OSTEOMIELITISOlehDr. Rendra Leonas, SpBO

PENDAHULUANLatar BelakangTh 1900-an 20% penderita osteomielitis meninggal duniaSisanya dg morbiditas yg signifikanPermasalahan negara sdg berkembangDi Indonesia :Tingkat higieneDiagnosis terlambatFasilitas diagnosisWaktu dan biaya pengobatan # terbuka datang terlambat

DEFINISIOsteomielitis : infeksi pd tulang dan medula tulang oleh organisma piogenik atau non-piogenikInfeksi : terbatas pd 1 bagian tulang / meliputi ; kortek, medula, periosteum dan jaringan sekitarnya.

KLASIFIKASIWALDVOGEL (1970)Osteomielitis Hematogen Akut (osteomielitis primer)Contiguous Focus Osteomyelitis (osteomielitis sekunder)Osteomielitis dg Insufisiensi Vaskuler (osteomielitis sekunder)

KLASIFIKASICIERNY-MADERTipe Anatomi Tipe I: Osteomielitis MedulariTipe II: Osteomielitis SuperfisialTipe III: Osteomielitis LokalTipe IV: Osteomielitis DifusaTipe PenderitaHost A: Penderita NormalHost B: Penderita dg kompromise sistemik atau lokal atau keduanya3. Host C: Morbiditas penderita lebih jelek dg tindakan yg kita berikan

Klasifikasi AnatomiMedulariSuperfisialLokalDiffusa

KLASIFIKASIMENURUT WAKTU ONSETOsteomielitis Akut :Penyakit berkembang dlm wkt 2 mgg setelah onsetOsteomielitis Subakut :Penyakit berkembang dlm beberapa mgg setelah onsetOsteomielitis Kronik:Penyakit berkembang beberapa bulan setelah onset

FREKWENSI USA : Anak 1 : 5000Neonatal 1: 1000 kelahiran hidupPenderita dg Sickle Cell anemia 0,36 % per tahun Osteomielitis setelah luka tusuk pada kaki mencapai 16% ( 30-40 % adalah DM) Secara Internasional : insiden & prevalensi lebih tinggi pd negara sdg berkembang Ratio laki-laki : perempuan 2:1 Frekw. tulang yg terlibat: tibia 50%, femur 30%, fibula 3%, humerus 3%, ulna 3% dan radius 2%

ETIOLOGI Normal tulang resisten thd infeksi Predisposisi :Inokulai kuman Adanya benda asingPenyakit lain pd penderitaUmur; bayi dan anak-anak Jenis kelamin laki : perempuan 2:1TraumaTulang panjang Lokasi : metafisis Nutrisi, lingkungan, imunitas

Tabel 1. Organisma paling sering diisolasi dari penderita osteomielitis berdasarkan umur penderita

Sumber : Dirshl DR, Almekinders LC Osteomielitis, Common Causes and Treatment Recomendations Drugs ,1993

Bayi ( < 1 tahun)Streptokokus Grup BStafilokokus aureusE. coliAnak (1- 16 tahun)Stafilokokus aureusStreptokokus piogenesHaemofilus influinzaDewasa ( >16tahun)Stafilokokus epidermidisStafilokokus aureusPseudomonas aeruginosaSerratia marsensenE.coli

Tabel 2. Organisma yang diisolasi pada osteomielitis bakterial Sumber : Lew DP, Waldvogel FA, Osteomyelitis, N Engl J Med, 1997 : 999-10007

OrganismeKeteranganStafilokokus aureusOrganisma paling sering ditemukan pd osteomielitisStafilokokus coagulase negatif atau Propionibakterium spInfeksi yang berhubungan dengan adanya benda asingEnterobakteria sp atau Pseudomonas auriginosaUmumnya pd infeksi nosokomialStreptokokus atau bakteri anaerobBerhubungan dg luka gigitan, luka kontak dg mulut orang lain, lesi kaki diabetik, ulkus dekubitusSalmonela sp atau Streptokokus pneumoniaPenyakit Sickle CellBartonela henselaeInfeksi HIVPasteurella multosida atau Eikenella korodensGigitan manusia atau hewanAspergilus sp, Mikobakterium avium atau Kandida albikansPasien-pasien immunokompromiseMikobakterium tbcPada populasi di daerah endemik tbcBrusella sp, Koksiella burnetti atau jamur lain yg spesifik ditemukan didaerah tertentuPada populasi di daerah endemik kuman ini

