DSS

KASUS IV : DENGUE SHOCK SYNDROME

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RA Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 4 tahun Suku Bangsa : Betawi

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 18 Juni 2010 Agama : Islam

Alamat : Jln. Al Ikhlas No.44 RT/RW 10/06 Pendidikan : -

Kelurahan Makasar, Kecamatan Makasar, Jakarta Timur

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

Ayah: Ibu:

Nama: Tn. I

Umur: 33 tahun

Alamat: Jalan Al Ikhlas, Jakarta Timur

Pekerjaan: Buruh

Penghasilan: Rp. 2.000.000,00

Pendidikan: STM

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Nama: Ny. A

Umur: 30 tahun

Alamat: Jalan Al Ikhlas, Jakarta Timur

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Penghasilan: (-)

Pendidikan: SMK

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.

I. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. A (ibu kandung pasien)

Tanggal masuk : 02 Juni 2014 pukul 20.00 WIB

Tanggal anamnesis : 04 Juni 2014 pukul 07.00 WIB

Keluhan utama : Badan terasa dingin dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : Demam, nyeri perut, badan pegal-linu, sakit kepala, napsu

makan menurun, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah,

mimisan, BAK berkurang, penurunan kesadaran, bengkak pada

wajah dan perut, BAB hitam

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh sang Ibu dengan keluhan badan

terasa dingin dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (demam hari ke

empat). Sejak pagi hari pasien sudah tampak mengantuk dan lebih banyak tidur, saat itu

hanya kedua tangan dan kaki yang terasa dingin. Menjelang sore pasien dirasa makin

mengantuk dan tubuhnya terasa dingin serta mulai tampak pucat.

Selain keluhan utama tersebut, pasien juga demam, nyeri perut, badan pegal-linu,

sakit kepala, napsu makan menurun, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan,

BAK berkurang, penurunan kesadaran, bengkak pada wajah dan perut, serta BAB berwarna

hitam. Demam dirasakan pasien sejak kamis siang (saat ini merupakan demam hari ke 7),

awalnya pasien hanya hangat tiba-tiba suhu mendadak meningkat dan terasa sangat panas

dengan perabaan tangan. Demam disertai mengigau namun tidak menggigil ataupun kejang.

Demam sempat turun pada hari ketiga dan setelah minum obat namun kembali tinggi.

Demam muncul disertai nyeri perut disekitar ulu hati, terjadi penurunan napsu makan, dan

pasien mengeluh badan pegal-lini serta sakit kepala. Bintik-bintik merah timbul pada kulit

perut pada demam hari kedua. Mimisan dan perdarahan gusi timbul pada demam hari ketiga.

Pada hari tersebut pasien dikerok oleh sang nenek sehingga muncul bintik-bintik merah pada

bekas kerokan di tubuh. Pada demam hari ke empat, pasien mulai mengalami penurunan

kesadaran, badan terasa dingin, keluar keringat dingin, dan badan tampak pucat. Sehari

setelahnya pasien dibawa ke IGD RSUD karena dirasa semakin lemas dan BAK sedikit

hanya sekali pada pagi hari ¼ gelas pekat. Pasien masuk bangsal perawatan pada hari senin

pukul 20.00 WIB setelah di IGD selama 5 jam. Selama dirawat kesadaran pasien membaik,

demam menurun, dan BAK semakin banyak, namun perut pasien menjadi buncit semakin

tegang. Pada demam hari ke 6 pasien mengalami bengkak. Bengkak muncul pertama kali

pada perut lalu pada tungkai dan tangan, dan terakhir pada wajah. Sesak napas disangkal.

Pada demam hari ke 7 pasien BAB hitam sebanyak satu kali pada pagi hari, konsistensi lunak

tidak cair ataupun terlalu padat, sebelumnya pasien belum BAB selama 3 hari.

Pasien sebelumnya sudah berobat ke puskesmas pada demam hari ke dua dan

diberikan puyer serta obat penurun panas. Dengan obat yang diberikan panas berkurang

namun hanya beberapa jam dan kembali tinggi namun keluhan nyeri perut tidak berkurang.

