HERPES ZOSTER OFTALMIKUSPendahuluan Herpez zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya). Herpes Zoster merupakan suatu infeksi yang dialami oleh seseorang yang tidak mempunyai kekebalan terhadap varicella (misalnya seseorang yang sebelumnya tidak terinfeksi oleh varicella dalam bentuk cacar air). Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.1,2 Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus horpes zooster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Pada pasien ini, mengeluhkan nyeri dan gatal pada daerah mata yang diikuti timbulnya plenting-plenting. Plenting tersebut dalam 5 hari makin melebar dan menyebar ke dahi.3 Pada pemeriksaan daerah mata sampai dahi tampak vesikobulosa eritematosa dengan batas tegas, bentuk bulat, multipel, zoosterivormis, unilateral.3 Definisi Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human Herpes Virus 3 (Varisela Zoster Virus), virus yang sama menyebabkan varisela (chicken pox). Virus ini termasuk dalam famili Herpes viridae, seperti Herpes Simplex, Epstein Barr Virus, dan Cytomegalovirus.2 Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua

1

cabang dari nervus tersebut bisa terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular.2 Blefarokonjungtivitis sepanjang pada HZO ditandai dengan hiperemis dan konjungtivitis infiltratif disertai dengan erupsi vesikuler yang khas penyebaran dermatom N.V cabang oftalmikus. Konjungtivitis biasanya papiler, tetapi pernah ditemukan folikel, pseudomembran, dan vesikel temporer, yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip lesi kulit di tempat lain, bisa timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara keseluruhan, dan sering menimbulkan parut. Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi beratnya, sesuai dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak umumnya tergolong jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan kadang-kadang berakibat kebutaan.4 Etiologi Herpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk lengkapnya cepat dapat simetri isohedral dengan nm, diameter dan 100 nm. virion Virion yang enzim berdiameter dihancurkan 150-200 oleh hanya

berselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan bahan organik, deterjen, proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang tinggi. HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).3 Epidemiologi Lebih dari 90% dari dewasa di Amerika Serikat mempunyai bukti serologik mengenai infeksi VZV dan merupakan resiko untuk HZ. 2

Laporan tahunan insidens HZ bervariasi daripada 1.5 3.4 kasus per 1000 orang.5,6

Faktor resiko untuk perkembangan HZ ini ialah

kekebalan imun sistem yang rendah berasosiasi juga dengan proses penuaan yang normal. Bagaimanapun, insidens ini terjadi pada individu berusia di atas 75 tahun rata ratanya iaitu 10 kasus per 1000 orang. HZO5,6

khas

mempengaruhi

10-20

%

populasi.

HZO

biasanya

berpengaruh pada usia tua dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari data insiden terjadinya HZO pada populasi Caucasian adalah 131 : 100.000.7 Populasi American-Afrika mempunyai insiden 50 % dari Caucasian. Alasan untuk perbedaan ini tidak sepenuhnya dipahami. Kebanyakan kasus HZO disebabkan reaktivasi dari virus laten. Lebih dari 90 % dewasa di Amerika terbukti mempunyai serologi yang terinfeksi VZV. Dari hasil tahunan, insiden dari herpes zoster bervariasi, dari 1,5 3, 4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko dari perkembangan oleh herpes zoster adalah menyusutnya sel mediated dari sistem imun yang berhubungan dengan perkembangan usia. Insiden HZO pada usia 75 tahun ke atas melebihi 10 kasus per 1.000 orang per tahun, dan risiko seumur hidup diperkirakan 10-20 %.8 Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respon sel mediated imun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV, dan yang lebih spesifik dengan AIDS. Pada kenyataannya, risiko relatif dari herper zoster sedikitnya 15x lebih besar dengan HIV dibandingkan tanpa HIV. HZO terdapat 10-25 % dari semua kasus herpes zoster. Resiko komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat berhubungan dengan umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.8 Faktor predisposisi 3

Faktor predisposisi timbulnya herpes zoster oftalmikus ini adalah : a. Kondisi imunocompromise (penurunan imunitas sel T) Usia tua HIV Kanker Kemoterapi

b. Faktor reaktivasi Trauma lokal Demam Sinar UV Udara dingin Penyakit sistemik Menstruasi Stres dan emosi

Patogenesis Seperti herpes virus lainnya, VZV menyebabkan infeksi primer (varisela/cacar air) dan sebagian lagi bersifat laten, dan ada kalanya diikuti dengan penyakit yang rekuren di kemudian hari (zoster/shingles). Infeksi primer VZV menular ketika kontak langsung dengan lesi kulit VZV atau sekresi pernapasan melalui droplet udara. Infeksi VZV biasanya merupakan infeksi yang self-limited pada anakanak, dan jarang terjadi dalam waktu yang lama, sedangkan pada orang dewasa atau imunosupresif bisa berakibat fatal.3,4

4

Pada anak-anak, infeksi VZV ini ditandai dengan adanya demam, malaise, dermatitis vesikuler selama 7-10 hari, kecuali pada infeksi primer yang mengenai mata (berupa vesikel kelopak mata dan konjungtivitis vesikuler). VZV laten mengenai ganglion saraf dan ratarata 20 % terinfeksi dan bereaktivasi di kemudian hari. HZO timbul akibat infeksi N.V1. Kondisi ini akibat reaktivasi VZV yang diperoleh selama masa anak-anak.

