Diskusi Kasus Regional Anestesi

of 30 /30
Diskusi Kasus : Regional Anestesia; Spinal Anestesia pada Sectio Caesarea KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESIOLOGI RSUD TARAKAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Periode: 11 November 2013 – 19 Januari 2014 Email : [email protected] Nama Mahasiswa : Hani Idzaida binti Ab Razak Tanda Tangan Nim : 11.2012.218 Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Nur Syamsiani, SpAn ....................... PENDAHULUAN Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 1

Transcript of Diskusi Kasus Regional Anestesi

Page 1: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Diskusi Kasus : Regional Anestesia; Spinal Anestesia

pada Sectio CaesareaKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESIOLOGI

RSUD TARAKAN JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Periode: 11 November 2013 – 19 Januari 2014Email : [email protected]

Nama Mahasiswa : Hani Idzaida binti Ab Razak Tanda Tangan

Nim : 11.2012.218

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Nur Syamsiani, SpAn .......................

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan

invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan

anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.

Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak

selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis

anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan

nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya kesadaran

secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada

sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas

dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya

melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran.

Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi

tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 1

Page 2: Diskusi Kasus Regional Anestesi

STUDI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. P.A

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat: Panti Sosial Perlindungan Kebon Koyong, Tebet Barat

Tanggal Pemeriksaan:21 November 2013

Tanggal Masuk RS: 20 November 2013

No RM : 01163271

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis pada Ny. P.A pada saat os masuk RS dan alloanamnesis oleh

wakil petugas Panti Sosial Perlindungan.

Keluhan utama: Os datang dengan keluar air-air sejak 4 jam SMRS disertai mules.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang melalui IGD, dengan rujukan dari PKM Kemayoran dengan G7P6A0,

hamil 36 minggu dengan kehamilan ganda. Os menyatakan mules-mules yang semakin

sering sejak 12 jam SMRS disertai keluarnya air dari kemaluan berwarna bening, tidak

disertai darah dan tidak berbau sejak 4 jam SMRS. Os menyatakan ini merupakan

kehamilan ke-7, dengan riwayat persalinan normal sebanyak 6 kali, tidak pernah

keguguran. Os menyatakan semua anaknya sehat, tidak ada yang meninggal. Menurut os,

os pernah di USG di RS Tarakan dengan hasil gemelli, hamil 36 minggu dengan

oligohidramnion dan suspek BBLR. Os merupakan pasien di panti Sosial Perlindungan

mengalami skizofrenia.

Riwayat Penyakit Penyerta : Skizofrenia (+) DM (-)Hipertensi (-). Asma (-), Alergi (-)

Habit : Tidak ada

Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak pernah

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 2

Page 3: Diskusi Kasus Regional Anestesi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36°C

Frekuensi nafas : 18x/menit

Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata, warna hitam, tidak mudah

rontok.

Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Tidak terlihat benjolan, tidak ada pembesaran KGB

Toraks : Simetris saat statis dan dinamis

Cor : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : suara napas vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki (-)

Abdomen : Buncit, bekas luka operasi (-)

: supel, tidak ada nyeri tekan , bising usus (+), bunyi patologis (-)

Ekstremitas : Akral hangat, nadi teraba kuat

Edema Sensitibiltas

- - + +

- - + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tanggal 22/11/2013

Hematologi darah rutin

Pemeriksaan Nilai Nilai normal Unit

Hemoglobin 10,5 12,0-16,0 g/dlHematokrit 33,4 36-46 %Eritrosit 4,82 4-5 Juta/ul

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 3

Page 4: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Leukosit 12,500 4.100-10.900 /ulTrombosit 160.000 140.000-440.000 /ul

Hemostasis

Pemeriksaan Nilai Nilai normal Unit

Masa perdarahan 1’30” <5 menit menitMasa pembekuan 10 <15 menit menit

Kimia klinik

Pemeriksaan Nilai Nilai normal Unit

Gula darah sewaktu 118 <140 mg/dl

V. STATUS FISIK ASA :

1, E = Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia, normal, Emergency

VI. DIAGNOSA KERJA

G7P6A0 hamil 36 minggu, gemelli dengan oligohidramnion

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

Sectio caesaria (SC) dan Tubektomi

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI

Anestesi regional (spinal anestesi)

IX. INTRA OPERASI

Lama anestesi :09.45 - 10:45

Lama operasi : 09:50 - 10:45

Cara Pemberian

Dilakukan tindakan anestetik lokal dengan menggunakan Lidocaine 40mg/2ml

Tindakan anestesi spinal dilakukan pada L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk.

