DISKUSI KASUS PANJANG : GLAUKOMA NEOVASKULARISASI

Oleh:LIZA PUSPITA SARI (0810713018)

FARADIANA RASYIDI (0810713012)

Pembibing: dr. NANDA WAHYU ANANDITA, Sp.M

1. Pertanyaan dari Nyoman Artha Megayasa (0810713048)

TIO pada OD pasien ini 54 mmHg dengan teknik aplanasi.

a. Bagaimana cara mengukur apabila tidak ada aplanasi? Misalnya bila hanya ada

schiotz?

b. Bagaimana cara mengukur apabila tidak ada alat bantu?

Jawaban:

a. Terlebih dahulu perlu diketahui bahwa instrumen tonometri dikategorikan menjadi

dua group berdasarkan cara mendeterminasi Tekanan Intraokular (TIO); yakni: (A)

Tonometri Aplanasi (B) Tonometri Identasi.

A. Tonometri Aplanasi mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan area

kecil dari bagian sentral kornea. Tipe tonometri aplanasi sendiri terdiri dari

beberapa macam:

Tonometer Aplanasi Goldmann umum digunakan. Biasanya terdapat

pada slit-lamp biomicroscope standar. Mudah digunakan dan mengukur

TIO pada pasien posisi duduk dengan tingkat akurasi yang tinggi pada

berbagai situasi klinis. Pengukuran ini memiliki resiko rendah untuk

edema dan luka kornea.

Tonometer Perkins alat aplanasi yang handled dan portable. Teknik

penggunaan, mekanisme, dan akurasi relative sama dengan pada slit

lamp-mounted tonometri Goldmann. Dapat digunakan untuk pasien

duduk maupun berbaring.biasa digunakan pada pemeriksaan di ruang

operasi. Namun karena tidak terfiksasi pada alat yang stabil sehingga

susah dikontrol oleh pemeriksa, maka dibutuhkan latihan.

Tonometer Pneumatic (pneumatonometer) Alat dengan electronic

pressure-sensing yang terdiri dari ruang berisi gas ditutup dengan

diafragma Silastic. Gas pada ruang tersebut keluar melalui ventilasi

pembuangan. Begitu diafragma menyentuh kornea, gas berkurang dalam

ukuran tertentu dan tekanan dalam ruang meningkat. Alat ini portable dan

berguna untuk permukaan kornea yang tidak rata (dengan corneal

scar/edema).

Tonopen tonometer aplanasi listrik portable yang lebih teliti, tetapi

perlu dikalibrasi setiap hari. Dapat digunakan posisi asien duduk ataupun

berbaring. Berguna pada pasien dengan corneal scars/edema.

Tonometer noncontact (air-puff) menentukan TIO dengan mengukur

waktu yang dibutuhkan pemberian gaya dari udara untuk meratakan

permukaan kornea. Karena instrument ini tidak menyentuh kornea

pasien, maka tidak diperlukan obat tetes anastetik.

B. Tonometer Identasi

Tonometer Schiotz instrumen yang tidak mahal, portable, dan mudah

digunakan. Mengukur besarnya identasi kornea yang dihasilkan oleh

beban yang telah ditentukan. Dengan makin meningkatnya tekanan

intraocular, makin sedikit identasi kornea yang terjadi. Pada

pemeriksaan diperlukan anastesi local dan ujung alat harus didisinfeksi.

Pasien harus dalam keadaan tidur dan perlu kooperatif. Namun akurasi

dari pemeriksaan ini dapat berkurang oleh karena teknik yang tidak

benar, pembersihan yang tidak adekuat, dan kalibrasi yang salah.

Aplikasi dengan menekan bola mata juga menyebabkan tekanannya

meningkat.

Teknik Digital (dijelaskan di poin b)

Kesimpulannya, pengukuran TIO dapat dilakukan berbagai cara tergantung

pertimbangan ketersediaan alat, akurasi, teknik dan disesuaikan dengan kebutuhan

yang diinginkan. Seperti posisi atau tempat dilakukannya pemeriksaan TIO (e.g.

ruang operasi).

b. Bila tidak ada instrumentasi yang memadai, maka pengukuran TIO tetap dapat

dilakukan dengan teknik digital, yakni menggunakan fingertips dari pemeriksa

untuk merasakan tekanan bola mata dan dapat secara kasar memperkirakan TIO.

Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk pasien yang tidak kooperatif. Namun

pemeriksaan ini dapat tidak akurat, sekalipun dilakukan dengan tangan yang telah

berpengalaman. Maka dari itu dibutuhkan latihan dan pengalaman yang cukup.

