BAB I

Pendahuluan

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian

ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V)

yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1

Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya

adalah herpes zoster oftalmikus.2 Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat menimbulkan

penurunan visus. Virus Varicella zoster dapat laten pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi

yang kecil di sel non-neuronal satelit dari akar dorsal, berhubung dengan saraf tengkorak dan

saraf autonomic ganglion, tanpa menyebabkan gejala apapun. Infeksi herpes zoster biasanya

terjadi pada pasien usia tua dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun

seiring dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan system imun

seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu dengan imunosupresi (HIV/AIDS),

pasien yang mendapat terapi dengan imunosupresif dan pada usia tua.3

Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah serangan

varicella.virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus, bila yang

terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi gangguan pada ketiga cabang

nervus V (cabang oftalmik, maksilar, mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah

ganglion gasseri dan yang terganggu adalah cabang oftalmik.

Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi,

alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami

supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks. 4 Bila cabang nasosiliar yang terkena,

kemungkinan komplikasi pada mata sekitar 76 %. Jika saraf ini tidak terkena maka resiko

komplikasi pada mata hanya sekitar 3,4%.

Virus herpes zoster bisa dorman atau menetap (laten) pada ganglion N.V dan

reaktivasinya didahului oleh gejala prodormal seperti demam, malaise, sakit kepala dan nyeri

pada daerah saraf yang terkena tapi sebelumnya terbentuk lesi kulit. Kulit kelopak mata dan

1

sekitarnya berwarna merah dan bengkak diikuti terbentuknya vesikel, kemudian menjadi

pustule lalu pecah menjadi krusta. Jika krusta lepas akan meninggalkan jaringan sikatrik.5

Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata merah, penurunan

visus dan mata berair. Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari manifestasi nyeri dan

gambaran ruam dermatom serta adanya riwayat menderita cacar air. Penatalaksanaan infeksi

akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan

analgesic yang adekuat. Jika terjadi komplikasi mata seperti keratitis, iritis dan iridosiklitis

dapat diberikan steroid topical dan siklopegik. Pengobatan akan optimal bila dimulai dalam

72 jam dari onset ruam kulit.2

2

BAB II

Anatomi

Anatomi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba

pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks

kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa,

misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-

gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m.

Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami

gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari

kedua belah cortex cerebri. Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris

dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi

sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan

persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang

memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut

berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus

trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis

nervus trigeminus.6

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala

serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus trigeminus muncul dari

pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks motorik kecil yang terletak di depan dan

radiks sensorik besar yang terletak di medial.

3

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami) utama

yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah:

1.   Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan

sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura

orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan

merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris

dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit

palpebra, alis, dahi dan hidung.

Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus

muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata kira-kira

sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus

occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati

fissura orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis,

frontalis dan nasociliaris.6

2.   Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi,

palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung.Saraf ini memasuki rongga

tengkorak melalui foramen rotundum.

4

Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan

posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris

bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan

berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian

bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu

melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum

orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan

muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii

superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra

bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.

Cabang-cabang – cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang

dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada wajah.6

3.      Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah,

sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf

ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.

Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion semilunar

Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.6

5

Nervus mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan gingiva

rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian bawah wajah,

musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus mandibularis adalah

nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor, radiks sensorik keluar

dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motorik minor (bagian motorik dari

trigeminus) yang melewati di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung

setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis cranium, nervus tersebut

mengeluarkan dari sisi medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang

mempersarafi pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang : anterior dan

posterior.6

6

BAB III

Herpes Zoster Oftalmikus

Definisi

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian

ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V)

yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster yang laten di dalam

ganglion posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa melalui sternus sensory ke tepi

ganglia spinal atau ganglia trigeminal kemudian menjadi laten. Varicella zoster, yaitu suatu

virus rantai ganda DNA anggota famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik atau

neuroder-matotropik. Reaktivasi virus varicella zoster dipicu oleh berbagai macam

rangsangan seperti pembedahan, penyinaran, penderita lanjut usia, dan keadaan tubuh yang

lemah meliputi malnutrisi, seorang yang sedang dalam pengobatan imunosupresan jangka

panjang, atau menderita penyakit sistemik. Apabila terdapat rangsangan tersebut, virus

