1

BAB I

PENDAHULUAN

Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga

hidung dannasofaring. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan lokal maupun

sistemik dan sumber perdarahan yang paling sering adalah dari pleksus Kiessel-

bach’s. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan

yang mana hampir 90% dapat berhenti sendiri.Faktoretiologi harus dicari dan

dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif.Epistaksis berat, walaupun

jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwapasien, bahkan dapat

berakibat fatal, bila tidak segera ditolong.1

Di Amerika, epistaksis dilaporkan terjadi pada 60% populasinya.

Namunjarang sekali menyebabkan kematian. Distribusinya bermacam-macam

denganinsiden terbanyak pada usia2-10 tahun dan 50-80 tahun, sering dijumpai

pada musim dingin dan kering.Epistaksis terjadi lebih sering pada pria (58%)

dibandingkan dengan pasien perempuan (42%).2,3

Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior

danbagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach

atau dariarteri athmoidalis anterior. Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal

dari arterisphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Kasus- kasus epistaksis

kebanyakanterjadi pada daerah anterior septum nasi, dan dapat diatasi dengan

kauterisasi.Namun, epistaksis posterior lebih memerlukan pendekatan yang lebih

agresiftermasuk metode posterior nasal packing dan endoscopic cauterization.1,3

Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa

jugasedikit dan berhenti sendiri. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa

perlumemanggil dokter. Sebagian besar darah keluar atau dimuntahkan

kembali.Pengobatan yang tepat pada kasus epistaksis adalah dilakukan penekanan

padapembuluh darah yang berdarah. Hampir 90% kasus epistaksis anterior dapat

diatasidengan tekanan yang kuat dan terus menerus pada kedua sisi hidung tepat

diataskartilago ala nasi. Bila hal ini tidak berhasil maka diperlukan tindakan-

2

tindakan lain yang perlu dan dapat dilakukan. Sangat penting penatalaksanaan

yang tepat pada kasus epistaksis agar tidak terjadi komplikasi atau bahkan

kematian. Karena itu akan kita bahas mengenai epistaksis pada makalah ini.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Gambar 1. Anatomi vaskuler supplai darah septum nasi.

( Pleksus Kiesselbach’s atau Little’s area, merupakan lokasi epistaksi anterior

paling banyak.6)

Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis yaitu arteri karotis

eksternadan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah

terbanyak padacavum nasi melalui :

1. Arteri Sphenopalatina

Cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen

sphenopalatinayang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan

dinding lateral hidung.

2. Arteri Palatina Desenden

Memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis

incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi.

Sistem karotisinterna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri

4

ethmoid anterior danposterior yang memperdarahi septum dan dinding

lateral superior.

2.2 Definisi Epistaksis

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan suatu

tanda ataukeluhan bukan penyakit. Perdarahan dari hidung dapat merupakan

gejala yang sangatmengganggu, dan dapat pula mengancam nyawa.