Secara umum, teknik digital berguna apabila mendeteksi perbedaan TIO yang

signifikan dari kedua mata pasien.

(Sumber: Wilson, Fred M. 1996. Practical Opthalmology, A Manual for Beginning

Resident, 4th Edition. American Academy of Opthammology: San Fransisco.)

2. Pertanyaan dari Amalia (080710002):

Pemberian pengobatan medikamentosa dengan timolol untuk ocular dekstra diberikan

sampai kapan? Apabila seperti yang dinyatakan, bahwa prognosis medikamentosa

“buruk” maka apa yang diharapkan dari pengobatan yang diberikan saat ini?

Jawaban:

Obat-obat untuk menekan produksi aquous humor di antaranya: beta-blokers,

karbonik anhidrase inhibitors dan alpha-reseptor blokers. Obat anti glaukoma yang

diberikan pada pasien ini adalah timolol 0,5 % yang dikombinasikan dengan glaucon 4

x250 mg. Pemberian obat glaukoma timolol yang dikombinasikan dengan glaucon pada

pasien ini adalah untuk menurunkan dan mengontrol tekanan intra okuler. Timolol

merupakan obat anti glaukoma beta blocker yang bekerja menekan produksi aqueous

humor dan dapat menurunkan tekanan intra okuler sekitar 20 - 30 %. Dalam

pemakaiannya, tentu saja diperlukan kontrol yang rutin untuk mengevaluasi

keberhasilan dari pengobatan.

Prognosis yang dimaksud adalah dalam hal fungsi (ad visam) dan

penglihatannya (ad fungtionam) karena apabila sudah terjadi kebutaan pada pasien

glaukoma sifatnya irreversible (dubia et malam). Adapun tujuan pengobatan saat ini,

diharapkan dengan pemakaian yang teratur dan dengan benar kombinasi timolol dan

glaucon dapat secara efektif mengontrol tekanan intraokular agar tidak terjadi

perburukan. Selama tekanan intraokular belum bisa terkontrol dengan baik obat ini

harus terus digunakan terus menerus secara teratur.

Namun apabila tekanan intraocular tidak dapat dikontrol dan terdapatnya

ancaman ablasio retina maka pembedahan adalah langkah yang harus diambil.

(Sumber:

Rhee DJ and Nicholl, 2003. SecondaryAngel Closure Glaucoma In Glaucoma,

Chap 17. page:326 -328

Khan YA, Glaucoma Neovascular, 2006 Diakses dari http/www.emedicine.com.

Vaughan & Asbury s, Neovascular Glaucoma In General Opthalmology, 17th

Edition, 2008 :212 -227)

3. Pertanyaan dari Pratista Adi Krisna (0810710094):

a. Apakah risk factor dari Retinopati Diabetik?

b. Atas dasar apa mendiagnosa pasien ini dengan PDR?

Jawaban:

a. Faktor Resiko Retinopati Diabetik:

Retinopati diabetik lebih umum ditemukan pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 1

(40%) daripada Diabetes Tipe 2 (20%), dan merupakan salah satu penyebab

tersering dari kebutaan pada usia 20-65 tahun.

Durasi diabetes : faktor resiko yang paling penting Pada pasien yang

terdiagnosa sebelum umur 30 thn, insiden retinopati diabetic adalah 50% dan

setelah 30 tahun menjadi 9%. Retinopati diabetik jarang terbentuk dalam

waktu 5 tahun dari onset diabetes atau sebelum pubertas, tetapi 5 % dari DM

tie 2memiliki presentasi retinopati diabetik Durasi DM juga merupakan

prediktor untuk makulopati dan penyakit proli feratif .

Kontrol metabolik yang buruk: relevan untuk progresivitas dan

perkembangan retinopati diabetik. Telah diketahui bahwa kontrol glukosa

yang ketat dapat mencegah atau menunda perkembangan atau progresivitas

dar retinopati diabetic. Pasien DM tipe 1 terdapat kegunaan lebih banyak

dalam hal kontrol glukosa darah disbanding DM tipe 2. Peningkatan HbA1c

berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit proliferaif.

Kehamilan : Retinopati diabetic dapa berkembang dengan cepat selama

masa kehamilan. Faktor predisposisi meliputi kontrol diabetes yang buruk

pada saat kehamilan, dan adanya preeclampsia maupun ketidak-seimbangan

cairan. Setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh seorang

oftalmolog atau dilakukan pemeriksaan fotografi fundus digital pada trimester

pertama dan sedikitnya setiap 3 bulan sampai waktu persalinan.