varicella zoster aktif kembali dan terjadi ganglionitis. Virus tersebut bergerak melewati saraf

sensorik menuju ujung-ujung saraf pada kulit atau mukosa mulut dan mengadakan replikasi

setempat dengan membentuk sekumpulan vesikel.2,3,4

Morfologi

Menurut Morfology Herpes Zoster,  dapat berbiak dalam bahan jaringan embrional

manusia. Virus yang infektif mudah dipindahkan oleh sel-sel yang sakit. Virus ini tidak

berbiak dalam binatang laboratorium. Pada cairan dalam vesikel penderita, virus ini juga

dapat ditemukan. Antibodi yang dibentuk tubuh terhadap virus ini dapat diukur dengan tes

ikatan komplemen, presipitasi gel, netralisasi atau imunofluoresensi tidak langsung terhadap

antigen selaput yang disebabkan oleh virus.

Epidemiologi7

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan dalam

definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela.

Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat yang menyatakan

kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau

herpes zoster.

Insidensi

Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya

adalah herpes zoster oftalmikus.2  

Patofisiologi

Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kraniali.

Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan dang

ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian

motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.

Manifestasi klinik

Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela

beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang biasanya

berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini kadang-kadang dapt berlangung

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Lesi Herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran mukosa. Herpes

zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-4 hari, yaitu rasa gatal, sakit

yang menusuk, parastesi dan gejala-gejala terbakar serta sensitivitas muncul di sepanjang

lintasan syaraf yang terkena. 4,12,15,17

1. Kulit

Herpes zoster dikarakteristik oleh sakit dan sensasi lokal kulit lain (seperti terbakar, geli, dan

gatal), sakit kepala, tidak enak badan dan (paling sering) demam, biasanya muncul ruam

zoster (2–3 hari). Ruam menyebar ke seluruh kulit yang terkena, berkembang menjadi

papula, vesikel (3-5 hari) dan tahap krusta (7-10 hari), memerlukan 2-4 minggu untuk

sembuh. Lesi baru berlanjut muncul untuk beberapa hari. Kelainan kulit hanya setempat dan

hanya mengenai sebelah bagian tubuh saja, yaitu terbatas hanya pada daerah kulit yang

8

dipersyarafi oleh satu syaraf sensorik. Syaraf yang paling sering terkena adalah C3, T5, L1,

dan L2, dan syaraf trigeminal.1,4,12,17

2. Rongga Mulut

Sebelum lesi di rongga mulut muncul, pasien akan mengeluhkan rasa nyeri yang hebat,

kadang-kadang rasa sakitnya seperti rasa sakit pulpitis sehingga sering salah diagnosa. Lesi

diawali oleh vesikel unilateral yang kemudian dengan cepat pecah membentuk erosi atau

ulserasi dengan bentuk yang tidak teratur.4 Pada mukosa rongga mulut, vesikel hanya

terdapat pada satu dari divisi nervus trigeminus. Vesikel unilateral tersebut dikelompokkan

dengan area sekitar eritema, akhiran yang kasar pada midline. Vesikel bernanah dan bentuk

pustula selama 3 sampai 4 hari.15,17 Apabila cabang kedua dan ketiga nervus trigeminal

terlibat, maka akan muncul lesi-lesi di rongga mulut secara unilateral. Jika cabang kedua

(nervus maksilaris) terlibat maka lokasi yang dikenai adalah palatum, bibir dan mukosa bibir

atas. Jika cabang ketiga (nervus mandibula) terlibat, lokasi yang dikenai adalah lidah, mukosa

pipi, bibir dan mukosa bibir bawah.4 Lesi-lesi intraoral adalah vesikuler dan ulseratif dengan

tepi meradang dan merah sekali. Perdarahan adalah biasa. Bibir, lidah, dan mukosa pipi dapat

terkena lesi ulseratif unilateral jika mengenai cabang mandibuler dari saraf trigeminus.