PATOGENESA & PATOLOGI

PATOGENESA & PATOLOGI

DIAGNOSISGEJALA KLINIK:Osteomielitis AkutDemam tinggi ( neonatus hanya terjadi 50%)FatigueIritabelMalaisePseudoparalisis (neonatus)Edema lokal, eritema dan nyeri

Osteomielitis KronikUlkus tak sembuh-sembuhSinus dan drainaseKelemahan kronikMalaise

DIAGNOSISPEMERIKSAAN FISIKDemam EdemaHangat pd tungkai yg terlibatNyeri tekanFluktuasiLuas gerak sendi berkurangSinus dg drainase nanah

DIAGNOSISLABORATORIUM1. Darah Rutin lekosit meningkat / tetap normal Shift to the left CRP umumnya meningkat tdk spsifik LED (90%) meningkat tdk spesifik2. Kultur kultus darah + pada 50% penderita osteomielitis hematogenKultur / aspirasi dari lokasi infeksi 25 % kasus normal

DIAGNOSISPEMERIKSAAN IMAGINGRadiografiRadionuclide Bone ScanCT ScanningMRIUltrasonografi

DIAGNOSISKRITERIA DIAGNOSISDidapatkan pus pd aspirasiKultur darah atau tulang +Temuan pem. fisik klasik : nyeri tekan pd tulang dg eritema dan edema jar. lunakImaging +DIAGNOSIS DITEGAKKAN : positif 2 dari 4 kriteria diatas

PENATALAKSANAAN I.KONSERVATIF1. Immobilisasi Tungkai terlibat diistirahatkan dan dielevasiback slab/ Thomas splint2. Medikamentosa Penisilin atau cloxacillin dg probenecid IV sbl hasil kultur didapat. Antibiotika IV paling sedikit 4-6 mgg

Tabel 3. Regimen Antibiotika Awal pada Penderita Osteomielitis

Sumber : Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997: 999-10007 dan Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, CalhounJ, Antimicrobial Treatment of chronic Osteomyelitis, Clin Orthop 1999: 46-65

OrganismaAntibiotika Pilihan IAntibiotika AlternatifStafilokokus aureus atau Stafilokokus koagulase negatif ( methicillin sensitif )Nafsilin 2 gr / 6 jam IV atau Clindamycin phosphat 900 mg / 8 jam IVVancomycinStafilokokus aureus atau Stafilokokus koagulase negatif(methicillin resisten) Vancomycin 1 g /12 jam IVBactrim atau minocycline + rifampisinStreptokokus group A dan B atau Streptokokus pneumonia sensitif penisilinPenisilin G 4 juta unit/6 jam IVClindamycin, erythromycin.vancomycin atau ceftriaxoneS.pneumonia intermediat penisilin resistenCefotaxim 1 gr / 6 jam IV atau ceftriaxone 2 gr per hari IVErythromycin atau clindamycinS. pneumonia penisilin resistenVancomycin 1 gr / 12 jam IVLevofloxacinEnterokokus spAmpisilin 1 gr / 6 jam IV atau Vancomycin 1 gr / 12 jam IVAmpisilin-SulbactamBakteri gram negatif enterikCiprofloxacin 750 mg / 12 jam oralGenerasi III cephalosporinSerratia sp atau Pseudomonas aeruginosaCeftazidine 2 gr / 8 jam IV + aminoglikosid IV 1 kali sehariImipenem, Piperacillin-tazobactam atau cefepimeAnaerobClindamycin 600 mg/ 6 jam IV atau OralAugmentin atau metronidazolCampuran kuman aerob dan anaerobAmoxcilin+Clavulonat, 875 mg dan 125 mg / 12 jam oralImipenem

PENATALAKSANAANII. TERAPI BEDAHIndikasi :Pus Terapi konservatif gagalPenderita sakit berat atau toksikPenderita dg infeksi ujung atas & bawah femur / humerus mencegah kerusakan epifise

PENATALAKSANAANMANAGEMEN BEDAHDebridementManagemen dead spaceStabilisasiPenutupan dengan soft tissue

Managemen Bedah Stadium Cierny-Mader1. Stadium / Tipe I : pelebaran intramedulari dan unroofing dg atau tanpa graft tulang2. Stadium II : penutupan dg soft tissue setelah debridement3. Stadium III : sama I &II , mungkin perlu fix. eksterna setelah graft tulang4. Stadium IV : semua tindakan I,II,III,

KOMPLIKASIOsteomielitis rekuren 3-40% penderitaOsteomielitis kronikGangguan stabilitasGangguan neurologisCacat ektremitas dg disabilitas yg permanen