Hipertensi: yang sering terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2.

Kontrol tekanan darah yang ketat terbukti berguna untuk DM tipe 2 dengan

makulopati.

Nefropati : bila para, maka berhubungan dengan perburukan dari retinopati

diabetic. Sebaliknya, terapi untuk penyakit renal (e.g. transplantasi ginjal)

dapat berhubungan dengan perbaikan dari retinopati dan respon lebih baik

untuk terapi fotokoagulan.

Faktor resiko lain: termasuk obesitas, peningkatan massa tubuh dan rasio

waist-to-hp, hiperlipidemia dan anaemia.

b. Dasar diagnose PDR pada pasien:

Kasus Teori

Keluhan subjektif:

- Riwayat DM sejak ± 10 tahun

yang lalu. (dari rkam medic

diketahui bahwa pasien

menderita DM type II)

- Sejak 1 minggu yang lalu

penglihatan tiba-tiba menurun

pada mata kanan.

-Riwayat Diabetes Mellitus (+) .

Pasien diabetes tipe II dapat sudah

mengalami retinopati pada saat

diagnosis ditegakan, dan mungkin

retinopati merupakan manifestasi

diabetes yang tampak saat itu.

Pemeriksaan funduskopi didapatkan:

- Dot blot (+)

- NVD (+)

- NVE (+)

- Macula: RF (-), edema

Diagnosis Diabetic retinopathy:

- Microaneurisma (sign: kecil, bintik

merah, inisial: di temporal dari fovea

dan merupakan gejala awal DR. Bila

dilapisi darah dapat keliru dengan

dot haeomrrhages)

- Perdarahan retina

a.Retinal nerve fiber layer

hamorrhages

b.Intraretinal hemorrhage dot-

blot (+) pada retina

- Macular edema e.c extensive

capillary leakage (kebocoran caran

dan konsituen plasma ke retina

sekitarnya)

- Hard exudates karea edema

retina kronik yang terlokalisasi

Untuk PDR didapatkan:

- New vessel at disc (NVD)

novaskularisasi pada satu diameter

disk dari optic nerve head.

- New vessel elsewhere (NVE)

neovaskularisasi yang ditemukan di

sepanjang pembuluh utama.

(Sumber: Kanski, Jack J. 2007. Kanski Clinical Opthalmology: A Systematic

Approach. Sisth edition.Elevier: Philadelphia.)

4. Pertanyaan dari Putri Rachma Safitri (080710096):

a. Apakah glaukoma jenis ini bisa dicegah? Jika bisa bagaimana pencegahannya?

b. Tadi dikatakan bahwa diabetes bisa menjadi faktor resiko tinggi dari glaukoma

neovaskuler walaupun penyakit tersebut sudah terkontrol dengan baik. Jadi, apakah

memang untuk penderita diabetes ini glaukoma neovaskular pasti terjadi tanpa bisa

dicegah?

Jawaban:

a. Bisa. Pencegahan jauh lebih efektif dilakukan dalam tahap primer yakni kontrol

gula darah melalui modifikasi lifestyle untuk diabetes yang baik sebelum terjadinya

retinopati. Adapun pencegahan sekunder, yakni kontrol gula darah yang ketat pada

pasien yang sudah menderita PDR, terutama bila dilakukan lebih dini, telah terbukti

juga dapat mencegah dan menunda progresivitas dan perkembangan dari retinopati

agar tidak jatuh menjadi advanced dan mengalami glaukoma neovaskularisasi.

Progesivitas retinopati terutama dicegah dengan melakukan pengendalian yang baik

terhadap hiperglikemia, hipertensi sistemik, dan hiperkolesteromia.

Disamping itu, deteksi dan terapi retinopati diabetik sejak dini penting

dilakukan. Kelainan-kelainan yang mudah terdeteksi timbul sebelum penglihatan

terganggu. Skrining retinopati diabetik harus dilakukan dalam 3 tahun sejak

diagnosis diabetes tipe I, pada saat diagnosis diabetes tipe II, dan selanjutnya

setahun sekali pada keduanya.

b. Pada pasien diabetes memang disebutkan bahwa komplikasi pada mata terutama

terjadi sekitar 20 tahun setelah onset sekalipun diabetesnya tampak cukup

terkontrol. Di sini, durasi dari diabetes menjadi resiko terpenting dalam

perkembangan retinopati. Semakin panjangnya masa hidup pasien diabetes

menyebabkan peningkatan insidens retinopati. Hal ini terkait dari progresivitas

diabetes itu sendiri yang semakin buruk mengikuti durasinya. Namun, seperti yang

telah disebutkan pada poin (a) telah dibuktikan bahwa pencegahan sekunder melalui

kontrol glukosa darah yang ketat, apalagi apabila retinopati diabetik ditemukan lebih

awal, dapat mencegah dan menunda progresivitas dan perkembangan dari retinopati

diabetik menuju komplikasinya yakni glaukoma neovaskularisasi.

