Diskusi Kasus Herpes Zoster
-
Upload
riana-sriwijayanti -
Category
Documents
-
view
191 -
download
11
Transcript of Diskusi Kasus Herpes Zoster
DISKUSI KASUS
I. Identifikasi
Nama : Ny. Z
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Suku : Palembang
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dalam Kota Palembang
No. Med. Reg : 712458
Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK-RSMH tanggal 29 Juni 2013
II. Anamnesis
(Autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2013, pukul 10.07 WIB)
Keluhan Utama
Lepuh dengan dasar kemerahan di bahu, dada, dan punggung sebelah kanan yang
bertambah banyak sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan
Rasa panas seperti terbakar dan nyeri
Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul lepuh di punggung sebelah kanan
berukuran sebesar kepala jarum pentul. Lepuh tersebut muncul bergerombol, disertai rasa panas
seperti terbakar dan nyeri. Keluhan gatal, demam, sakit kepala, dan nyeri sendi sebelumnya
1
disangkal. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Riwayat mengoleskan obat pada bahu kanan
disangkal. Pasien tidak berobat.
Kisaran 4 hari yang lalu, lepuh menyebar hingga ke daerah dada sebelah kanan. Lepuh
disertai nyeri dan rasa panas seperti terbakar. Lepuh melebar seukuran uang logam 500 rupiah
yang nyeri, panas, dan gatal. Keluhan demam, sakit kepala, nyeri sendi sebelumnya disangkal.
Keluhan batuk dan pilek juga disangkal. Pasien berobat ke dokter umum diberi tablet amoksisilin
diminum 3 kali sehari, tablet parasetamol diminum 3 kali sehari, dan tablet acyclovir 2 x 400 mg
sehari, tetapi lepuh disertai nyeri masih ada.
Kisaran 1 hari yang lalu, lepuh menjadi bertambah banyak sampai ke punggung
sebelah kanan seukuran uang logam 500 rupiah. Keluhan nyeri dan rasa panas seperti terbakar
juga masih ada. Pasien lalu berobat ke Polikinik IKKK-RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat timbul lepuh yang terasa nyeri dan panas seperti terbakar sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
- Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan bahan pakaian juga disangkal.
- Riwayat menderita cacar air saat usia 10 tahun
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama berupa lepuh yang terasa
nyeri dan panas seperti terbakar disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil,
suami pasien sebagai seorang dosen universitas swasta.
Kesan : status sosial ekonomi menengah
III. Pemeriksaan Fisik (29 Juni 2013, pukul 10.20 WIB)
Status Generalikus
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
2
• Kesadaran : kompos mentis
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Temperatur : 36,4 oC
• Berat badan : 54 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• IMT : 26,9 kg/m
• Status gizi : overweight
Keadaan Spesifik
Kepala
Wajah : simetris, tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thoraks : tidak ada kelainan.
Jantung : HR= 86x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba,
bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Status Dermatologikus
Regio cervicalis dextra: vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler sampai numuler,
diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, membentuk
gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4.
3
Pemeriksaan Dermatologi Manual
- Dilakukan tes diaskopi dengan cara menekan daerah eritem pada regio cervicalis dextra
dengan gelas objek. Hasil: Eritem menghilang. Tes diaskopi (+).
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pewarnaan Gram : Dilakukan pengambilan cairan vesikel di regio cervicalis dextra
kemudian diperiksa di bawah mikroskop cahaya dengan pembesaran
100x tidak ditemukan bakteri kokus Gram (+) atau (-), sel PMN, dan sel
epitel
Kesan : Bukan infeksi bakteri
4
Gambar 1. A) Regio cervicalis dextra: tampak vesikel dan bula, multipel, berkelompok dengan dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, B) tampak bula, multipel, lentikuler sampai numuler, diskret sebagian konfluens
A B
Gambar 2.
Hasil pewarnaan Gram: tidak ditemukan bakteri Gram (+) atau (-), sel epitel, dan PMN
Tes Tzanck : Dilakukan pengerokan dari dasar vesikel di regio
cervicalis dextra dengan pewarnaan giemsa kemudian
diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x
ditemukan sel datia berinti banyak, dominasi sel
mononuklear, dan tidak ditemukan sel epitel
Kesan : Tes Tzanck positif
Gambar 3.
