ANESTESI REGIONAL DAN LOKAL Referat

OBAT ANESTESI LOKAL DAN TEKNIK ANESTESI REGIONAL

Referat Disusun Oleh:Tri Rahmawati2009-83-005

Pembimbing :dr. Ony W. Angkejaya Sp.An

Anatomi

Cairan serebrospinalproduk ultrafiltrasi plasma yang dihasilkan oleh pleksus koroideus lateral, ventrikel II dan IV. Cairan ini diserap oleh villi arakhnoidea dalam cranium, dengan kecepatan penyerapan normalnya sama dengan kecepatan produksinya, yaitu sebanyak 0,35 mL/menit atau kurang lebih 500 mL/hari. Total volum cairan =120-150 mL, yang didistribusikan merata ke cranial dan spinal. Tekanan cairan CSS normalnya pada daerah lumbal adalah 60-80 mmH2O pada posisi horizontal. Berat jenis CSS adalah 1,0006 0,0003 pada suhu 37 C.

Definisi obat yang mampu menghambat konduksi saraf terutama nyeri) secara reversibel pada bagian tubuh yang spesifik. secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

anestetik local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatic lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester.

Klasifikasi potensiMula kerjaLama kerja (infiltrasi, menit)Toksisitas EsterProkain1 (rendah)Cepat (fast)45-60RendahKloroprokain3-4 (tinggi)Sangat cepat (very rapid)30-45Sangat rendahTetrakain8-16 (tinggi)Lambat (slow)60-180sedangAmidaLidokain1-2(sedang)Cepat (rapid)60-120SedangEtidokain4-8(tinggi)Lambat240-480SedangPrilokain1-8 (rendah)Lambat60-120SedangMepivakain1-5(sedang)Sedang90-180TinggiBupivakain4-8(tinggi)Lambat240-480RendahRopivakain4(tinggi)Lambat240-480RendahLevobupivakain4(tinggi)Lambat240-480

Mekanisme kerja anestesi lokalbekerja pada reseptor spesifik pada saluran natriummencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium depolarisasi potensial aksimakin larut lemak makin poten.Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestetika local dipengaruhi oleh: ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blockade saraf), frekuensi stimulasi saraf.

Absorpsi sistemik

Dipengaruhi :Tempat suntikan Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat suntikan : absorpsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal > para-servikal > epidural > pleksus brakial > skiatik > subkutan.

Penambahan vasokonstriktor

Adrenalin 5g/ ml atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%.Distribusi obatPerfusi jaringan. Koefisien partisi jaringan/ darah. Ikatan kuat dengan protein plasma obat lebih lama di darah. Kelarutan dalam lemak tinggi meningkatkan ambilan jaringan.Massa jaringan. Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika local.

Metabolisme dan ekskresi

1. Golongan ester. Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma).Hidrolisa ester sangat cepat dan dieksresi melalui urin.

2. Golongan amida. Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung spesifikasi obat.Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. dieksresi lewat urin dan sebagian kecil dieksresi dalam bentuk utuh.

TOKSISITAS

1. Sistem kardiovaskular. Intoksikasi kardiovaskular menyebabkan : Depresi / lambatnya konduksi otot jantung (otomatisasi miokard). Depresi / melemahnya otot jantung (kontraktilitas miokard). Vasodilatasi perifer.

2. Sistem pernapasanRelaksasi otot polos bronkus. Henti nafas akibat paralise saraf frenikus, paralise interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan nafas.

3. Sistem muskolosletalBersifat miotoksik (bupivacain > lidokain > prokain). Tambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf. Regresi dalam waktu 3 4 minggu.

Toksisitas bergantung pada :Jumlah larutan yang disuntikkan.Konsentrasi obat.Ada tidaknya adrenalin.Vaskularisasi tempat suntikan.Absorbsi obat.Laju destruksi obat.Hipersensitivitas.Usia.Keadaan umum.Berat badan.Penanganan intoksikasiGejala intoksikasi dapat hilang secepatMunculnyakeputusan harus dibuat apakah menunda pembedahan, mengulangi blok saraf, menggunakan teknik yang berbeda

Anestetik local yang idealPoten dan bersifat sementara (reversible).Tak menimbulkan reaksi local, sistemik atau alergik.Mula kerjanya cepat dengan durasi memuaskanStabil, dapat disterilkanHarganya murah.

LIDOKAIN Anestesilebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif.Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan 0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1: 200.000).

BUPIVAKAINStruktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin.masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan. Suatu penelitian bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain & bupivakainmenghambat saluran Na+ jantung selama sistolik.