Keterlibatan divisi kedua dari saraf trigeminus secara khas akan mengakibatkan ulserasi

palatum unilateral yang meluas ke atas, tetapi tidak keluar dari raphe palatum.1,4,8

Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema kulit yang tampak

kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel. Secara

obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik

9

nervus  trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median. Rima palpebra

tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar

nervus trigeminus yang terkena , maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima

palpebra biasanya tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka

timbul lakrimasi, mata silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan

mata berupa bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang

dengan cepat sekali melibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata yang lebih

dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta menimbulkan glaucoma

sekunder. Komplikasi lain adalah paresis otot penggerak mata serta neurirtis optic. 2,4,5

Diagnosis banding

Diagnosis banding herpes zoster oftalmikus antara lain bell’s palsy, luka bakar,

episkliritis, erosi kornea persisten pada herpes simpleks.2

Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air,

manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik distribusi

sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka dibutuhkan pemeriksaan

penunjang laboratorium. Tekhnik polymerase chain reaction (PCR) adalah tekhnik

pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena dapat mendeteksi varicella-zoster

virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun

sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain yaitu direct immunofluorescence assay.7

Penatalaksanaan10

Strategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus,

kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati dengan

adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang kronik, nyeri

yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan.7,8

1. Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut.2,9 Yang

termasuk antivirus adalah famsiklovir, acyclovir. Obat ini signifikan untuk

menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel,

mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia

pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah

asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian.9,10,11 Jika

kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB

IV 8 jam selama 8-10 hari.

2. Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic. Terapi local

untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat digunakan

steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan

antibiotic tetes atau salep.

3. Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-komplikasi di

mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid sistemik untuk

mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang sering digunakan

adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam dosis tebagi 2-4 selama 2-3

minggu dan dilakukan tapering off bila gejala berkurang terutama pada pasien dengan

umur lebih dari 60 tahun.2,5

4. Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID untuk

mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan konjungtiva terutama

pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial persisten. Pada pasien dengan

sikatrik kornea yang luas mungkin diperlukan tindakan keratoplasti.2,5

Komplikasi

11

1.   Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh Gordon dan

Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan tetapi pernah

dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.

2.  Konjungtiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis yang ada hubungannya

dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan penurunan

sensibilitas kornea dan kadang-kadang oedema kornea yang ringan. Dapat juga timbul

vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya

kanaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.

3.  Kornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas dengan

batas yang tidak tegas , tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupai herpes simplex.

Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat khronis dan dapat

bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan comea yang

terjadi maka visus akan menurun.

4.      Iris. Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena kemungkinan

besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang dari n.ophthalmicus

yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis dapat

merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan,jarang

menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang disertai dengan hypopion atau

secundair glaucoma. Akibat dari iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang

biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan

sphincter pupillae.

5.      Sklera. Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya merupakan lanjutan

dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang dapat timbul

beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat

bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi.

Skleritis ini dapat kambuh lagi.

6.      Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat sekaligus

terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah

menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini mungkin

karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus. Timbulnya

12

paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan,

walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada

umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.

7.      Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan. Kelainan

tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina, yang umumnya disebabkan adanya retinal

vasculitis.

8.     Neuritis optik. Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan

kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa skotoma sentral yang dalam

beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi buta. 3,8,10

Prognosis

Prognosis pada umumnya baik bila ditatalaksana secara cepat dan adekuat juga bergantung

pada tindakan perawatan secara dini.

Daftar Pustaka

13

1.      Siregar RS.Penyakit Virus. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Jakarta:

EGC, 2005;84-7.

2.     Herpes zoster from http://www.emedicine.com/oph[disc257.htm,2006

3.     Herpes zoster from www.optometry.co.uk

4.     Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 2000

5.     Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. Fourth edition, India; 2007:103-106

6.     Trigeminal Nerve fromhttp://www.gudangmateri.com/2010/03/trigeminal-nerve.html

7.      Roxas M,ND.Herpes zoster and Post Herpetic Nauralgia: Diagnosis and Therapeutic

Consideration

8.     Herpes Zoster Information from http://www.emedicinehealth.com/articles

9.     Saad Shakh MD, Christopher NTAMD, Evaluation and Management of Herpes Zoster

Ophthalmicus from http://www.aafp.org/afp/contents.html

10.  Herpes Zoster Ophthalmicus in handbook of Ocular Disease Management

fromhttp://www.revotom.com/handbook/hbhome.html

11.  Hodge, W. G., 2000, Penyakit Virus, dalam Vaughan, D. G., Asbury, T. dan Riodan, P.,

Oftalmologi Umum, Widya Medika, Jakarta : 336.

14