Hasil tes Tzanck: tampak sel datia berinti banyak
5
V. Resume
Ny Z, 53 tahun, datang dengan keluhan utama timbul lepuh dengan dasar kemerahan di
bahu, dada, dan punggung yang tidak menghilang sejak 7 hari yang lalu. Keluhan tambahan
berupa rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul
vesikel di regio cervicalis dextra dengan ukuran lentikuler. Lesi muncul berkelompok, disertai
rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 4 hari yang lalu, lesi menyebar dan bertambah
banyak, timbul bula dengan ukuran lentikuler sampai numuler. Pasien berobat ke diberi
amoksisilin 3 x sehari, parasetamol 3 x sehari, dan acyclovir 2 x 400 mg sehari, tetapi keluhan
tidak membaik. Kisaran 1 hari yang lalu, lesi belum menghilang. Pasien pernah menderita cacar
air saat usia 10 tahun. Status generalis dalam batas normal. Status dermatologikus pada regio
cervicalis dextra tampak efloresensi berupa vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler
sampai numuler, diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman,
membentuk gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4. Hasil tes Tzanck
positif.
VI. Diagnosis Banding
- Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4
- Impetigo Bulosa
- Dermatitis Kontak Iritan
VII. Diagnosis Kerja
Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4
VIII. Pemeriksaan Anjuran
1. Imunoserologi
2. Kultur virus
3. Tes tempel
6
IX. Pentalaksanaan
Umum:
− Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus
− Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi yang dapat timbul setelah 2-3
bulan pasien sembuh seperti post herpetic neuralgia dan menyarankan untuk
segera berobat apabila komplikasi terjadi.
− Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat secara teratur dan istirahat
yang cukup
− Meminta pasien menjaga agar lesi tetap bersih dan kering serta menghindari
terjadinya iritasi untuk mencegah infeksi sekunder.
− Menjelaskan kepada pasien cara kompres lesi
Khusus:
Topikal:
1. Kompres terbuka dengan NaCl 0,9% 3 kali sehari selama 30 menit pada vesikel dan
bula
2. Krim asam fusidat 2%, dioleskan 2 kali sehari pada lepuh yang pecah (erosi).
Sistemik:
Antiviral : Tablet Acyclovir 5 x 800 mg/hari/ oral selama 7-10 hari
Analgesik : Tablet Asam mefenamat 3 x 500mg/ hari/ oral untuk mengurangi nyeri
X. Prognosis
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad sanationam : Bonam
7
Pertanyaan:
1. Apa komplikasi yang bisa terjadi pada pasien ini?
Komplikasi tersering pada herpes zoster berhubungan dengan gejala sisa (sekuele)
yang meliputi komplikasi kulit, okular, neurologik, dan viseral. Komplikasi
terbanyak adalah penyebaran virus varisel zoster ke ganglion sensoris, saraf atau
kulit, melalui aliran darah atau neuron. Rash menyebar setelah erupsi dermatom
inisial dengan lesi berupa varicella-like eruption (herpes zoster generalisata).
Komplikasi ini terjadi pada 2-10% pasien. Selain itu, bisa juga terjadi komplikasi
neurologis seperti post herpetic neuralgia yaitu sebuah kondisi dimana nyeri masih
bertahan setelah lesi sembuh atau setelah minimal 1 bulan paska erupsi lesi terjadi.1
2. Bagaimana tatalaksana komplikasi tersebut?
- Topikal1
Anestesia dengan lidokain 5% (lini pertama)
Capsaicin selama 4 minggu
- Sistemik1
Gabapentin
Trisiklik Antidepresan
3. Apa saja faktor risiko reaktivasi virus varisela zoster?
Pasien yang pernah menderita varisela sebelumnya. Reaktivasi virus varisela zoster
tersebut dikaitkan dengan kondisi imunosupresi, stres emosional, radiasi kolumna
vertebra, tumor pada medula spinalis, manipulasi bedah pada medula spinalis, akar
ganglion dorsalis, trauma lokal, dan sinusitis frontalis khusus pada zoster
oftalmikus.1
4. Riwayat diabetes melitus mengapa ditanyakan?
Karena diabetes melitus adalah salah satu faktor pencetus reaktivasinya virus
varisela zoster dan merupakan kontraindikasi penggunaan kostikosteroid dalam
terapi herpes zoster.4,5,6
8
5. Apakah lesi boleh pecah, jika pecah apa yang harus dilakukan?
Kita tidak bisa menghindari lesi pecah karena bisa saja terjadi gesekan antara lesi
dengan pakaian. Jika vesikel dan bula pecah merupakan indikasi pemberian
antibiotik.
