HERPES ZOSTER OFTALMIKUS

Pendahuluan

Herpez zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel

unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya). Herpes Zoster merupakan

suatu infeksi yang dialami oleh seseorang yang tidak mempunyai kekebalan terhadap

varicella (misalnya seseorang yang sebelumnya tidak terinfeksi oleh varicella dalam

bentuk cacar air). Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6%

setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.1,2

Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus horpes zooster yang mengenai bagian

ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus

(N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Pada pasien ini, mengeluhkan nyeri

dan gatal pada daerah mata yang diikuti timbulnya plenting-plenting. Plenting tersebut

dalam 5 hari makin melebar dan menyebar ke dahi.3 Pada pemeriksaan daerah mata

sampai dahi tampak vesikobulosa eritematosa dengan batas tegas, bentuk bulat,

multipel, zoosterivormis, unilateral.3

Definisi

Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human Herpes Virus 3

(Varisela Zoster Virus), virus yang sama menyebabkan varisela (chicken pox). Virus ini

termasuk dalam famili Herpes viridae, seperti Herpes Simplex, Epstein Barr Virus, dan

Cytomegalovirus.2

Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus

(VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua cabang dari nervus tersebut bisa

terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V merupakan yang paling umum

terlibat. Cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular.2

1

Blefarokonjungtivitis pada HZO ditandai dengan hiperemis dan konjungtivitis infiltratif

disertai dengan erupsi vesikuler yang khas sepanjang penyebaran dermatom N.V cabang

oftalmikus. Konjungtivitis biasanya papiler, tetapi pernah ditemukan folikel,

pseudomembran, dan vesikel temporer, yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip

lesi kulit di tempat lain, bisa timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara

keseluruhan, dan sering menimbulkan parut.

Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi beratnya, sesuai

dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak umumnya tergolong jinak,

pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan kadang-kadang berakibat kebutaan.4

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV mempunyai kapsid yang

tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk simetri isohedral dengan diameter

100 nm. Virion lengkapnya berdiameter 150-200 nm, dan hanya virion yang berselubung

yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh

bahan organik, deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang

tinggi. HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).3

Epidemiologi

Lebih dari 90% dari dewasa di Amerika Serikat mempunyai bukti serologik mengenai

infeksi VZV dan merupakan resiko untuk HZ. Laporan tahunan insidens HZ bervariasi

daripada 1.5 – 3.4 kasus per 1000 orang. 5,6 Faktor resiko untuk perkembangan HZ ini

ialah kekebalan imun sistem yang rendah berasosiasi juga dengan proses penuaan yang

normal. Bagaimanapun, insidens ini terjadi pada individu berusia di atas 75 tahun rata –

ratanya iaitu 10 kasus per 1000 orang. 5,6

HZO khas mempengaruhi 10-20 % populasi. HZO biasanya berpengaruh pada usia tua

dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari data insiden terjadinya HZO pada

populasi Caucasian adalah 131 : 100.000.7 Populasi American-Afrika mempunyai insiden

2

50 % dari Caucasian. Alasan untuk perbedaan ini tidak sepenuhnya dipahami.

Kebanyakan kasus HZO disebabkan reaktivasi dari virus laten.

Lebih dari 90 % dewasa di Amerika terbukti mempunyai serologi yang terinfeksi VZV.

Dari hasil tahunan, insiden dari herpes zoster bervariasi, dari 1,5 – 3, 4 kasus per 1000

orang. Faktor resiko dari perkembangan oleh herpes zoster adalah menyusutnya sel

mediated dari sistem imun yang berhubungan dengan perkembangan usia. Insiden HZO

pada usia 75 tahun ke atas melebihi 10 kasus per 1.000 orang per tahun, dan risiko

seumur hidup diperkirakan 10-20 %.8

Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respon sel mediated

imun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV, dan yang lebih spesifik

dengan AIDS. Pada kenyataannya, risiko relatif dari herper zoster sedikitnya 15x lebih

besar dengan HIV dibandingkan tanpa HIV. HZO terdapat 10-25 % dari semua kasus

herpes zoster. Resiko komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat

berhubungan dengan umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.8

Faktor predisposisi

Faktor predisposisi timbulnya herpes zoster oftalmikus ini adalah :

a. Kondisi imunocompromise (penurunan imunitas sel T)