Gambar 1. Morfologi golongan virus DNA & RNA dan patogenesis virus dalam sel target penderita. Gambar dikutip daripada Gadjah Suwarji Mada, Haksuhusodo, Jogjakarta. Bagian Mikrobiologi, Universitas

5

Varisela zoster adalah virus DNA yang termasuk dalam famili Herpes viridae. Selama infeksi, virus varisela berreplikasi secara efisien dalam sel ganglion. Bagaimanapun, jumlah VZV yang laten per sel terlalu sedikit untuk menentukan tipe sel apa yang terkena. Imunitas spesifik sel mediated VZV bertindak untuk membatasi penyebaran virus dalam ganglion dan ke kulit.5 Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada cabang N. V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus pada berbagai jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom pada N. V dan daerah torak paling banyak terkena.6,7 Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai tanda Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76% pasien dengan tanda Hutchinson mempunyai gangguan penglihatan.

6

Gambar 2. Tanda Hutchinson. Gambar dikutip dari C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. Manifestasi Klinis Adapun manifestasi klinis HZO ini, antara lain: a. Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari) Nyeri lateral sampai mengenai mata Demam Malaise Sakit kepala Kuduk terasa kaku

Gambar 2. Herpes zoster oftalmikus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School.

7

Gejala-gejala di atas terjadi pada 5 % penderita, terutama pada anakanak, dan timbul 1 - 2 hari sebelum terjadi erupsi. b. Dermatitis c. Nyeri mata d. Lakrimasi e. Perubahan visual f. Mata merah unilateral

Gambar 3. Defek epitel dan infeksi sekunder varicella-zoster virus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. Kelopak mata :

HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain. Konjungtiva 8

Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di kemudian hari.

-

Sklera

Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama beberapa bulan.

Gambar 4. Ulkus kornea dengan pemberian fluorescein. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School. Kornea3,5

9

Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada kornea sering disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan kekebalan tubuh pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan penglihatan secara signifikan. Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat erupsi kulit di daerah yang disarafi cabang-cabang N. nasosiliaris.7 Berbeda dengan keratitis pada HSV yang bersifat rekuren dan biasanya hanya mengenai epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya, lesi epitelnya keruh dan amorf, kecuali kadang-kadang ada pseudodendrit linear yang mirip dendrit pada HSV. Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh.7 Keratitis epithelial : gejala awal, berupa punctat epitel. Multipel, lesi vocal dengan fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari ganglion. Keratitis stroma kronik bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan astigmatisme. - Traktus uvea Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa menyebabkan glaukoma dan katarak. Retina

10

Retinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik. Lesi ini dimulai dari bagian retina perifer. Diagnosis Anamnesis Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat influenza like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang mungkin berakhir sehingga 1 minggu sebelum perkembangan rash unilateral menyelubungi daerah kepala, atas kening dan hidung (divisi dermatome pertama daripada nervus trigeminus).3,5 Kira kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri dermatom sebelum erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus muncul keliatan yang lama kelamaan akan membentuk kluster yang terdiri daripada papula dan vesikel. Lesi ini akan membentuk pustula dan seterusnya lisis dan membentuk krusta dalam masa 5 7 hari.

Pemeriksaan Fisik Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik mengikut urutan daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan sklera. Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang pandang.6 Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia untuk menetapkan kemungkinan

11

terdapatnya iritis. Pengurangan sensitivitas kornea dapat dilihat dengan apabila dicoba dengan serat cotton. Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel dan ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen anterior dan kewujudan infiltrat stroma Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan normal ialah dibawah 12 15 mmHg). Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, iaitu:4 a. Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel raksasa berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan badan inklusi intranukleus asidofil b. Pemeriksaaan serologik. HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV yang kadangkala asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk mendeteksi retrovirus sesuai untuk pasien dengan faktor resiko untuk HZ (individu muda daripada 50 tahun yang nonimunosupres). c. Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain Reaction. Diferensial Diagnosis