6. Riwayat alergi makanan mengapa ditanyakan?
Karena salah satu faktor risiko terjadinya impetigo bulosa adalah penyakit kulit lain
yang mendasari seperti dermatitis atopik sehingga bisa ditanyakan riwayat atopi
sebelumnya.2
7. Keluhan tambahan nyeri, apakah perlu diberi analgesik?
Perlu, untuk mengendalikan nyeri yang agresif. Pilihan analgesik disesuaikan
dengan tingkat nyeri dengan analgesik opiat atau non-opiat.1 Sehingga bisa diberi
analgesik NSAID seperti asam mefenamat 3 x 500 mg/ hari pO.
8. Mengapa lesi tidak berkurang padahal telah diberi asiklovir?
Karena dosis yang diberikan untuk terapi Herpes Zoster itu tidak adekuat, harusnya
5 x 800 mg. Dosis tersebut merupakan dosis efektif berdasarkan studi randomized
control trial. Selain itu, penggunaan antivirus menjadi unproven jika terapi inisial
diberi lebih dari 72 jam paska onset erupsi terjadi. Pada pasien ini terapi acyclovir
pertama kali diberi pada 96 jam setelah erupsi lesi.1
9. Mengapa didiagnosis banding dengan dermatitis kontak iritan?
Gambaran klinis gejal subjektif berupa rasa seperti terbakar, tersengat juga gatal.
Selain itu, efloresensi lesi polimorfik bisa berupa eritem, edema, papul, vesikel,
skuama, dan likenifikasi. Yang paling penting adalah riwayat terpapar zat iritan
dengan onset akut sampai kronik.3
10. Mengapa dilakukan kompres dengan NaCl 0,9%?
9
Prinsip terapi topikal pada penyakit kulit adalah basah diobati dengan basah, kering
diobati dengan kering. Prinsip terapi ini adalah untuk membersihkan kulit yang
sakit dari debris (pus dan krusta) dan sisa-sisa obat topikal yang pernah dipakai.
Kompres ini akan membuat vesikel dan bula menjadi lunak, kering, bersih, dan
cepat terjadi epitelialisasi. Selain itu, fungsi konpres juga untuk menghilangkan
gejala misalnya gatal dan rasa terbakar pada pasien. Dipilih NaCl 0,9% karena
konsentrasinya mirip dengan cairan tubuh sehingga tidak terjadi iritasi jaringan.
11. Apa guna asam fusidat pada terapi topikal?
Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat, tetapi
terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim,
salep,impregnated gauze. Asam fusidat dihasilkan oleh jamur Fusidum coccineum.
Asam fusidat adalah satu-satunya antibiotik dengan rumus steroid, tetapi lebih
sempit. Antibiotika steroidal ini memiliki mekanisme kerja mempengaruhi fungsi
faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex,
mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G. Jadi, aktivitas
bakteriostatik asam fusidat mirip dengan penisilin yang menghambat sistesis
protein bakteri.
12. Pemeriksaan tes Tzanck lesi yang diambil berasal dari apa?
Diambil dari jaringan dasar bula dengan menggunakan skalpel steril
13. Bagaimana cara melakukan tes Tzanck dan pewarnaan Gram?
Tes Tzanck digunakan untuk membantu diagnosis penyakit berlepuh oleh virus,
misalnya varisela, herpes zoster, dan herpes genital. Memeriksa:
1. Masa inkubasi virus yang ada di dalam sel (intranuklear)
2. Sel-sel datia multinuklear
Mempergunakan pengecatan: giemsa, wright, atau papaniculou
10
Cara pengecatan dengan Giemsa:
1. Sediaan apus diperoleh dari dasar atas vesikel yang diletakkan pada gelas
objek dan dikeringkan secara mendatar, lalu difiksasi
2. Tuangi methyl alkohol kurang lebih 15 tets sampai tergenang. Biarkan 3
menit.
3. Tanpa dibuang, kemudian langsung tambahkan larutan Giemsa sebanyak 15
tets. Biarkan 3 menit.
4. Cuci dengan air yang mengalir sampai tidak ada lagi warna yang dilepaskan
dari preparat tersebut
5. Keringkan pada suhu kamar, lalu diperiksa di bawah mikroskop dengan oli
emersi.
Pemeriksaan Gram bertujuan untuk membedakan gram (+) dan gram (-). Caranya:
1. Fiksasi
Sediaan apusan pada gelas objek diambil dari cairan bula atau pustul atau
vesikel. Fiksasi dengan api bunshen 3-4 kali lalu didinginkan.