- Usia tua

- HIV

- Kanker

- Kemoterapi

b. Faktor reaktivasi

- Trauma lokal

3

- Demam

- Sinar UV

- Udara dingin

- Penyakit sistemik

- Menstruasi

- Stres dan emosi

Patogenesis

Seperti herpes virus lainnya, VZV menyebabkan infeksi primer (varisela/cacar air) dan

sebagian lagi bersifat laten, dan ada kalanya diikuti dengan penyakit yang rekuren di

kemudian hari (zoster/shingles). Infeksi primer VZV menular ketika kontak langsung

dengan lesi kulit VZV atau sekresi pernapasan melalui droplet udara. Infeksi VZV

biasanya merupakan infeksi yang self-limited pada anak-anak, dan jarang terjadi dalam

waktu yang lama, sedangkan pada orang dewasa atau imunosupresif bisa berakibat

fatal. 3,4

Pada anak-anak, infeksi VZV ini ditandai dengan adanya demam, malaise, dermatitis

vesikuler selama 7-10 hari, kecuali pada infeksi primer yang mengenai mata (berupa

vesikel kelopak mata dan konjungtivitis vesikuler). VZV laten mengenai ganglion saraf

dan rata-rata 20 % terinfeksi dan bereaktivasi di kemudian hari.

HZO timbul akibat infeksi N.V1. Kondisi ini akibat reaktivasi VZV yang diperoleh selama

masa anak-anak.

4

Gambar 1. Morfologi golongan virus DNA & RNA dan patogenesis virus dalam sel target

penderita. Gambar dikutip daripada Suwarji Haksuhusodo, Bagian Mikrobiologi,

Universitas Gadjah Mada, Jogjakarta.

Varisela zoster adalah virus DNA yang termasuk dalam famili Herpes viridae. Selama

infeksi, virus varisela berreplikasi secara efisien dalam sel ganglion. Bagaimanapun,

jumlah VZV yang laten per sel terlalu sedikit untuk menentukan tipe sel apa yang

terkena. Imunitas spesifik sel mediated VZV bertindak untuk membatasi penyebaran

virus dalam ganglion dan ke kulit.5

Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi yang menghasilkan

inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada cabang N. V. Hal ini terjadi sebagai

respon langsung terhadap invasi virus pada berbagai jaringan. Walaupun sulit

dimengerti, penyebaran dermatom pada N. V dan daerah torak paling banyak terkena.6,7

5

Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan akhirnya akan

mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai tanda Hutchinson),

yang merupakan indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena gannguan penglihatan. Dalam

suatu studi, 76% pasien dengan tanda Hutchinson mempunyai gangguan penglihatan.

Gambar 2. Tanda Hutchinson. Gambar dikutip dari C. Stephen Foster, MD,

Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School.

Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis HZO ini, antara lain:

a. Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari)

- Nyeri lateral sampai mengenai mata

- Demam

- Malaise

- Sakit kepala

- Kuduk terasa kaku

6

Gambar 2. Herpes zoster oftalmikus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster, MD,

Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School.

Gejala-gejala di atas terjadi pada 5 % penderita, terutama pada anak-anak, dan timbul 1

- 2 hari sebelum terjadi erupsi.

b. Dermatitis

c. Nyeri mata

d. Lakrimasi

e. Perubahan visual

f. Mata merah unilateral

7

Gambar 3. Defek epitel dan infeksi sekunder varicella-zoster virus. Gambar dikutip

daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute,

Harvard Medical School.

- Kelopak mata :

HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan

kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa

timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis,

disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain.

- Konjungtiva

Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering

terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya petechie. Ini

biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di

kemudian hari.

8

- Sklera

Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama

beberapa bulan.