12

a. Kondisi yang memperlihatkan penampakan luar yang sama Herpes simplek Ulkus blefaritis

b. Kondisi yang menyebabkan penyebaran nyeri Tic Douloureux3 Migrain Pseudotumor orbita Selulitis orbita Nyeri akibat sakit gigi

c. Kondisi yang menyebabkan inflamasi stromal kornea Epstein-Barr Virus Sifilis

Komplikasi Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan awal.5 Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan 13

berikutnya. Pengaruh itu semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik. Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan akut. Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki riwayat HZO, 6-14% rekuren. Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan kehilangan penglihatan.5 Penatalaksanaan Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari oleh keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan nekrosis retina

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah dengan tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan kultur virus.6 Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5 x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan 14

mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal keratitis, serta uveitis anterior.6 Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki bioavaibilitas yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes zoster oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian mencegah Valacyclovir komplikasi dalam herpes 7 hari zoster menunjukkan oftalmikus, mampu seperti

konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan analgetik oral.3,4 Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta pada indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada keratitis, jika hanya mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stromal dapat digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi dengan lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat infeksi sekunder bakteri.7 Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di antaranya Gabapentin dosisnya 1,800 mg - 2,400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1,800 mg sehari.8

15

Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik pada kasus ini ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan antibakteri spektrum luas. Isprinol yang diberikan oleh spesialis kulit pada penderita di atas termasuk obat imunomodulator yang bekerja memperbaiki sistem imun. Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali sehari dan ibuprofen sebagai analgetik oral. Ahli THT memberikan obat kumur tantum verde yang berisi benzydamine hydrochloride,8 merupakan anti inflamasi non steroid lokal pada mulut dan tengggorokan. Penderita di atas juga mendapatkan antioksidan berupa asthin force dari ahli penyakit dalam untuk perlindungan kesehatan kulit. Sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan Prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis ganglion.8 Pencegahan Tindakan preventif yang harus gejala. dilakukan penderita Bagi orang sekitar ialah tidak hendaknya

mengusap-usap mata, menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari penyebaran menghindari kontak langsung dengan penderita terutama anak-anak. Obat-obatan antiviral seperti asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir merupakan terapi utama yang lebih efektif dalam mencegah keterlibatan okuler terutama jika obat diberikan tiga hari pertama munculnya gejala. Berdasarkan rekomendasi dari National Guidelines

16

Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa ialah 800 mg 5 kali sehari selama 7 sampai 10 hari.8 Sedangkan antiviral topikal tidak dianjurkan karena tidak efektif. Antiviral digunakan untuk mempercepat resolusi lesi kulit, mencegah replikasi virus, dan menurunkan insiden keratitis stroma dan uveitis anterior. Prognosis Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini. Prognosis dari segi visus penderita baik karena asiklovir dapat mencegah penyakit-penyakit mata yang menurunkan visus. Kesembuhan penyakit ini umunya baik pada dewasa dan anak-anak dengan perawatan secara dini. Prognosis ke arah fungsi vital diperkirakan ke arah baik dengan pencegahan paralisis motorik dan menghindari komplikasi ke mata sampai kehilangan penglihatan. Prognosis kosmetikam pada mata penderita tersebut baik karena bengkak dan merah pada mata dapat hilang. Pada kulit dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik.7,8 Penutup Pada pasien yang menderita herpes zoster oftalmikus, pertimbangkan untuk terkaitnya persarafan dermatoma yang multipel, kondisi imuno compromised dan superinfeksi bakteri yang signifikan di wajah. Pengobatan antiviral IV seharusnya diadministrasi seperti yang telah disebutkan dalam pengobatan di atas. Pasien yang dirawat jalan seharusnya mempunyai tindak lanjut yang adekuat untuk penanganan pada HZO. Pemeriksaan ulang setelah maksimum 1 minggu haruslah dijadualkan pada stadium awal. Pengobatan dengan menggunakan antiviral haruslah dipraktikkan dan diteruskan seperti di atas. Daftar Kepustakaan :

17

1. 2. 3. viral

American

Academy

of

Ophtalmology.

External

cornea and disease. Section 8. 2005-2006. Voughan D, Tailor A. Penyakit virus : ophtalmologi umum. Edisi 14. Widya Medika. 1995 : 112, 336. Suwarji H. Infeksi viral dan strategi pengobatan anti pada penyakit mata. Diakses dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08InfeksiViral087.pdf. Oktober 2006. 4. 5. 6. 7. 8. Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari www.fpnotebook.com. January 13, 2008. Gurwood AS. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari www.optometry.co.uk. November 16, 2001. Maria M Diaz. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article. Disember 10, 2009. Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari http://www.medicinenet.com/herpeseye/. November 2009. Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari: www.aafp.org. November 1, 2002.

18