Pengguanaan dosis besar bupivakain aritma ventrikuler berat dan depresi miokard. Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia.Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.

Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja panjang, dgn toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain.Teknik anestesi lokalBeberapa klinis menyarankan penggunaan anastesi topikal sebelum injeksi. Kedalaman 2-3mm.1. Anestesi BlokMenyuntikkan obat anestesi dimana saraf yang mempersarafinya diblok agar rangsang nyeri tidak dilanjutkan.dilakukan di proksimal daerah operasi.Pada daerah operasinya dapat juga ditambahkan anestesi infiltrasi.Penguasaan anatomis persarafan sangat penting diketahui.

Teknik Identifikasi lokasi operasiIdentifikasi jalan persarafanSuntikan beberapa cc obat anestesi disekitarnyaCek hasilnya

Interdigiti blok

Ankle blok

Femoralis blok

INFILTRASI penyuntikan di sekitar area operasi. Suntikan dilakukan di daerah subkutis. Teknik yang berkembang saat ini adalah field blok, yaitu menginfiltrasi suatu area dengan terget operasi ditengahnya. Setelah seluruh pinggir area diinfiltrasi, area tepat diatas insisi diinfiltrasi lagi. Jarak antara pinggir daerah yang diinfiltrasi dengan target operasi tidak melebihi 2 cm. Jika lebih maka kemungkinan masih ada impuls saraf yang tidak terblok. Jika memang masa yang akan operasi cukup besar, kemungkinan diperlukan infiltrasi beberapa lingkaran, agar area yang diinfiltrasi menjadi luas. Teknik infiltrasiMasukan jarum di salah satu sudut area operasiArahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari kulit) sambil obat dikeluarkanJarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarum dicabut sambil obat dikeluarkanMasukan jarum di sudut yang bersebrangan dengan sudut tadiArahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari kulit) sambil obat dikeluarkanJarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarumdicabut sambil obat dikeluarkan.Lanjutkan penyuntikan ketiga tepat diatas garis yang akan diinsisiMasaseCek dengan menjepitkan pinset

Komplikasi Tindakan Anestesi blok dan infiltrasi

HematomUdemSyok anafilaktik

TEKNIK ANESTESI REGIONALBlok spinal dan epidural menghasilkan blockade system saraf simpatis, analgesia atau anesthesia sensorik dan blockade motorik

bergantung pada dosis, konsentrasi atau volum anestetika local setelah peberian melalui jarum ke plana neuroaksial.

teknik tergantung pada situasi klinis saat itu1. TEKNIK ANESTESI SPINAL/SABsalah satu teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangkaUntuk dapat memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok sensoris dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf, mekanisme kerja obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya. Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi penyuntikan.

untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung banyak faktor antara lain posisi pasien selama dan setelah penyuntikan, barisitas dan berat jenis obat. HIPERBARIK obat lokal anestesi mempunyai berat jenis yang lebih besar dari berat jenis CSS, yaitu dengan menambahkan larutan glukosa. dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus 1,0015gr/ml pada suhu 37C. contoh: Bupivakain 0,5%.

jika pasien diberikan larutan anestesi local hiperbarik pada L4 pada posisi supine , larutan tersebut bergerak oleh karena grafitasi dari titik tertinggi sampai dua regio yang lebih rendah yaitu sacrum dan T5-6 menghasilkan blok yang baikpada dermatom toraks tetapi itu termasuk suplai yang relatif jarang dari anestesi local pada akar saraf pertengahan lumbal.HIPOBARIKberat jenis obat anestesi lokal yang lebih kecil dari berat jenis CSS. Dengan menambahkan NaCl atau aqua destilata.Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya. contoh: tetrakain, dibukain.

ISOBARIK berat jenis obat anestesi lokal sama dengan berat jenis CSS.Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal, maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml. contoh: levobupikain 0,5%.

Blokade Somatik

menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka.

Blok sensoris menghambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot.Blokade Otonom

Hambatan pada serabut eferen transmisi otonom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral. Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral.

Indikasi Spinal AnestesiOperasi ektremitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan tulang.Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau pembedahan saluran kemih.Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.Diagnosa dan terapi

Kontra indikasi Spinal Anestesi

1. AbsolutPasien menolakInfeksi tempat suntikanHipovolemik berat, syokGangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulanTekanan intracranial yang meninggiHipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasiFasilitas resusitasi minimal atau tidak memadaiKontra indikasi Spinal Anestesi2, Relatif Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)Kelainan neurologisKelainan psikisPembedahan dengan waktu lamaPenyakit jantungNyeri punggungAnak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

Posisi pasien anestesi spinal dan epiduralLateral dekubitusPenderita tidur miring di atas meja operasi dan membelakangi ahli anestesi. Pinggul difleksikan secara maksimal, dan dada serta leher difleksikan mendekat ke arah lutut.