Gambar 4. Ulkus kornea dengan pemberian fluorescein. Gambar dikutip daripada C.

Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical

School.

- Kornea3,5

Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada kornea sering disertai dengan

keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan kekebalan tubuh pasien.

Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan penglihatan secara signifikan.

Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat

erupsi kulit di daerah yang disarafi cabang-cabang N. nasosiliaris.7

Berbeda dengan keratitis pada HSV yang bersifat rekuren dan biasanya hanya mengenai

epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya, lesi epitelnya

9

keruh dan amorf, kecuali kadang-kadang ada pseudodendrit linear yang mirip dendrit

pada HSV. Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering

berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh.7

Keratitis epithelial : gejala awal, berupa punctat epitel. Multipel, lesi vocal dengan

fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan

reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari ganglion.

Keratitis stroma kronik bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan

astigmatisme.

- Traktus uvea

Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa

menyebabkan glaukoma dan katarak.

- Retina

Retinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan perdarahan dan

eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik. Lesi ini dimulai dari bagian

retina perifer.

Diagnosis

Anamnesis

- Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat influenza –

like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang mungkin

berakhir sehingga 1 minggu sebelum perkembangan rash unilateral

menyelubungi daerah kepala, atas kening dan hidung (divisi dermatome

pertama daripada nervus trigeminus).3,5

10

- Kira – kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri dermatom

sebelum erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus muncul keliatan

yang lama kelamaan akan membentuk kluster yang terdiri daripada papula

dan vesikel. Lesi ini akan membentuk pustula dan seterusnya lisis dan

membentuk krusta dalam masa 5 – 7 hari.

Pemeriksaan Fisik

- Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik mengikut

urutan daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan sklera.

- Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang

pandang.6

- Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia

untuk menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis. Pengurangan sensitivitas

kornea dapat dilihat dengan apabila dicoba dengan serat cotton.

- Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel

dan ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.

- Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen

anterior dan kewujudan infiltrat stroma

- Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan normal

ialah dibawah 12 – 15 mmHg).

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, iaitu:4

a. Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik

- Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel

raksasa berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan badan inklusi

intranukleus asidofil

11

b. Pemeriksaaan serologik.

- HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV yang

kadangkala asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk mendeteksi

retrovirus sesuai untuk pasien dengan faktor resiko untuk HZ (individu

muda daripada 50 tahun yang nonimunosupres).

c. Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain Reaction.

Diferensial Diagnosis

a. Kondisi yang memperlihatkan penampakan luar yang sama

- Herpes simplek

- Ulkus blefaritis

b. Kondisi yang menyebabkan penyebaran nyeri

- Tic Douloureux3

- Migrain

- Pseudotumor orbita

- Selulitis orbita

- Nyeri akibat sakit gigi

c. Kondisi yang menyebabkan inflamasi stromal kornea

- Epstein-Barr Virus

- Sifilis

12

Komplikasi

Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada

beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan dengan umur dan

luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi

beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan awal.5

- Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari pasien

tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu semua,

terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28% mengenai

mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik.

- Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan kelumpuhan

nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh keratitis neuropatik,

perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan nekrosis

retina akut.

- Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari

kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan

keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki

riwayat HZO, 6-14% rekuren.

- Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan

kehilangan penglihatan.5

Penatalaksanaan

Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah dengan

tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged Antibody) dan PCR (jika

13

ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam membedakan infeksi akibat VZV

dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan kultur virus.6

Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5 x 800 mg

sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir, terutama

dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster

oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan mampu

mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus, dan mengurangi

kemungkinan terjadinya dendritis, stromal keratitis, serta uveitis anterior.6

Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki bioavaibilitas yang lebih

tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes zoster oftalmikus pada

dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu

mencegah komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan

nyeri. Pada pasien imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk

mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan

analgetik oral.3,4

Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster

oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada blefarokonjungtivitis,

untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara paliatif, yaitu dengan kompres

dingin dan topikal lubrikasi, serta pada indikasi infeksi sekunder oleh bakteri

(biasanya S. aureus). Pada keratitis, jika hanya mengenai epitel bisa didebridemant,

jika mengenai stromal dapat digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis

diterapi dengan lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat

infeksi sekunder bakteri.7

Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di antaranya

Gabapentin dosisnya 1,800 mg - 2,400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg

14

sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga

mencapai 1,800 mg sehari.8

Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik pada kasus

ini ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan antibakteri spektrum luas.