Orang tua pasien juga memberikan pasien obat panas (proris syrup) yang dibeli sendiri di

apotek.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Sebelumnya pasien

pernah dibawa berobat ke RS sebanyak tiga kali: yang pertama pada usia 1 tahun karena

campak, yang kedua usia 2 tahun karena diare, dan yang ketiga karena cacar air pada usia 3

tahun. Berikut merupakan tabel ringkasan riwayat penyakit yang diderita oleh pasien:

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare 2 tahun Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru/ TBC (-)

Otitis (-) Morbili 1 tahun Penyakit darah (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: cacar air 3 tahun

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah menderita diare,

campak, dan cacar air namun riwayat penyakit dahulu tidak berhubungan dengan kondisi

sakit sekarang.

C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatalANC rutin ke puskesmas 1x/ bulan, tidak

dilakukan suntik TT

KELAHIRAN

Tempat persalinan RSUP Fatmawati

Penolong persalinan Dokter spesialis kebidanan

Cara persalinan SC atas indikasi panggul sempit

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat lahir: 3400 gr

Panjang lahir: 53 cm

Lingkar kepala: (tidak tahu)

Langsung menangis (+) Kemerahan (+)

Pucat (-) Biru (-) Kuning (-) Kejang (-)

Nilai APGAR: (tidak tahu)

Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa

Kehamilan.

D. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 6 bulan

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor :

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 14 bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

: Umur 24 bulan bicara lancar

Kesimpulan riwayat perkembangan : Perkembangan baik/ sesuai usia.

E. Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - + -

4 – 6 ASI + + -

6 – 8 ASI + + +

8 – 10 ASI + + +

10 -12 ASI + + +

Umur diatas 1 tahun:

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/ Pengganti 3x/ hari

Sayur 2x/ hari

Daging 1x/ hari

Telur 1x/ hari

Ikan 1x/ minggu

Tahu 3x/ minggu

Tempe 3x/ minggu

Susu 1 kotak susu bendera setiap hari sampai 3 tahun

Lain-lain (-)

Kesulitan makan : Tidak ada kesulitan makan sebelum jatuh sakit. Sejak timbul demam,

pasien tidak mau makan ataupun minum. Kesulitan makan sudah sejak 4 hari SMRS.

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien mengalami kesulitan makan sejak jatuh sakit.

F. R iwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

BCG 2 bulan - - - - -

DPT / PT 2 bulan - 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - -

Campak - - 9 bulan - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap karena pasien hanya

mendapatkan suntikan DPT sebanyak dua kali.

G. R iwayat Keluarga

Corak reproduksi :

NoTahun

lahir

Jenis

kelaminHidup

Lahir

matiAbortus Mati (sebab)

Keterangan

kesehatan

1.01/ 02/

2004Perempuan + - - -

Sehat

(kakak

pasien)

2.18/ 06/

2010Perempuan + - - -

Sakit

(pasien)

Riwayat pernikahan :

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. I Ny. A

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 26 tahun 23 tahun

Pendidikan terakhir Tamat STM Tamat SMK

Agama Islam Islam

Suku bangsa Betawi Betawi

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada - -

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama

seperti dialami oleh pasien. Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga pasien. Ayah dan

ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan kepada anak.

Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan

penyakit yang serupa dengan pasien. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dalam keluarga

dan tidak ada yang menderita penyakit menular dalam keluarga.

A. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak kandung di rumah yang

merupakan rumah orang tua Ayah. Kawasan tempat tinggal pasien padat penduduk,

pencahayaan dan ventilasi kurang karena hanya memiliki satu jendela, sumber air berasal dari

Sanyo dimana jarak antara septic tank dan sumber air lebih dari 10 meter. Air limbah rumah

tangga disalurkan melalui selokan dan dibersihkan satu kali dalam seminggu. Daerah tempat

tinggal pasien tidak ada yang sakit demam-demam seperti DBD. Tidak dilakukan fogging di

daerah tempat tinggal pasien.

Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Kondisi tempat tinggal pasien kurang baik

karena ventilasi dan pencahayaan tidak adekuat serta tidak pernah dilakukan fogging.

B. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai seorang buruh dengan penghasilan yang tidak tetap

berkisar sekitar Rp.2.000.000,-/ bulan. Dengan penghasilan tersebut Ayah menanggung dua

orang anak dan satu istri.