Retinopati diabetik adalah penyebab tersering kebutaan yang terjadi pada usia

20 sampai 64 tahun. Tersedia pengobatan untuk mencegah kebutaan tersebut,

tetapi untuk hasil terbaik, terapi harus diberikan sebelum terjadi penurunan

penglihatan, yakni penderita diabetes harus menjalani pemeriksaan fundus secara

teratur dan dirujuk bila ada indikasi pengobatan. Kelainan utama yang harus

diketahui adalah terbentuknya neovaskular di diskus optikus dan eksudat di sekitar

macula.

(Sumber:

Kanski, Jack J. 2007. Kanski Clinical Opthalmology: A Systematic Approach.

Sisth edition.Elevier: Philadelphia.

Vaughan & Asbury s, Neovascular Glaucoma In General Opthalmology, 17th

Edition, 2008 :212 -227)

5. Pertanyaan dari Tan Boon Shen (08071035):

Mengapa post victrectomy menjadi DD Neovascular Glaucoma?

Jawaban:

Diagnosa Banding Glaukoma Neovaskular yang dimaksud adalah inflamasi post

vitrectomy pada pasien diabete. Di mana dapat ditemukan sumbatan dan penonjolan

pada vaskularisasi iris, serta peningkatan TIO yang sementara yang dapat keliru

dengan Glaukoma Neovaskular. Namun, gejala tersebut biasanya dapat menghilang

seiring dengan penggunan steroid topical yang intensif.

(Sumber: Kanski, Jack J. 2007. Kanski Clinical Opthalmology: A Systematic Approach.

Sisth edition.Elevier: Philadelphia.)

6. Pertanyaan dari Aditya Airlangga (080713002):

Bagaimana atau KIE apa yang diberikan pada pasien ini? (karena prognosanya buruk)

Jawaban:

Pada pasien ini, prognasa buruk untuk penglihatan dan fungsi pribadi dalam kehidupan

sehari-hari seperti bekerja. Penglihatan pasien ini tidak dapat kembali seperti dulu dan

pekerjaan pasien ini dapat terganggu. Sedangkan prognosa untuk kosmetik dan vital

(organ tubuh) baik jika ditangani dengan baik.

KIEnya adalah :

Memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya

Pasien didiagnosa dengan glaukoma neovaskular yang merupakan glaukoma

sekunder, biasanya akibat retinopati diabeti stadium lanjut (kelainan pada retina

yang bisa disebabkan dari penyakit kencing manis (Diabetes Mellitus) yang

lama.

Menjelaskan prosedur terapi yang bisa dilakukan

Terapi pada pasien ini adalah pemberian obat anti glaukoma (glaucon), vitamin

(roborantia)

Menjelaskan komplikasi yang dapat muncul

Komplikasi yang dapat muncul yaitu glaukoma absolute (glaukoma yang

menyebaban kehilangan penglihatan). Oleh Karena itu, pasien diKIE untuk rutin

minum obat, kontrol ke dokter sesua jadwal yang diberikan, menjaga pola hidup

sehat (gula darah,tekanan darah dikontrol) agar tidak menimbulkan penyakit

sistemik yang dapat memperparah glaukoma neovaskular pasien agar

glaukoma absolute tidak terjadi.

Menjelaskan prognosis penyakit pasien

Prognosa pada pasien ini buruk untuk penglihatan dan fungsi pribadi dalam

kehidupan sehari-hari seperti bekerja. Penglihatan pasien ini tidak dapat

kembali sempurna seperti dulu dan pekerjaan pasien ini dapat terganggu.

Penyakit pasien ini bisa ditangani, untuk penglihatan pasien bisa diselamatkan

tapi tidak dapat sempurna kembali seperti semula dikarenakan perjalanan

penyakit pasien yang dapat menyebabkan penglihatan pasien tergangggu

walaupun sudah ditangani. Sedangkan prognosa untuk kosmetik dan vital

(organ tubuh) baik jika ditangani dengan baik.