2. Scain I
Gelas objek dalam posisi horizontal dituangi karbol gentian violet
0,5% (krusta violet selama 2 menit)
Biarkan tergenang 30-60 detik
Kemudian gelas objek dicuci dengan air mengalir selama 5 menit
3. Dekolorisasi
Gelas objek dituangi dengan alkohol 96% sampai air mengalir tidak
berwarna lagi selama 15-30 menit
Cuci gelas objek dengan air mengalir selama 5 detik
4. Scain contour/kontras
Gelas objek dalam posisi horizontal dituang safranin 1%. Biarkan
10-15 detik sampai 60 detik.
Dicuci dalam air mengalir selama 5 detik
5. Periksa di bawah mikroskop dengan minyak emersi
11
Hasil gram (+) : biru
Hasil gram (-) : merah
Daftar Pustaka
1. Blauvelt A. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Seventh Edition Volumes 1 &
2. Editor: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. New York:
McGrawHill; 2008. Hal.1886-1898.
2. Wolff, Klaus dan Richard A. J. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical
dermatology. Edisi ke-6. Bew York: McGraw-Hill; 2009. Hal. 598.
3. Kartowigno, Soenarto. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Palembang:
Unsri Press; 2012. Hal.10-16
4. Dworkin, Robert H., Johnson, Robert W., Breuer, Judith et al. Recommendations for the
Management of Herpes Zoster. Oxford Journal. Clin Infect Dis. 2007; Volume 44: S1-S26.
5. Latheef, EN Abdul dan Pavithran K. Herpes Zoster: A Clinical Study in 205 Patients. NCBI; Indian J Dermatol. 2011; 56(5): 529-532
6. AD, Heymann, G. Chodick, dan T, Karpati, et al. Diabetes as a risk faktor for herpes zoster infection: results of a population based-study Israel. PubMed. 2008; 36(3): 226-30.
1. Dalam: Wolff, Klaus, Lowell A.G., Stephen I. K., Barbara A. G., Amy S. P., dan David J.
L, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. USA: McGraw-Hill;
2008.
2. Jones, J. B. Pityriasis alba. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G.,
editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010.
Bab 23.27.
3. Anstey, A.V. Vitiligo. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G.,
editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010.
Bab 58.46.
4. Hay, R.J. dan H.R. Ashber. Pityriasis versicolor. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil
C., dan Christopher G., editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken:
Wiley-Blackwell; 2010. Bab 36.12.
12
5. Jeff W., Stephen A.M., Boni E.E. Superficial cutaneous fungal infection. Dalam:
Dismuskes, W. E., Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford
University Press; 2003. Hal. 367-389.
6. Como, Jackson dan William E.D. Azole antifungal drugs. Dalam: Dismuskes, W. E.,
Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford University Press;
2003. Hal. 65.
7. Amin, Kathani A. 2007. Primary focal hyperhidrosis. Diakses melalui
http://www.dermatologyreview.com/ pada 30 April 2013.
8. Moriarty, Blaithin, Roderick H., dan Rachael M. J. The diagnosis and management of
tinea. BMJ. 2012;345:e4380.
9.
13
Perbedaan Herpes Zoster Dermatitis Kontak Alergi Impetigo Bulosa
Gambaran Lesi Vesikel/ bula Vesikel/ bula linier Vesikel/ bula
14
berkelompok, pecah
krusta kehitaman,
khas mengenai
dermatom
hipopion (khas),
pecah krusta
kuning keemasan,
Predileksi Biasanya mengenai
dermatom
Tempat yang terkena zat
iritan (bisa dimana saja)
Ketiak, punggung,
dan dada
Penyebab Reaktivasi Virus
Herpes Varicella
Zoster
Zat iritan Infeksi S. aureus
Diagnosis Pasti Ditemukan virus
varicela zoster
Tes tempel (+) gold
standar
Ditemukan bakteri
Gram (+) coccus
Herpetiformis : vesikel-vesikel yang berkelompok
Zosteriformis : menyerupai lesi herpes zoster, berkelompok, dermatomal
Mekanisme reaktivasi unclear, berhubungan dengan imunosupresi, stres emosional, radiasi
kolumna spinalis, tumor pada cord, dorsal root ganglion, adjecent structures. Trauma lokal, bedah
spinal, sinusitis frontalis.
15