1

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu

jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan

kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat

untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua

fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit

yang umum terjadi dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan

dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa.

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut

terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian

distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal,

serta vertebra. Osteomielitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena

hal-hal berikut.

- Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan

yang belum baik.

- Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan

osteomielitis kronis.

- Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas.

- Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga

kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi.

- Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya

tinggi.

- Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan

biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis.

2

BAB II

ISI

3

2.1. DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis (berasal dari kata osteo dan mielitis) adalah radang

tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi

lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar

melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.3

Gambar 1. Gambaran patosiologi osteomielitis5

2.2. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan

perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut

tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.5

2.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut

4

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang

akut yang disebabkan oleh bakteri piogen di mana mikroorganisme berasal dari fokus

di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan

pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat

penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.

a) Etiologi

Sebanyak 90 % disebabkan oleh Stafilokokus aureus hemoliticus

(koagulasi positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur di

bawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun

organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumococcus sp,

Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella sp, dan

bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan

osteomielitis hematogen akut.

Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah sebagai berikut.

Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki daripada wanita

dengan perbandingan 4:1.

Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis,

merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya

osteomielitis hematogen akut.

Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada

daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif

tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya

fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan

faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut.

b) Patologi dan Patogenesis

Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu sebagai berikut.

5

1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan

septikemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi

multifokal pada daerah-daerah lain.

2. Penyebaran lokal

Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui

periostium

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di

bawah kulit

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis

septik.

Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga

sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini

menyebabkan kematian tulang lokal dengan

terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

6

Gambar 2. Skema perjalanan penyakit osteomielitis

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis

a) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini

menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat

inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di

bawah jaringan lunak

c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi

menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana

abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis

tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan

berlanjut kedalam kavum medula.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi

terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase

bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian

masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses

selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai

pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang

bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya

sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya

menyebabkan nekrosis tulang. Di samping itu pembentukan tulang baru yang

ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama

anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat

yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini

terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka

7

terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang

disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis.

Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh

jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses

Brodie.

c) Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.

Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit

dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah

infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang

bersangkutan.

Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa

panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan

fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh

karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi

spasme lokal.

d) Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan

kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan

jaringan lunak.

8

Gambar 3. Proyeksi AP pada tibia dan fibula proksimal; terlihat

gambaran destruksi awal kortikal diafisis fibula

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2

minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan

pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Sedangkan

pemeriksaan ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.5

9

Gambar 4. Radiografi tulang tibia dengan osteomielitis; tampak destruksi tulang pada

tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

e) Pengobatan

o Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu

Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik

diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju

endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu

setelah laju endap darah normal.

o Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk

menghilangkan nyeri.

o Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal

(tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan

drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi

untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan

pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari

dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik.

2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme

penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

a) Etiologi

Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus

aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.

b) Patologi

10

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan

mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi

yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat

penebalan trabekula.

c) Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak

dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri

lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang.

Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau

mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

d) Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto Rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm

terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada

daerah diafisis tulang panjang.

Gambar 5. Radiologi abses Brodie pada epifisis distal tibia pada anak usia 3 tahun

2.2.3. Osteomielitis Kronis

11

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga

dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.

a) Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus

aureus (75 %), atau E colli, Proteus sp atau Pseudomonas sp.

b) Patologi

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang

menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada

tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah

terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum

diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari tulang

kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan

sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto Rontgen.

c) Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari

luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang

disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu.

Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas

operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang

menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau

osteomielitis pada penderita.

d) Pemeriksaan Radiologis

1. Foto polos

12

Pada foto Rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis

dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan

mungkin adanya sekuestrum.

Gambar 6. Gambaran sekuestrum pada tibia dengan osteomielitis kronis5

2. CT Scan dan MRI

Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana

pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi.

13

Gambar 7. Radiografi osteomielitis kronis; tampak reaksi sklerorik (a) dan

abses yang meluas dari tulang hingga jaringan lunak (b & c)

e) Pengobatan

Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas pemberian

antibiotik dan tindakan operatif.

