4,15 juta/mmk (4,00-5,40)

4

Leukosit : 5,1 ribu/mmk (4.0 – 11.0)

Trombosit : 263 ribu/mmk (150 – 400)

LED : 11 mm/ jam (2-30)

Bleeding time : 3’ 00”

Clotting time : 4’ 00”

X-foto femur dekstra

Kesan : struktur tulang normal, tampak skuester dan involukrum

X-foto thorax

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

5

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Osteomielitis kronis femur dextra

Initial plan :

IpDx: S: -

O: -

IpRx: Pro skuesterektomi

Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv

Inj. Gentamisin 2x50 mg iv

Konsul ansestesi

PRC 1 kolf

IpMx: keadaan umum, tanda vital, komplikasi

IpEx: - menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa penderita

akan dilakukan operasi pada paha kanan untuk mengambil jaringan

tulang yang mati

- menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita komplikasi yang

mungkin terjadi saat dan setelah operasi

6