2.3 Epidemiologi

Epistaksis adalah gangguan perdarahan yang paling umum dari daerah

kepala dan leher.Beberapa penelitian yang sangat baik baru-baru ini

mengungkapkan beberapa karakteristikepidemiologi dan menjelaskan beberapa

kesalahpahaman. Sebuah survei pemeriksaankesehatan AS dari 1972 dari 6.672

orang dewasa mengungkapkan kejadian 7% sampai 14%dari epistaksis.2,3

Sebuah survey Skandinavia dari 1974 dari 410 orang menemukan kejadian

60% darisetidaknya satu episode epistaksis selama satu kali seumur hidup,

kejadian 6% membutuhkanperhatian medis, dan kejadian tahunan sebesar 15%

untuk pria dan 9% untuk wanita. Sebuahstudi Finlandia dari 1974 dari 1.724

pasien dengan epistaksis mengungkapkan kejadian laki-lakilebih tinggi 58%

dibandingkan 42% bagi perempuan; keseluruhan, 71% dari pasien lebihdari 50

tahun. Di Wales, rasio laki-perempuan adalah 2:1 pada pasien berusia 20 sampai

49tahun tetapi 1:1 terhadap pasien 50 dan yang lebih tua. Selain itu, mereka

mencatat epistaksisterjadi lebih sering selama bulan September sampai April

dibandingkan dengan Mei hinggaAgustus.2,3

Baru-baru ini, sebuah studi US Midwest ditemukan epistaksis posterior

lebih umumselama bulan kelembaban dingin dan lebih rendah dari November

sampai Maret dibandingkandengan bulan April sampai Oktober 56% versus 44%,

masing-masing. Sebuah studi di Inggrismenunjukkan tingkat penerimaan untuk

epistaksis dari 0,829 pasien per hari dengan suhu luarruangan kurang dari 5° C

dan 0,645 pasien per hari untuk suhu antara 5,1 dan 10° C.Berlawanan dengan

kepercayaan populer, hipertensi belum terbukti meningkatkan risiko.2,3,6

5

2.4 Etiologi

Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam

selaputmukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh

darahPleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum

nasi bagiananterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh

darah yang kayaanastomosis. Epistaksis sering kali timbul spontan tanpa dapat

ditelusuripenyebabnya. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan

umum ataukelainan sistemik. Secara umum penyebab epistaksis dibagi dua yaitu :

1. Lokal

a. Trauma

Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya

mengorek hidung, benturan ringan,bersin atau mengeluarkan ingus

terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat

sepertikena pukul, jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Trauma karena

sering mengorek hidung dapat menyebabkan ulserasi dan

perdarahan di mukosa bagian septum anterior. Selain itu epistaksis

jugabisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma

pembedahan.7,8

Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum

yang tajam. Perdarahan dapat terjadidi tempat spina itu sendiri atau

pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu

sedangmengalami pembengkakan. Bagian anterior septum nasi,

bila mengalami deviasi atau perforasi,akan terpapar aliran udara

pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung.

Pembentukankrusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari

menimbulkan trauma digital. Pengeluarankrusta berulang

menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian

perdarahan. 7,8,9

Benda asing yang berada di hidung dapat menyebabkan

trauma local, misalnya pada pipanasogastrik dan pipa nasotrakea

yang menyebakan trauma pada mukosa hidung.8

6

Trauma hidung dan wajah sering menyebabkan epistaksis.

Jika perdarahan disebabkankarena laserasi minimal dari mukosa

biasanya perdarahan yang terjadi sedikit tetapi traumawajah yang

berat dapat menyebabkan perdarahan yang banyak.9,10

Gambar 2 Epistaksis 9

b. Infeksi lokal

Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus

paranasal seperti rhinitis atau sinusitis.10

Infeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan merusak

mukosa. Inflamasi akanmenyebabkan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah setempat sehingga memudahkanterjadinya

perdarahan di hidung.10,11

c. Neoplasma

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya

sedikit dan intermiten, kadangkadangditandai dengan mukus yang

bernoda darah, Hemangioma, angiofibroma dapatmenyebabkan

epistaksis berat. Karena pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang

abnormal danpembentukan pembuluh darah yang baru

(neovaskularisasi) yang bersifat rapuh sehinggamemudahkan

terjadinya perdarahan.11,12

7

Gambar 3 Epistaksis pada neoplasma 11

d. Pengaruh lingkungan

Kelembaban udara yang rendah dapat menyebabkan iritasi

mukosa. Epistaksis sering terjadi pada udara yang kering dan saat

musim dingin yang disebabkan oleh dehumidifikasimukosa nasal

selain itu bisa di sebabkan oleh zat-zat kimia yang bersifat korosif

yang dapatmenyebabkan kekeringan mukosa sehingga pembuluh

darah gampang pecah.10,11

e. Deviasi septum

Deviasi septum ialah suatu keadaan dimana terjadi

peralihan posisi dari septum nasi dariletaknya yang berada di garis

medial tubuh. Selain itu dapat menyebabkan turbulensi udarayang

dapat menyebabkan terbentuknya krusta. Pembuluh darah

mengalami ruptur bahkan olehtrauma yang sangat ringan seperti

mengosok-gosok hidung.8,9

2. Sistemik

a. Kelainan darah

Beberapa kelainan darah yang dapat menyebabkan

epistaksis adalah trombositopenia, hemofilia dan leukemia.