Digunakan bupivakain 15mg dan fentanyl 25 mcg.

Pasien diberi oksigen 100% 2L/menit dengan nasal canule

Obat berikut dimasukkan secara intravena:

Ephedrine 25mg

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 4

Page 5: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Pitogin 20 IU

Methergin 600 mcg

Granisetron 3 mg

Ketorolac 30 mg

Observasi tanda-tanda vital dan saturasi oksigen selama operasi.

Cairan Masuk:

Ring As : 500 ml

Hes 130 : 500 ml

Cairan Keluar

Perdarahan kurang lebih 600 ml

Urin kurang lebih 200 ml

X. POST OPERASI

1. Pasca bedah di ruang pulih sadar

Keluhan pasien : Menggigil (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (+)

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : 2 (sadar penuh)

Respirasi : 2 (dapat bernafas dalam)

Sirkulasi : 2 (Tekanan darah naik/turun berkisar 20%)

Warna kulit : 2 (merah muda, capirally refill <3 detik)

Aktivitas : 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)

Terpasang cateter no 16, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)

Tekanan darah 130/80 mmHg, CRT <2dtk.

2. Terapi pasca bedah

Infus : Futrolit (dalam 24 jam)

Medikamentosa :

Ketorolac :3x1 gr

Ondansetron :4mg

TINJAUAN PUSTAKA

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 5

Page 6: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Anestesi Regional ; Anestesi Spinal

Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada

impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara

(reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Sedangkan pasien tetap

sadar.

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid.

Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah

kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF). Anestesi spinal/subaraknoid

disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal

dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah

antara vertebra L3-L4 atau L4-L5. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kulis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum

ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1 : Lokasi anestesi spinal

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 6

Page 7: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Gambar 2 : Anatomi dan struktur vertebra

Hal –hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan,

efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang

belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.

Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis,

diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade

terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis

ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan

terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih.

Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian

besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan

sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat

meninggalkan cairan serebrospinal.

Kelebihan atau manfaat tehnik anestesi regional ini adalah

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 7

Page 8: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Pasien tetap sadar sehingga jalan nafas serta sistem respirasi tetap paten dan aspirasi isi

lambung tidak mungkin terjadi

Pemulihan pasca operasi lancer,tanpa komplikasi atau dengan efek sedasi yang minimal

Pengelolaan nyeri pascabedah karena blockade saraf yang dihasilkan dapat diperpanjang

Blockade saraf yg terhasil efektif mencegah perubahan metabolic dan endokrin akibat

pembedahan

Mengurangi jumlah perdarahan

Menurunkan angka komplikasi tromboemboli

Mengurangi tempoh waktu rawat inap

Indikasi Anestesi regional:

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rektum perineum

Bedah obstetric-ginekologi

Bedah urologi

Bedah abdomen bawah

Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan

anesthesia umum ringan

Kontra indikasi :

Tabel 1: Kontraindikasi absolut dan relative terhadap anestesi spinal

Absolut Relatif Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulapatia atau mendapat terapi

koagulan Tekanan intracranial meningkat Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman tanpa didampingi

konsulen anestesi.

Infeksi sistemik Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronik

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 8

Page 9: Diskusi Kasus Regional Anestesi

PERSIAPAN DAN PENILAIAN PRABEDAH

Anamnesis

Hal yang pertama harus dilakukan dalam persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan

anestesi adalah menanyakan identitas pasien dan mencocokan dengan data pasien mengenai hari

dan bagian tubuh yang akan dioperas sebagai suatu langkah keselamatan paseni untuk

menghindari kesalahan tindakan anestesi dan pembedahan.

Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangatlah penting

untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian khusus, misalnya alergi,

mual-muntah, nyeri otot, gatal, atau sesak nafas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang

anestesi berikutnya dengan lebih baik.

Selain itu harus ditanyakan juga riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat alergi,

riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat sosial seperti kebiasaan merokok, minum

minuman beralkohol, kehamilan, dan obat-obatan.

Pemeriksaan fisik

Bagian ini menitikberatkan pada sistem kardiovaskular dan pernafasan; sistem tubuh

yang lain diperiksa bila ditemukan adanya masalah yang relevan dengan anesthesia pada

anamnesis. Pada akhir pemeriksaan fisik, jalan nafas pasien dinilai untuk mengenali adanya

potensi masalah.