2. Posisi duduk (sitting position) Penderita dengan bantuan seorang asisten dan memeluk bantal, diposisikan duduk dengan punggung belakang difleksikan maksimal dan kedua kaki menggantung di atas lantai.

2. Posisi telungkup (prone position/jackknife potition)Pasien diposisikan dalam posisi jackknife atau telungkup dan selanjutnya lumbal pungsi dapat dilakukan. Teknik ini menggunakan larutan anestetik local yang bersifat hipobarik, dan keuntungannya pasien setelah anestesi tidak perlu diubah posisinya, ini akan menghasilkan anesthesia daerah sacral.

Keuntungan spinal anestesiPerubahan metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat di minimal, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien masih dalam keadaan sadar.Obat yang digunakan untuk anestesi spinal termasuk anestesi local, opioid dan vasokonstriktor, dektrosa kadang-kadang ditambahkan untuk meningkatkan berat jenis larutan.

vasokontriktorLamanya blok dapat ditingkatkan 1-2 jam dengan penambahan larutan vasokonstriktor.Baik epinefrin (0,1-0,2 mg) maupun phenyleprine (1,0-4,0 mg) memperpanjang durasi anestesi spinal. Obat-obatan tersebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplay dura dan medulla spinalis, mengurangi absorbsi vascular dan eliminasi anestetik localOpioid Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi telah menggunakan opioid subarachnoid untuk memperbaiki kwalitas dari blok sensomotoris dan untuk analgesia postoperative. Kerja narkotik subarachnoid adalah pada reseptor opiod didalam medulla spinalis. Morpin (0,1-0,2 mg) menghasilkan analgesia signifikan yang baik pada periode postoperative, sebagaimana Fentanyl (25-37,5 mikrogram) dan subfentanyl (10 mikrogram) . Efek samping narkotik subarachnoid termasuk pruritus, nausea, dan depresi pernapasan

Tabel . Opioid Dalam ruang subarachnoid.

ObatDosis.Lama kerja. Morfin0,1 0,2 mg8 24 jam Fentanyl25 50 mg1 2 jam Subfentanyl5 10- mg 3 jamKomplikasi dini / intraoperatif :

HipotensiAnestesi spinal tinggi / total.Henti jantung Mual dan muntah Penurunan panas tubuhParestesia.

Komplikasi lanjut Post dural Puncture Headache (PDPH)Nyeri punggung (Backache)Cauda equine sindromMeningitisRetensi urineSpinal hematom.Kehilangan penglihatan pasca operasi

2. 2. EPIDURAL ANESTESIA Anestesi local yang ditempatkan didaerah epidural bereaksi secara langsung pada akar nervus spinalis yang terdapat dibagian lateral dari ruang epidural. Anestetik local melewati duramater memasuki cairan cerebro spinal sehingga menimbulkan efek anestesinya. Efek anesthesia yang dihasilkan lebih lambat dari anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental

Mekanisme Blokade neuralbereaksi secara langsung pada akar nervus spinalis yang terdapat dibagian lateral dari ruang epidural.2. KardiovaskularHipotensi akibat dari blokade simpatik mirip seperti yang digambarkan pada anestesi spinal. 3. Fisiologi lan seperti spinal anestesiINDIKASIPada umumnya indikasi epidural anestesi sama dengan spinal anestesi.

keuntungan epidural anestesi adalah anestesi dapat diberikan secara kontinyu setelah penempatan cateter epidural, oleh karena itu tehnik ini cocok untuk pembedahan yang lama dan analgesia setelah pembedahan.

Indikasi Khusus :

Pembedahan sendi panggul dan lutut.Revaskularisasi ektremitas bawahPersalinan.Penanganan nyeri post operasi.

Kontra indikasi epidural anestesiAbsolut Pasien tidak setujuInfeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk.Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia).Koagulopathi.Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.Peningkatan tekanan intracranial.

Kontra indikasi epidural anestesiRelatif :HipovolemiaPenyakit SSPNyeri punggung kronik.Pasien yang mendapat obat penghambat platelet, termasuk aspirin, dripiridamol, dan NSAID

Loss of resistence tehnikmengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan.

Pada saat ini intraduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai keruang epidural.

Hanging Drop tehnikDengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum diisi dengan cairan NaCl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum

Selama jarum melewati struktur ligamen tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Anestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Terimakasih