Trombosit adalah fragmen sitoplasma megakariosit yang tidak

berinti dan dibentuk di sumsumtulang. Trombosit berfungsi untuk

pembekuan darah bila terjadi trauma. Trombosit pada

8

pembuluhdarah yang rusak akan melepaskan serotonin dan

tromboksan A₂ (prostaglandin), hal inimenyebabkan otot polos

dinding pembuluh darah berkonstriksi. Pada awalnya akan

mengurangidarah yang hilang. Kemudian trombosit membengkak,

menjadi lengket, dan menempel padaserabut kolagen dinding

pembuluh darah yang rusak danmembentuk plug trombosit.

Trombositjuga akan melepas ADP untuk mengaktivasi trombosit

lain, sehingga mengakibatkan agregasitrombosit untuk

memperkuat plug. Trombositopenia adalah keadaan dimana jumlah

trombositkurang dari 150.000/ μl. Trombositopenia akan

memperlama waktu koagulasi dan memperbesarresiko terjadinya

perdarahan dalam pembuluh darah kecil di seluruh tubuh sehingga

dapat terjadiepistaksis pada keadaan trombositopenia.10,11

Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi herediter

yang diturunkan secara X-linkedresesif. Gangguan terjadi pada

jalur intrinsik mekanisme hemostasis herediter, dimana

terjadidefisiensi atau defek dari faktor pembekuan VIII (hemofilia

A) atau IX (hemofilia B). Darah padapenderita hemofilia tidak

dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses

pembekuandarah berjalan amat lambat. Hal ini dapat menyebabkan

terjadinya epistaksis10,11,12

Leukemia adalah jenis penyakit kanker yang menyerang

sel-sel darah putih yang diproduksioleh sumsum tulang (bone

marrow). Sumsum tulang atau bone marrow ini dalam tubuh

manusiamemproduksi tiga tipe sel darah diantaranya sel darah

putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuhmelawan infeksi), sel

darah merah (berfungsi membawa oksigen kedalam tubuh) dan

trombosit(bagian kecil sel darah yang membantu proses

pembekuan darah). Pada Leukemia terjadipeningkatan

pembentukan sel leukosit sehingga menyebabkan penekanan atau

gangguanpembentukan sel-sel darah yang lain di sumsum tulang

9

termasuk trombosit. Sehingga terjadikeadaan trombositpenia yang

menyebabkan perdarahan mudah terjadi.10,11,12

Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan

fenilbutazon dapat pula mempredisposisiepistaksis berulang.

Aspirin mempunyai efek antiplatelet yaitu dengan menginhibisi

produksitromboksan, yang pada keadaan normal akan mengikat

molekul-molekul trombosit untuk membuatsuatu sumbatan pada

dinding pembuluh darah yang rusak. Aspirin dapat menyebabkan

proses pembekuan darah menjadi lebih lama sehingga dapat terjadi

perdarahan. Oleh karena itu,aspirindapat menyebabkan epistaksis.9

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis

ialah perdarahan telangiektasisheriditer (hereditary hemorrhagic

telangiectasia/Osler's disease). Juga sering terjadi pada

VonWillendbrand disease. Telengiectasis hemorrhagic hereditary

adalah kelainan bentuk pembuluh darah dimana terjadi pelebaran

kapiler yang bersifat rapuh sehingga memudahkanterjadinya

perdarahan.12

Gambar 4. Osler’s Disease12

10

Jika ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah

dan akan menyebabkan kebocorandarah melalui lubang pada

dinding pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak dekat

permukaanseperti saat terpotong. Atau dapat rusak di bagian dalam

tubuh sehingga terjadi memar atauperdarahan dalam.13

Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk

membentuk bekuan darah yang normal.13

Gambar 5a Pembekuan darah normal (kiri)

Gambar 5b Pembekuan darah tidak normal (kanan)

Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami

perdarahan.