1. Sistem kardiovaskular

Periksa secara khusus adanya tanda-tanda seperti aritmia, gagal jantung, hipertensi,

penyakit katup jantung, penyakit vascular perifer, Selain itu, penting juga untuk

melakukan pemeriksaan vena perifer untuk mengidentifikasi setiap masalah yang

berpotensi pada akses IV.

2. Sistem pernafasan

Periksa secara khusus adanya tanda-tanda seperti gagal nafas, ganguan ventilasi, kolaps,

konsolidasi, efusi pleura, suara nafas dan gangguan pernafasan. Jalan nafas semua pasien

harus dinilai untuk mencoba memprediksi apakah pasien akan sulit diintubasi.

Observasi anatomi pasien, amati:

Keterbatasan membuka mulut;

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 9

Page 10: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Mandibula yang mundur (receding mandible)

Posisi, jumlah, dan kesehatan gigi;

Ukuran lidah

Pembengkakan jaringan lunak didepan leher;

Deviasi laring atau trakea;

Keterbatasan fleksi dan ekstensi vertebra servikalis.

Temuan salah satu dari hal tersebut mengindikasikan bahwa intubasi mungkin akan lebih

sulit. Namun, harus diingat bahwa semua ini bersifat subjektif.

Pemeriksaan bedside sederhana

Kriteria Mallampati pasien, duduk tegak, diminta untuk membuka mulut mereka

dan menjulurkan lidah semaksimal mungkin. Gambaran struktur faring dicatat

dan digolongkan sebagai kelas I-IV (gambar 3). Kelas III dan IV mengindikasikan

intubasi sulit.

Gambar 3. Kriteria Mallampati

Jarak Tiromental pada kepala yang diekstensikan sejauh mungkin, diukur jarak

antara puncak tulang pada dagu dan penonjolan tulang rawan tiroid. Jarak <7cm

mengisyaratkan intubasi sulit.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 10

Page 11: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Skor Wilson peningkatan berat badan, berkurangnya pergerakan kepala dan leher,

berkurangnya pembukaan mulut, dan adanya mandibula yang mundur atau gigi

tonggos merupakan predisposisi terjadinya peningkatan kesulitan intubasi

Tes Calder pasien diminta untuk memajukan mandibula sejauh mungkin.

Incisivus bagian bawah akan terletak di depan (anterior) atau sejajar atau

dibelakang (posterior) incisivus atas. Dua yang disebut terakhir mengindikasikan

berkurangnya lapan pandang laringoskop.

Tidak satupun dari tes ini, sendiri atau gabungan, akan memprediksi semua kesulitan

intubasi. Mallampati kelas III atau IV dengan jarak tiromental <7cm akan memprediksi

80% kesulitan intubasi. Apabila masalah sudah diantisipasi, anestesi harus direncakanan

sesuai dengan temuannya. Apabila terbukti sulit diintubasi, hal ini harus dicatat di tempat

yang jelas terlihat dalam catatan pasien dan pasien diberitahu.

3. Sistem saraf

Perlu dikenali adanya penyakit kronik sistem saraf pusat dan perifer, dan setiap tanda

adanya gangguan sensorik atau motorik dicatat. Harus diingat bahwa beberapa kelainan

akan mempengaruhi sistem kardiovaskular dan pernafasan; misalnya distrofia miotonika

dan sklerosis multiple.

4. Sistem muskuloskeletal

Catat setiap keterbatasan pergerakan dan deformitas bila pasien memiliki kelainan

jaringan ikat. Pasien yang mengidap penyakit rheumatoid kronik sangat sering

mengalami pengurangan massa otot, neuropati perifer, dan keterlibatan paru. Vertebra

servikalis dam sendi temporomandibular pasien perlu diperhatikan secara khusus.

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESAR

Pada proses kehamilan normal, tubuh akan beradaptasi terhadap perubahan fisiologis

yang terjadi. Perubahan fisiologis tersebut antara lain adanya peningkatan tekanan darah, volume

darah, tekanan darah perifer. Pada proses kehamilan, darah mengalir sekitar 625 ml melalui

plasenta per menit selama bulan terakhir kehamilan sehingga hal ini mengakibatkan terjadinya

peningkatan cardiac output sekitar 30 ke 40 persen di atas normal pada minggu ke 27. Sementara

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 11

Page 12: Diskusi Kasus Regional Anestesi

denyut nadi akan meningkat menjadi 10 kali/ menit. Volume darah meningkat sekitar 40 % pada

kehamilan normal.