Isprinol yang diberikan oleh spesialis kulit pada penderita di atas termasuk obat

imunomodulator yang bekerja memperbaiki sistem imun.

Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk saraf. Pada

umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali sehari dan ibuprofen

sebagai analgetik oral. Ahli THT memberikan obat kumur tantum verde yang berisi

benzydamine hydrochloride,8 merupakan anti inflamasi non steroid lokal pada mulut

dan tengggorokan. Penderita di atas juga mendapatkan antioksidan berupa asthin

force dari ahli penyakit dalam untuk perlindungan kesehatan kulit.

Sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan Prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari,

setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi

itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral.

Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis ganglion.8

Pencegahan

Tindakan preventif yang harus dilakukan penderita ialah tidak mengusap-usap mata,

menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari penyebaran gejala. Bagi

orang sekitar hendaknya menghindari kontak langsung dengan penderita terutama

anak-anak. Obat-obatan antiviral seperti asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir

merupakan terapi utama yang lebih efektif dalam mencegah keterlibatan okuler

terutama jika obat diberikan tiga hari pertama munculnya gejala. Berdasarkan

rekomendasi dari National Guidelines Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa

ialah 800 mg 5 kali sehari selama 7 sampai 10 hari.8 Sedangkan antiviral topikal tidak

dianjurkan karena tidak efektif. Antiviral digunakan untuk mempercepat resolusi lesi

15

kulit, mencegah replikasi virus, dan menurunkan insiden keratitis stroma dan uveitis

anterior.

Prognosis

Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan

perawatan secara dini. Prognosis dari segi visus penderita baik karena asiklovir dapat

mencegah penyakit-penyakit mata yang menurunkan visus. Kesembuhan penyakit ini

umunya baik pada dewasa dan anak-anak dengan perawatan secara dini. Prognosis ke

arah fungsi vital diperkirakan ke arah baik dengan pencegahan paralisis motorik dan

menghindari komplikasi ke mata sampai kehilangan penglihatan. Prognosis kosmetikam

pada mata penderita tersebut baik karena bengkak dan merah pada mata dapat hilang.

Pada kulit dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik.7,8

Penutup

Pada pasien yang menderita herpes zoster oftalmikus, pertimbangkan untuk terkaitnya

persarafan dermatoma yang multipel, kondisi imuno – compromised dan superinfeksi

bakteri yang signifikan di wajah. Pengobatan antiviral IV seharusnya diadministrasi

seperti yang telah disebutkan dalam pengobatan di atas. Pasien yang dirawat jalan

seharusnya mempunyai tindak lanjut yang adekuat untuk penanganan pada HZO.

Pemeriksaan ulang setelah maksimum 1 minggu haruslah dijadualkan pada stadium

awal. Pengobatan dengan menggunakan antiviral haruslah dipraktikkan dan diteruskan

seperti di atas.

Daftar Kepustakaan :

1. American Academy of Ophtalmology. External cornea and

disease. Section 8. 2005-2006.

2. Voughan D, Tailor A. Penyakit virus : ophtalmologi umum. Edisi

14. Widya Medika. 1995 : 112, 336.

16

3. Suwarji H. Infeksi viral dan strategi pengobatan anti viral pada

penyakit mata. Diakses dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08InfeksiViral087.pdf. Oktober 2006.

4. Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari

www.fpnotebook.com. January 13, 2008.

5. Gurwood AS. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari

www.optometry.co.uk. November 16, 2001.

6. Maria M Diaz. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article. Disember 10, 2009.

7. Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari

http://www.medicinenet.com/herpeseye/. November 2009.

8. Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses

dari: www.aafp.org. November 1, 2002.

17