Tahap 2 Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat

aliran darah ke daerah yang luka.

Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding

pembuluh darah yang rusak. Ini disebutadesi

trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan

zat yang mengaktifkan trombositlain didekatnya

sehingga akan menggumpal membentuk sumbat

trombosit pada tempatyang terluka. Ini disebut

agregasi trombosit.

Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi

permukaan tempat terjadinya bekuandarah. Protein

pembekuan darah yang beredar dalam darah

11

diaktifkan pada permukaantrombosit membentuk

jaringan bekuan fibrin.

Protein ini (Faktor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII dan XIII dan

Faktor Von Willebrand ) bekerjaseperti kartu domino, dalam reaksi

berantai. Ini disebut cascade.

Gambar 6a. kaskade koagulasi normal13

Gambar 6b. kaskade koagulasi hemophilia13

VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan

darah.12,13

1. Pada tahap ke-3, seseorang dapat berkemungkinan tidak

memiliki cukup Faktor VonWillebrand (VWF) di dalam

darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara

normal.Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai

perekat untuk menyanggatrombosit disekitar daerah

pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit

tidak dapat melapisidinding pembuluh darah.

2. Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor

VIII adalah salah satu protein yangdibutuhkan untuk

membentuk jaringan yang kuat. Tanpa adanya faktor

VIII dalam dalamjumlah yang normal maka proses

pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih

lama.Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai

12

perekat untuk menyangga trombosit disekitar daerah

pembuluh darah yang mengalami kerusakan.

b. Penyakit kardiovaskuler

Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada

aterosklerosis, sirosis hepatis,diabetes melitus dapat menyebabkan

epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat,sering

kambuh dan prognosisnya tidak baik.9,10,11

1) Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari

140 mmHg dantekanan darah diastolik lebih dari 90 mmhg.

Epistaksis sering terjadi pada tekanan darahtinggi karena

kerapuhan pembuluh darah yang di sebabkan oleh penyakit

hipertensi yangkronis terjadilah kontraksi pembuluh darah terus

menerus yang mengakibatkan mudahpecahnya pembuluh darah

yang tipis.10,11

2) Arteriosklerosis

Pada arteriosklerosis terjadi kekakuan pembuluh darah. Jika

terjadi keadaan tekanan darahmeningkat, pembuluh darah tidak

bisa mengompensasi dengan vasodilatasi, menyebabkanrupture

dari pembuluh darah.11

3) Sirosis hepatis

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein

yang berkaitan dengankoagulasi darah, misalnya: membentuk

fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X danvitamin K.

Pada sirosis hepatis fungsi sintesis protein-protein dan vitamin

yang dibutuhkanuntuk pembekuan darah terganggu sehingga

mudah terjadinya perdarahan. Sehinggaepistaksis bisa terjadi

pada penderita sirosis hepatis.12

4) Diabetes mellitus

13

Terjadi peningkatan gula darah yang meyebabkan kerusakan

mikroangiopati danmakroangiopati. Kadar gula darah yang

tinggi dapat menyebabkan sel endotelial padapembuluh darah

mengambil glukosa lebih dari normal sehingga terbentuklah

lebih banyakglikoprotein pada permukaannya dan hal ini juga

menyebabkan basal membran semakinmenebal dan lemah.

Dinding pembuluh darah menjadi lebih tebal tapi lemah

sehinggamudah terjadi perdarahan. Sehingga epistaksis dapat

terjadi pada pasien diabetes mellitus.9,10

c. Infeksi akut (contoh : demam berdarah)

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks

antigen-antibodi selainmengaktivasi sistem komplemen, juga

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasisistem

koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua

faktor tersebutakan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi

trombosit terjadi sebagai akibat dariperlekatan kompleks antigen-

antibodi pada membran trombosit mengakibatkanpengeluaran ADP

(adenosine diphosphat), sehingga trombosit melekat satu sama

iain. Halini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES

(reticulo endothelial system)sehingga terjadi trombositopenia.

Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaranplatelet

faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID =

koagulasiintravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan

FDP (fibrinogen degredationproduct) sehingga terjadi penurunan

faktor pembekuan. Oleh karena itu epistaksis seringterjadi pada

kasus demam berdarah.9,10,11

d. Gangguan hormonal

Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi

epistaksis,kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan

persisten dari hidungmenyertai fase menstruasi.Pada saat hamil

14

terjadi peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi di

pembuluh darahyang menuju ke semua membran mukosa di tubuh

termasuk di hidung yang menyebabkanmukosa bengkak dan rapuh

dan akhirnya terjadinya epistaksis.10

e. Alkoholisme

Alkohol dapat menyebabkan sel darah merah menggumpal

sehingga menyebabkanterjadinya sumbatan pada pembuluh darah.

Hal ini menyebabkan terjadinya hipoksia dankematian sel. Selain

itu hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intravascular yang

dapatmengakibatkan pecahnya pembuluh darah sehingga dapat

terjadi epistaksis.11

2.5 Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian

depan danbelakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung

tempat awal terjadinyaperdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak

mengeluarkan darah.Perdarahan dari bagian anterior kavum nasi biasanya

akibatmencungkil hidung, epistaksis idiopatik, rinitis anterior dan penyakit

infeksi. Sedangkan daribagian posterior atau media biasanya akibat

hipertensi, arteriosklerosis, fraktur atau tumor.Pada anamnesis harus

ditanyakan secara spesifik mengenai beratnyaperdarahan, frekuensi,

lamanya perdarahan, dan riwayat perdarahan hidungsebelumnya. Perlu

ditanyakan juga mengenai kelainan pada kepala dan leher yangberkaitan

dengan gejala-gejala yang terjadi pada hidung. Bila perlu, ditanyakan

jugamegenai kondisi kesehatan pasien secara umum yang berkaitan

dengan perdarahanmisalnya riwayat darah tinggi, arteriosklerosis,

koagulopati, riwayat perdarahan yangmemanjang setelah dilakukan

operasi kecil, riwayat penggunaan obat-obatan sepertikoumarin, NSAID,

aspirin, warfarin, heparin, ticlodipin, serta kebiasaan merokokdan minum-

minuman keras.

15

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah perlu diukur untuk

menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan

epistaksis yang hebat dan sering berulang. Epistaksis seringkali sulit

dibedakan denganhemoptysis atau hematemesis untuk pemeriksaan yang

adekuat pasien harusditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang

memudahkan pemeriksa bekerja.Harus cukup sesuai untuk mengobservasi

atau mengeksplorasi sisi dalam hidung.Dengan spekulum hidung dibuka

dan dengan alat pengisap dibersihkan semuakotoran dalam hidung baik

cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku;sesudah dibersihkan

semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempatdan

faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan,

dimasukkankapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan

pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin

1/1000 ke dalam hidung untukmenghilangkan rasa sakit dan membuat

vasokontriksi pembuluh darah sehinggaperdarahan dapat berhenti untuk

sementara. Sesudah 10-15 menit kapas dalam hidungdikeluarkan dan

dilakukan evaluasi.

Gambar 7. Obat-obat dan alat-alat yang diperlukan untuk tatalaksana epistaksis

16

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari

hidungyang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda

dengan pasiendengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya

adalah menghentikanperdarahan.

Pemeriksaan yang diperlukan berupa:

1) Rinoskopi anterior

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke

posterior.Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral

hidung dankonkhainferior harus diperiksa dengan cermat.

2) Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada

pasien denganepistaksis berulang dan sekret hidung.

3. Pemeriksaan Penunjang

1) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI

Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma

atau infeksi.

2) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan

penyakit lainnya

3) Skrining terhadap koagulopati

Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu

tromboplastin parsial,jumlah platelet dan waktu perdarahan.

2.6 Patofisiologi

Secara anatomi, perdarahan hidung berasal dari arteri karotis interna

yangmempercabangkan arteri etmoidalis anterior dan posterior, keduanya

menyuplaibagian superior hidung. Suplai vaskular hidung lainnya berasal dari

arteri karotiseksterna dan cabang-cabang utamanya. Arteri sfenopalatina

membawa darah untukseparuh bawah dinding hidung lateral dan bagian posterior

septum. Semua pembuluhdarah hidung ini saling berhubungan melalui beberapa

anastomosis. Suatu pleksusvaskular di sepanjang bagian anterior septum

17

kartilaginosa menggabungkan sebagiananastomosis ini dan dikenal sebagai little

area atau pleksus Kiesselbach. Karena cirivaskularnya dan kenyataan bahwa

daerah ini merupakan objek trauma fisik danlingkungan berulang maka

merupakan lokasi epistaksis yang tersering.

Semua pendarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung

yangmengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai

luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan.

Menentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang

sukarditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari

bagian anterior danposterior.12

1. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan

anastomosis dari beberapa pembuluh darah di septum bagian anterior tepat

di ujung posterosuperior vestibulum nasi dan merupakan sumber

perdarahanyang paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari

arteri ethmoid anterior.Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan

dapat dikendalikan dengan tindakansederhana.9,11,12

Gambar 8. Epistaksis anterior 12

2. Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid

posterior.Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri,

sehingga dapat menyebabkananemia, hipovolemi dan syok. Sering

ditemukan pada pasien dengan penyakitkardiovaskular.Thornton (2005)

melaporkan 81% epistaksis posterior berasal daridinding nasal lateral.9,11,12

18

Gambar 9. Epistaksis posterior 12

2.7 Penatalaksanaan

Hal yang senantiasa untuk diperhatikan adalah airway, breathing dan

circulation daripenderita.Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu

memperbaiki keadaan umum,menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi

dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalauada syok, perbaiki dulu keadaan

umum pasien.Hal yang perlu pula diperhatikan adalah posisi penderita agar

senyaman mungkin,duduk tegak untuk memudahkan pemeriksaan.

Tujuan pengobatan epistaksis adalah:

1. Menghentikan perdarahan.

2. Mencegah komplikasi

3. Mencegah berulangnya epistaksis

Hal-hal yang penting adalah :

1. Riwayat perdarahan sebelumnya.

2. Lokasi perdarahan.

3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau

keluardari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.

4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya

5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga

6. Hipertensi

19

7. Diabetes melitus

8. Penyakit hati

9. Gangguan koagulasi

10. Trauma hidung yang belum lama

11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon

Pengobatan disesuaikan dengan keadaan penderita, apakah dalam keadaan

akutatau tidak.

1. Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk

kecualibila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.

2. Menghentikan perdarahan

Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan,perdarahan

dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan,kemudian

cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit.

Tentukan sumber perdarahan dengan memasangtampon anterior

yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain

2% dimasukkan ke dalam rongga hidung, untuk menghentikanperdarahan

dan mengurangi rasa nyeri pada waktu tindakan-tindakan selanjutnya.

Tampon inidibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini dapatlah

ditentukan apakan sumber perdarahanletaknya di bagian anterior atau di

bagian posterior. Diperlukan juga bantuan alat penghisap untuk

membersihkan bekuan darah.

a. Perdarahan anterior

Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan

(pleksus Kisselbach).Gulungan kapas yang telah dibasahi dengan

anestetik lokal dan dekongestan lalu dimasukkandengan hati-hati

20

ke dalam hidung. Bila perdarahan tidak berhenti, pemasangan

tampondiulangi, dan bila sumbernya telah terlihat, tempat asal

perdarahan dikaustik dengan larutanNitras Argenti 20-30%, atau

dengan Asam Triklorasetat 10%, atau dapat juga

denganelektrokauter.