Menjelaskan tentang pengaruh gula darah yang tinggi pada perjalanan penyakit

glaukoma

Pasien mempunyai penyakit diabetes mellitus (kencing manis) yang

lama. Diabetes mellitus merupakan suatu gangguan metabolik kompleks

yang mengenai pembuluh-pembuluh darah kecil dan sering

menyebabkan kerusakan jaringan yang luas termasuk mata.

Komplikasi pada mata akibat DM bisa meningkatkan insiden retinopati

dan komplikasi mata lainnya yang mencolok. Dapat menyebabkan

gangguan refraksi.

Dengan adanya riwayat diabetes mellitus dan minum obat tidak rutin, bisa

menimbulkan glaukoma sekunder yaitu glaukoma neovaskular pada

pasien ini

Diabetes mellitus merupakan suatu gangguan metabolik kompleks yang

mengenai pembuluh-pembuluh darah kecil dan sering menyebabkan

kerusakan jaringan yang luas termasuk mata.

Komplikasi pada mata akibat DM bisa meningkatkan insiden retinopati

dan komplikasi mata lainnyta yang mencolok. Dapat menyebabkan

gangguan refraksi.

Dengan adanya riwayat diabetes mellitus dan minum obat tidak rutin, bisa

menimbulkan glaukoma sekunder.

Pada saat pasien kontrol kembali, dan ternyata keadaan visus maupun TIO tidak

membaik, apa tindakan Anda selanjutnya ?

Pertama, anamnesa keluhan subjektif pasien

Kedua, tetap melakukan pemeriksaan seperti biasa

Visus

Pengukuran tekanan bola mata (TIO) secara teratur

Inspeksi diskus optikus secara teratur

Pengukuran lapang pandang secara teratur

Lalu kita KIE tentang keadaan pasien saat ini dikarenakan komplikasi penyakit pasien

yang membuat penglihatan pasien tidak dapat kembali sempurna seperti dulu

Kita cari penyebab TIO pasien tidak membaik. Tetap memberi obat penurun tekanan

pada bola mata.

7. Pertanyaan dari Dicky Stevano Zukhri (0810710006):

Bagaimana peran dan penanganan awal sebagai dokter umum jika menemukan pasien

seperti umum ?

Jawaban:

- Anamnesa menggali informasi dari pasien yang mengarahkan ke glaukoma

- Pemeriksaan fisik :

a. Visus naturalis

b. Segmen anterior mencari tanda-tanda glaukoma neovaskular

c. Jika ada funduskopi, kita bisa melakukan fundoskopi untuk mengetahui apakah

ada kelaianan di bagian segmen posterior mata

- Merujuk pasien ke dokter spesialis mata

- Sebelum dirujuk, kita KIE pasien tentang segala hal yang berhubungan dengan

penyakit pasien. KIE untuk tetap mengontrol gula darah, tekanan darah agar tidak

terjadi penyulit pada penyakit pasien

- Memberikan terapi causative seperti obat penurun tekanan darah, pemberian vitamin

8. Pertanyaan dari Yeremia PMR (080713089):

Pemeriksaan yang diusulkan selain funduscopy, ada pemeriksaan gonioskopi. Mengapa

diusulkan pemeriksaan gonioskopi dan apa tujuan untuk pasien ini?

Jawaban:

Pemeriksaan gonioskopi dilakukan untuk melihat keadaan sudut bilik mata pasien yang

dapat menimbulkan glaukoma. Seperti yang sudah diketahui, bahwa stadium klinis

glaukoma neovaskular yaitu glaukoma sekunder sudut terbuka dan glaukoma sekunder

sudut tertutup. Jadi, pemeriksaan gonioskopi untuk mengetahui stadium klinis pasien

apakah termasuk sudut terbuka atau tertutup.

Gonioskopi adalah metode pemeriksaan anatomi sudut bilik mata depan dengan

pembesaran binoklar dan sebuah lensa gonio khusus. Lensa-gonio jenis Goldmann dan

Posner/Zeiss memiliki cermin khusus yang membentuk sudut sedemikian rupa sehingga

menghasilkan garis pandangan yang paralel dengan permukaan iris; cermin tersebut

diarahkan ke perifer kea rah lekukan sudut ini.

(Sumber: Vaughan & Asbury s, Neovascular Glaucoma In General Opthalmology, 17th

Edition, 2008 :212 -227)