Teknik anestesi pada umumnya dibagi atas teknik anestesi general dan anestesi regional.

Anestesi general bekerja menekan aksis hipotalamus pituitari adrenal sedangkan anestesi

regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke

adrenal.Umumnya pada tindakan seksio sesarea dilakukan teknik anestesi regional. Anestesi

regional yang dilakukan pada pasien obstetri adalah dengan teknik blok paraservikal, blok

epidural, blok sub arakhnoid, dan blok kaudal. Anestesi spinal (blok subarakhnoid) merupakan

pilihan utama dalam tindakan seksio sesarea. Alasan pemilihan anestesi spinal karena rendahnya

efek samping terhadap neonatus akan obat depresan, pengurangan risiko terjadinya aspirasi

pulmonal pada maternal, kesadaran ibu akan lahirnya bayi, dan yang paling penting adalah

pemberian opioid secara spinal dalam rangka penyembuhan nyeri pasca operasi.

Namun, pemberian anestesi spinal sering diikuti oleh komplikasi tertentu. Komplikasi

paling umum terjadi adalah hipotensi dimana dilaporkan pada literatur memiliki angka di atas

83%. Hipotensi tersebut terjadi dikarenakan adanya blokade saraf simpatis yang berakibat pada

penurunan resistensi vaskular sistemik dan perifer sehingga terjadi penurunan curah jantung.

Ada beberapa cara untuk mencegah terjadinya hipotensi pasca anestesi spinal yang telah

diteliti, karena memiliki efek yang membahayakan pada neonatus ataupun maternal. Prosedur

pergeseran uterin ke arah lateral merupakan salah satu prosedur tetap dalam mencegah hipotensi.

Strategi lain adalah preload cairan intravena, kompresi pada kaki dan vasopressor profilaksis.

Namun, sejauh ini tidak ada satu metode yang memberikan hasil yang memuaskan. Efedrin

merupakan salah satu vasopressor yang paling umum digunakan.

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah

sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelainan

anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus

spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent: Mendapatkan persetujuan pasien untuk di anestesi

2. Pemeriksaan fisik: Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 12

Page 13: Diskusi Kasus Regional Anestesi

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran: Hb,Ht, Leukosit, trombosit, waktu perdarahan,

waktu pembekuan

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi

yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan

hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit

pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal

kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba.Posisi lain adalah duduk.

Duduk sedikit membungkuk dalam keadaan relaks,pasien tidak mengkakukan otot, dagu

rapat ke dada dengan kaki lurus di atas meja operasi.

Gambar 4 : Posisi pasien pada saat anestesi spinal

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan  kedua garis Krista iliaka,missal L2-L3,

L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla

spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.

4. Beri anastesi local pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,23G,25G dapat

langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 13

Page 14: Diskusi Kasus Regional Anestesi

menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukkan introduser

sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-

Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi

tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor

yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obar

dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk

meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi

yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk

analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter..

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir)

dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

Tinggi blok analgesia spinal

Faktor yang mempengaruhi:

Volume obat analgetik local: makin besar makin tinggi daerah analgesia

Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia

Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.

Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan

penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.

Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat

batas analgesia bertambah tinggi.

Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke

kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.

Berat jenis larutan: hiperbarik , isobarik atau hipobarik

Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia

yang lebih tinggi.

Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap

sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 14

Page 15: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Obat-Obat Anestesi Spinal

Bupivakain

            Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai berikut : 1-

butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride. Bupivakain adalah

derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Obat ini

bersifat long acting dan disintesa oleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun

196312. Secara komersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan

kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini

sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah16.

Pada tahun-tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun hiperbarik telah

banyak digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi abdominal bawah. Pemberian

bupivakain isobarik, biasanya menggunakan konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total

15-20 mg, sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume 2-

4ml dan total dosis 15-22,5 mg. Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya

dalam jumlah kecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringan

bila dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai dari bupivakain

selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockade motorisnya yang lemah.

Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain16. Bupivakain juga mempunyai lama kerja

yang lebih panjang dari lignokain karena mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk

mengikat protein. Untuk menghilangkan nyeri pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan

memberikan rasa bebas nyeri selama 2 jam disertai blokade motoris yang ringan. Analgesik

paska bedah dapat berlangsung selama 4 jam atau lebih, sedangkan pemberian dengan tehnik

anestesi kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25 –

0,375 % merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah. Konsentrasi

yang lebih tinggi (0,5 – 0,75 %) digunakan untuk pembedahan. Konsentrasi infiltrasi 0,25 -

0.5 %, blok saraf tepi 0,25 – 0,5 %, epidural 0,5 – 0,75 %, spinal 0,5 %. Dosis maksimal

pada pemberian tunggal adalah 175 mg. Dosis rata-ratanya 3 – 4 mg / kgBB.

Fentanyl

Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan

sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 15

Page 16: Diskusi Kasus Regional Anestesi

digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit

pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk

mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien

yang siap menggunakan analgesik narkotika.

Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa

efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian

yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya

sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara

mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis

secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.

Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB)

meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia

pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60 menit setelah dosis

tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksi Fentanyl 12,5 µg menghasilkan

efek puncak, dengan dosis yang lebih rendah tidak memiliki efek apapun dan dosis tinggi

meningkatkan kejadian efek samping.

Komplikasi anestesia spinal

Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi

berupa gangguan pada sirkulasi,respirasi dan gastrointestinal.

Komplikasi sirkulasi: Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin

tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan

infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10

menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat

tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin

intravena sebanyak 25mg diulang setiap 3-4 menit sampai mencapai tekanan darah yang

dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena

blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Komplikasi respirasi:

1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi,bila fungsi paru-paru

normal.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 16

Page 17: Diskusi Kasus Regional Anestesi

2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.

3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi

berat dan iskemia medulla.

4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda

tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.

Komplikasi gastrointestinal: Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus

parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus

gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbalmerupakan

nyeri kepala dengan cirri khasterasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi

tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang

bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

Retentio urine: Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling

akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf

permanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.

Pencegahan:

1. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus

2. Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater

3. Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hari

Pengobatan:

1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam,kepala tidak boleh diangkat, boleh miring

kanan kiri.

2. Hidrasi adekuat

3. Hindari mengejan

4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan  epidural blood patch yakni penyuntikan darah

pasien sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 17

Page 18: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Anastetik local untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.  Anastetik

local dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis

lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css

disebut hipobarik.

Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain

diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik local yang paling sering digunakan:

Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (2-

5ml)

Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat

hyperbaric, dose 20-50mg(1-2ml)

Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg

Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik,

dosis 5-15mg(1-3ml)

Penyebaran anastetik local tergantung:

Tabel 2: Faktor yang mempengaruhi penyebaran anestetik lokal

Faktor Utama Faktor Tambahana.        berat jenis anestetik local(barisitas)b.       posisi pasienc.       Dosis dan volume anestetik local

a.       Ketinggian suntikanb.      Kecepatan suntikan/barbotasec.       Ukuran jarumd.      Keadaan fisik pasiene.       Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik local tergantung:

1. Jenis anestesi local

2. Besarnya dosis

3. Ada tidaknya vasokonstriktor

4. Besarnya penyebaran anestetik local

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 18

Page 19: Diskusi Kasus Regional Anestesi

Komplikasi tindakan

Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah

dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.

Bradikardia: Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok

sampai T-2

Hipoventilasi: Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

Trauma pembuluh saraf

Trauma saraf

Mual-muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

Nyeri tempat suntikan

Nyeri punggung

Nyeri kepala karena kebocoran likuor

Retensio urine

Meningitis

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 19

Page 20: Diskusi Kasus Regional Anestesi

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi 2. Jakarta:

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2002.

2. William H.E, Michael T.B, Davison J.K, Kenneth L.H, Carl Rosow et al. Clinical

anesthesia of the Massachusetts General Hospital 6th edition: Lippicott Williams and

Wilkins: 2002

3. Zunilda D.S, Elysabeth. Anestetik umum. Dalam Farmakologi dan terapi edisi 5:

Departemen Farmakologi Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2007.

4. Ronald DM, Manuel CP. Basics of anesthesia. 6th edition. Philadelphia: Elsevier; 2011.

5. G Edward M, Maged SM, Michael JM. Clinical anaesthesiology. 4 th edition. USA:

McGraw-Hill; 2006.p.187-9.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218) 20