Gambar 10. kauterisasi sumber perdarahan 6

Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung,

diperlukanpemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain

kasaberukuran 72 x 1/2 inci yang diberi vaselin(boorzalf)yang

dicampur betadin atau zat antibiotika. Pemakaian vaselin pada

tampon berguna agar tampon tidak melekat, untukmenghindari

berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut.Tampon

dimasukkan melaluinares anterior dan disusun dari dasar hingga

atap hidung dan meluas hingga ke seluruh panjangrongga hidung

hingga tampon dapat menekan tempat asal perdarahan.Dapat juga

dipakai tampon rol yangdibuat dari kasa sehingga menyerupai pita

dengan lebar kurang ½ cm, diletakkanberlapis-lapis mulai dari

dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang

harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan

selama1-2 hari, kadang 3-4 hari.

21

Gambar 11. Tampon anterior

b. Perdarahan Posterior

i. Tampon Bellocq

Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon

posterior atau tamponBellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran

lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3buah benang, 2 buah

pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya.

Tamponharus menutup koana (nares posterior)

Untuk memasang tampon Bellocq:

- Dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai

tampak di orofaring dankemudian ditarik ke luar melalui

mulut.

- Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang

terdapat pada satu sisitampon Bellocq dan kemudian kateter

ditarik keluar hidung.

- Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik,

sedang jari telunjuktangan yang lain membantu mendorong

tampon ini ke arah nasofaring.

- Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan

pemasangan tampon anterior,kemudian diikat pada sebuah

kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidungsehingga

tampon posterior terfiksasi.

- Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq

dikeluarkan melalui mulut (tidakboleh terlalu kencang

22

ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna

untukmenarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari.

Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Gambar 12. Tampon Bellocq

ii. Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter

Foley denganbalon. Balon diletakkan di nasofaring dan

dikembangkan dengan air.Teknik sama dengan pemasangan

tampon Bellocq.

Gambar 13. Balon intranasal untuk mengontrol epistaksis

23

iii. Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-

obat hemostatik. Akantetapi ada yang berpendapat obat-

obat ini sedikit sekali manfaatnya.

iv. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang

yang tidak dapat diatasidengan pemasangan tampon

posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumahsakit.

3. Medikamentosa

Selama pemasangan tampon (3-4 hari), kenyamanan pasien akan

terganggu dan untuk ituperlu pemberian sedatif dan analgesik untuk

mengontrol rasa nyeri.Pertimbangan untuk pemberian antibiotik broad

spektrum adalah untuk mencegahterjadinya komplikasi akibat kuman

patogen selama pemasangan tampon.

2.8 Pencegahan

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya

epistaksis antara lain : 9

1. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat

dibeli, pada kedualubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk

membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1sendok teh garam ke dalam

secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampaihangat

kuku.

2. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah.

3. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan

masukkan cottonbud melebihi 0,5 – 0,6cm ke dalam hidung.

4. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.

5. Bersin melalui mulut.

6. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari.

7. Batasi penggunaan obat – obatan yang dapat meningkatkan perdarahan

seperti aspirin atauibuprofen.

24

8. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi

biasa.

9. Berhenti merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan

menyebabkaniritasi.

2.9 Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau

sebagaiakibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat dari epistaksis yang

hebab dapatterjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah yang mendadak

dapat menimbulkaniskemi cerebri, insufisiensi koroner dan infarkmiocard, hal-hal

inilah yangmenyebabkan kematian. Bila terjadi hal seperti ini maka penatalaksaan

terhadap syokharus segera dilakukan.

Penelitian menunjukkan bahwa sumbatan jalan napas lengkap pada

individu tertentumengarah pada peningkatan PCO¬2 dan penurunan PO2.

Kombinasi keduanya pada pasiendengan riwayat paru atau jantung dapat

menimbulkan komplikasi bermakna, misalnya IMA dangangguan pembuluh darah

otak.

Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena

ostiumsinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah

mengalir secararetrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat

pemasangan tamponposterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta

laserasi palatum mole dansudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut

terlalu kencang ditarik.

25

BAB III

KESIMPULAN

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan suatu

gejala dan bukan suat penyakit, yangdisebabkan oleh adanya suatu kondisi

kelainan atau keadaan tertentu dan dapat berlangsung ringansampai serius dan bila

tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Pada umumnyaterdapat dua sumber

perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior.Epistaksis anterior

dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri athmoidalisanterior.

Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina danarteri

ethmoid posterior.

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai mengenai beratnyaperdarahan,

frekuensi, lamanya perdarahan, dan riwayat perdarahan hidungsebelumnya,

keluhan mengenai kelainan pada kepala dan leher yangberkaitan dengan gejala-

gejala yang terjadi pada hidung, riwayat penyakit lain seperti hipertensi, kelainan

perdarahan, dan riwayat pengobatan.

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah, rinoskopi

anterior dan rinoskopi posterior untuk mengetahui lokasi perdarahan dan

penyebab perdarahan.

Pendarahan ini dapat berhenti sendiri atau sampai harus segera

diberipertolongan. Pada kasus yang berat, pertolongan harus dilakukan di rumah

sakitdengan orang yang yang berkompetensi pada bidang ini.Penentuan asal

pendarahan pada kasus epistaksis sangat penting karenaberkaitan dengan cara

penatalaksanaannya. Untuk menghentikan pendarahan inidapat dilakukan tampon

anterior, kauterisasi dan tampon posterior.

Komplikasi pada pemasangan tampon anterior adalah sinusitis, air

mataberdarah dan septikemia. Sedangakan komplikasi pada pemasangan tampon

posterioradalah otitis media, haemotympanum, laserasi palatum molle dan sudut

26

bibir. Apabilaterjadi perdarahan aktif pada saat perdarahan pada saat pemasangan

tampon posteriormaka dilakukan ligasi arteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Iskandar M : Teknik Penatalaksanaan Epistaksis. In: Cermin DuniaKedokteran No. 132, 2001. pp. 43-46

2. Corry JK, Timothy C. Management of Epistaxis, 2005.In: (http://www.aafp.org/afp/20050115/contents.html / Diakses pada 2 Februari 2013)

3. Nguyen Q. Epistaxis, 2005. In : (http://www.emedicine.com/ent/NASAL_AND_SINUS_DISEASES.html / Diakses pada 2 Februari 2013)

4. Elsie K, Vincent I, Nolan J. Epistaksis,Vaskular Anatomy, Origins andEndovaskular Treatment, 1999. In : ( http://www.ajonline.org/cgi/contents.html / Diakses pada 2 Februari 2013)

5. Nuty WN, Endang M. Epistaksis. In: Soepardi EA, Iskandar N (eds). Bukuajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. 5th Ed. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2001.pp.125-29.

6. American Family Physician® > Vol. 71/No. 2 (January 15, 2005) (http://www.aafp.org/afp/20050115/contents.html / Diakses pada 2 Februari 2013)

7. Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam,Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, PenerbitEGC,1997.

8. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi Keempat, Jakarta FKUI, 2000; 91, 127-31.

9. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19[cited 2009 feb 28] ( http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784/ Diakses pada 2 Februari 2013)

10. Suryowati E. 2009. Epistaksis. Medical Study Club FKUII (http://fkuii.org/tikidownload_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM%20FK%20UII / Diakses pada 2 Februari 2013)

11. Evans JA. 2007. Epistaxis: Treatment & Medication. eMedicines Specialities (http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment / Diakses pada 3 Februari 2013)

12. Anias CR. 2009 Epistaxis. Otorrhinolaryngology [serial online] (http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm / Diakses pada 3 Februari 2013)

13. Freeman R. 2007. Nosebleed. Health Information Home [serial online] (http://my.clevelandclinic.org/disorders/Nosebleed/hic_Nosebleed_Epistaxis.aspx / Diakses pada 3 Februari 2013)

27