Kesimpulan sosial ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi

menengah kebawah.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Juni 2014 pukul 08.00 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kesan Gizi : Baik

Keadaan lain : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-), edema (+)

pada wajah, perut, serta keempat ekstremitas

Data Antropometri :

Berat Badan Masuk : 15 kg

Berat Badan Sekarang: 17 kg

Panjang Badan : 100 cm

Status Gizi :

BB / U = 15/16 x 100 % = 93,75 % (Gizi baik)

TB / U = 100/100 x 100 % = 100 % (Tinggi baik)

BB / TB = 15/16 x 100 % = 93.75 % (Gizi baik)

Peningkatan BB sejak sakit = ± 2 kg

Berdasarkan kurva CDC 2000 gizi pasien termasuk dalam kategori gizi baik.

Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 130 x/menit, kuat, isi cukup, regular (takikardia)

Napas : 38 x/menit, tipe abdomino-torakal

Suhu : 36,8°C (diukur dengan termometer air raksa pada aksila)

Kepala : Normocephali, ubun-ubun sudah menutup

Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

Wajah : Wajah simetris, tampak edema

Mata :

Visus : Tidak dilakukan Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : Bulat, isokor

Refleks cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+

Edema palpebra : +/+

Telinga :

Bentuk : Normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : Sempit Membran timpani : Sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : Sulit dinilai

Cairan : -/-

Hidung :

Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/- Konka eutrofi : +/+

Bibir : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

Mulut : Trismus (-), oral hygiene cukup baik

Lidah : Normoglossia, lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior tidak hiperemis, ukuran

tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus

Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak massa/ benjolan, tidak tampak

deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening,

trakea teraba di tengah, pemeriksaan JVP tidak dilakukan

Thoraks :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan

yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-torakal, tidak terdapat retraksi, ictus cordis

tidak terlihat

Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan

dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS IV linea midklavikularis kiri, denyut kuat

Perkusi : Perkusi tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung

I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut distensi, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, roseola

spots (-), tidak tampak benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), smiling

umbilicus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) melemah, frekuensi 3 x/ menit

Palpasi : Lingkar perut 60 cm, tegang, nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen,

turgor kulit sulit dinilai, hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (-)

Perkusi : Redup pada seluruh region abdomen kecuali daerah sekitar umbilicus

timpani pada perkusi, shifting dullness (+)

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksterna

Kelenjar Getah Bening :

Preaurikuler : Tidak teraba membesar

Postaurikuler : Tidak teraba membesar

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Aksila : Tidak teraba membesar

Inguinal : Tidak teraba membesar

Ekstremitas : Keempat ekstremitas teraba hangat, capillary refill time (CRT) kurang dari 2

detik, keempat ekstremitas edema +/+ pitting

Punggung : Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi, edema sakrum (-)

Kulit : Warna kulit sawo matang merata, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis,

turgor kulit baik, lembab, CRT kurang dari dua detik, tidak tampak ruam,

tampak bintik perdarahan pada tubuh dan keempat ekstremitas

B. Status Neurologis

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -

Kanan Kiri

Kernig - -

Laseq - -

Brudzinski I - -

Brudzinski II - -

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (Trigeminus) : Tidak ada gangguan sensibilitas wajah

N. VII (Facialis) : Wajah simetris, dapat menutup mata sempurna

N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu

N. XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah tidak terganggu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Juni 2014 :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Leukosit 5.8 ribu/ μL 5 - 14.5/ μL