1. Pemberian 13antibiotik

Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan

antibiotik semata-mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

• mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang

sehat; dan

• mengontrol eksaserbasi akut.

2. Tindakan operatif

14

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut

telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi

yang dilakukan bertujuan untuk:

• mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan

lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke

jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase

dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari; dan

• sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan

antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran

osteomielitis lebih lanjut.

2.2.4. Osteomielitis pada Tulang Lain

a) Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akiebat

perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi

setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Di

bawah ini adalah gambaran CT Scan kepala pada pasien dengan osteomielitis

tuberkulosis.

15

Gambar 8. Gambaran radiologis osteomielitis pada tulang tengkorak

b) Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi

gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut.

Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti

higienitas oral yang buruk dan kerusakan gigi.

c) Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap

tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang

16

terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak

teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada

tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.

Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat,

dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis

diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis

pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih

atau, jarang akibat operasi pelvis lainnya.

Gambar 9. Osteomielitis pada tulang pelvis; pada MRI potongan koronal tampak

osteomielitis luas dengan artritis seprik pada pinggul kanan (*), tampak dislokasi

pada pinggul kanan dan gas dalam sendi akibat komunikasi dari ulkus dekubitus luas

(tanda panah)

17

d) Osteomielitis pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi

osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang

memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan

cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber

bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia

50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan intravena yang

terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari

setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif

yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma

yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang

melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral

nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebra jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh

infeksi tulang dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak

ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita

penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran

infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada

bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak

pembuluh darah, khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang

besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.

18

Gambar 10. Radiografi osteomielitis pada tulang belakang; tampak abses prevertebral

(*) dan destruksi pada area diskus T9-10 yang juga meluas hingga kanalis spinalis

2.3. DIAGNOSA BANDING

Biasanya, gambaran radiografi osteomielitis sangat karakteristik dan diagnosis

mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan.

Namun demikian, osteomielitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor

tulang.

1. Osteo Sarkoma

Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan

prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun.

Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang – tulang

19

yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal,

dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis.

Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya.

Gambaran radiologik tampak destruksi tulang yang berawal pada

medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak

tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis-garis tegak

(Sunray appearance).12 Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga

tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang,

berbentuk segitiga (segitiga Codman). Pada stadium dini Gambaran tumor ini

sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Gambar 11. Radiografi dan spesimen periosteal osteosarkoma femur

proksimal anteroposterior dan lateral; pada wanita 67 tahun dengan

periosteal osteosarkom

20

2. Sarkoma Ewing

Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.

Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang

iga. 75% dari penderita di bawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15

tahun.

Gambaran radiologik tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang

berawal di medula, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen.

Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis-

garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance).

Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak

destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar

karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.

Gambar 12. Radiografi fibula sinistra anteroposterior dan lateral; pada anak

perempuan usia 7 tahun dengan Sarkoma Ewing

21

BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat

menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang

dapat dilakukan adalah foto polos, CT Scan, dan MRI yang memiliki keunggulan

masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya

gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sekuester, dan involukrum.

Pada CT Scan pun akan didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih

jelas, gambaran didapat dari segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik

ditunjukan oleh CT Scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan

patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan Scan

radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada bone Scan

akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang

memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel

tidak hanya ditunjukan oleh osteomielitis saja.

Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat

mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis

tambahan lainnya seperti CT Scan dan MRI jarang diperlukan.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah, edisi revisi. Jakarta:

EGC. 1997; 1058-64.

2. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif

Watampone. 2007

3. Sabiston DC. Buku ajar bedah bagian II. Jakarta: EGC. 2000.

4. Canale ST, Beaty JH. Chapter 16 – Osteomyelitis. Dalam: Campbell's

operative orthopaedics, 11th ed. Pennsylvania: Saunders Elsevier Publishing.

2007.

5. Thompson JC. Chapter 7 – thigh and hip. Dalam: Netter's concise atlas of

orthopaedic anatomy, 1st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishing.

2002.

6. Sjahriar R, dkk. Radiologi diagnostik. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2001.