Eritrosit 5.4 juta/ μL 3.7 - 5.7/ μL

Hemoglobin 13.7 g/dL (↑) 10.8 – 12.8 g/dL

Hematokrit 41 % (↑) 31 – 43 %

Trombosit 17 ribu/ μL (↓) 229 – 553 ribu/ μL

MCV 76.0 fl 72 – 88 fl

MCH 25.6 pg 23 – 31 pg

MCHC 33.5 g/dL 32 – 36 g/dL

RDW 13.4 % <14



Hematologi



Hemoglobin 13.3 g/dL (↑) 10.8 – 12.8 g/dL

Hematokrit 38 % 31 – 43 %


LED 5 mm/jam 0-10 mm/jam

MCV 75.0 fl 72 – 88 fl

MCH 26.3 pg 23 – 31 pg

MCHC 35.0 g/dL 32 – 36 g/dL

RDW 13.2 % <14

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

0 %

2 %

4 %

52 %

36 %

6 %

0-1 %

1-5 %

3-6 %

25-60 %

25-50 %

1-6 %



Hematologi



Hemoglobin 10.1 g/dL (↓) 10.8 – 12.8 g/dL

Hematokrit 29 % (↓) 31 – 43 %


MCV 71.5 fl 72 – 88 fl

MCH 25.1 pg 23 – 31 pg

MCHC 35.2 g/dL 32 – 36 g/dL

RDW 12.3 % <14

Urinalisis

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton +1 Negatif

pH 6.0 4.6-8

Berat Jenis 1.030 1.005-1.030

Albumin Urin Negatif Negatif

Urobilinogen 1.0 EU/dl 0.1-1 EU/dl

Nitrit Positif Negatif

Darah Negatif Negatif

Esterase Lekosit Negatif Negatif

Sedimen Urin

Leukosit 0-1/ lpb < 5/ lpb

Eritrosit 0-1 /lpb < 2/ lpb

Epitel Positif Positif

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Positif Negatif

Jamur Negatif Negatif

Feces Makroskopik

Warna Coklat Coklat

Konsistensi Lunak Lunak

Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Feces Mikroskopik

Leukosit Negatif Negatif

Eritrosit Negatif Negatif

Amoeba Coli Negatif Negatif

Amoeba Histolitika Negatif Negatif

Telur Cacing Negatif Negatif

Feces Pencernaan

Lemak Negatif Negatif

Amilum Negatif Negatif

Serat Positif Negatif

Sel Ragi Negatif Negatif

Darah Samar Negatif Negatif

B. Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan

IV. RESUME

Anak RA, perempuan, usia 4 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh

sang Ibu dengan keluhan badan terasa dingin dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sejak pagi pasien tampak mengantuk/ penurunan kesadaran dan menjelang sore

badan terasa dingin dan tampak pucat. Selain keluhan utama tersebut, pasien juga demam 4

hari sebelum masuk rumah sakit mendadak tinggi hingga pasien mengigau. Saat demam

timbul, pasien juga mengeluh nyeri perut sekitar ulu hari, badan pegal-linu, sakit kepala, dan

napsu makan yang menurun. Pada demam hari kedua timbul bintik-bintik merah pada badan

pasien. Pada demam hari ketiga terjadi perdarahan spontan berupa mimisan serta perdarahan

pada gusi. Pada demam hari keempat pasien mengalami penurunan kesadaran, badan terasa

dingin dan keluar keringat dingin, badan tampak pucat, dan BAK hanya sedikit sekali

sehingga dibawa ke IGD RSUD Budhi Asih dan akhirnya dirawat di ruang perawatan. Pada

demam hari keenam pasien timbul bengkak, bengkak muncul pertama kali pada perut, lalu

pada tungkai dan tangan, kemudian terakhir pada wajah. Sesak napas disangkal. Pada demam

hari ketujuh pasien BAB hitam sebanyak satu kali pada pagi hari dengan konsistensi lunak

sebelumnya pasien belum BAB selama 3 hari. Riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita

oleh pasien ialah campak pada usia 1 tahun, diare pada usia 2 tahun, serta cacar air pada usia

3 tahun. Tidak ada masalah selama masa kehamilan maupun persalinan. Imunisasi dasar tidak

lengkap karena baru mendapat suntikan DPT sebanyak dua kali. Perkembangan baik dan

sesuai usia. Pasien mengalami kesulitan makan sejak timbul demam/ 4 hari SMRS. Riwayat

penyakit di keluarga disangkal. Lingkungan perumahan pasien dinilai kurang baik karena

ventilasi dan pencahayaan tidak adekuat serta tidak pernah dilakukan fogging.

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan pasien keadaan umum sakit

sedang, compos mentis, dan status gizi baik berdasarkan data antropometri dan grafik CDC

2000. Pemeriksaan tanda vital didapatkan takikardia dan suhu tidak febris. Kelainan yang

ditemukan pada pemeriksaan fisik status generalis berupa edema wajah, edema palpebra,

abdomen distensi dengan lingkar perut 60 cm, bising usus melemah, abdomen tegang,

smiling umbilicus, shifting dullness, pitting edema pada keempat ekstremitas, dan bintik

perdarahan pada tubuh dan keempat ekstremitas. Status neurologis dalam batas normal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemokonsentrasi (ditandai

hemoglobin serta hematokrit yang meningkat) dan trombositopenia. Hasil pemeriksaan urin

didapatkan urin agak keruh dengan keton +1, nitrit positif, serta bakteri positif. Hasil

pemeriksaan feces ditemukan serat pada feces sedangkan paremeter lainnya dalam batas

normal. Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.

V. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Dengue shock syndrome/ dengue haemorrhagic fever grade III

DSS

Documents

Transcript of DSS