Lapkas Herpes Zoster

BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cipinang Melayu, Kp. Makasar.

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 11-06-2012

I.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Bintul-bintul pada leher sebelah kanan sejak ± 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan

Nyeri seperti terbakar, leher kaku dan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat bintul-bintul berisi cairan di daerah dagu dan

leher sebelah kanan sejak ± 3 hari SMRS. Menurut pasien awalnya bintul-bintul

hanya berupa bercak kemerahan yang gatal dan kemudian menjadi bintul yang berisi

cairan. Bintul pertama kali muncul pada daerah dagu sebelah kanan yang kemudian

pecah karena tidak sengaja tergaruk, setelah itu bintul-bintul menyebar ke daerah

leher sebelah kanan dan daun telinga. Bintul terakhir muncul pada pagi hari sebelum

1

datang ke RS di daerah leher bagian belakang. Pasien mengatakan sejak muncul

bintul-bintul leher sebelah kanan menjadi kaku dan agak nyeri bila digerakkan. Lima

hari SMRS, pasien mengaku mengalami demam tinggi mendadak yang berlangsung

selama kurang lebih 3 hari. Satu minggu SMRS pasien mengaku berada dalam 1

angkutan umum dengan seorang yang sedang mengalami hal serupa seperti pasien.

Menurut pasien bintul sebesar jarum pentul dan bergerombol dengan pinggir

kemerahan, saat pecah cairan berwarna bening dan kemudian mengering menjadi

seperti keropeng.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami cacar air saat masih kecil, sembuh dengan sendirinya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.

Riwayat Alergi

Alergi obat- obatan dan makanan disangkal

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

2

Tekanan darah : tidak dilakukan

Nadi : 88 x/menit

Suhu : tidak dilakukan

Pernapasan : 16 x/menit

Status Generalisata

Kepala :

• Rambut : tidak ada kelainan

• Mata : tidak ada kelainan

• Hidung : tidak ada kelainan

• Mulut : palatoschisis.

Leher

• KGB: tidak ada kelainan

• Kelenjar tiroid tidak ada kelainan

Thoraks : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

3

Status Dermatologis

Ad regio Mandibula,

Distribusi Regional

Lesi Multiple, herpetiformis, unilateral, sebagian konfluens, sebagian

diskret, bentuk reguler, vesikel berukuran milier sampai

lentikuler, sirkumskripta, permukaan menonjol.

Efluroesensi Makula eritematosa dengan batas tidak jelas dengan vesikel

bergerombol diatasnya, krusta.

Ad regio Colli dextra

Distribusi Regional





bergerombol diatasnya, krusta

4

Ad regio Auris Dextra

Distribusi Regional






RESUME

• Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan bintul-bintul

berisi cairan yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Bintul-bintul berawal dari bercak

kemerahan yang gatal yang kemudian berubah menjadi bintul yang berisi cairan.

Bintul dirasakan nyeri seperti terbakar. Leher pasien terasa kaku dan nyeri bila

digerakkan. Riwayat demam 5 hari SMRS. Riwayat kontak dengan orang yang

memiliki gejala serupa 7 hari SMRS. Pasien pernah mengalami cacar air sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

• Lokasi ad mandibula dextra, colli dextra, auris dextra

Lesi ukuran miliar, herpetiformis


5


I.4 Diagnosis kerja : Herpes Zoster

Diagnosis Banding : Herpes simpleks, impetigo bulosa

I.5 Penatalaksanaan

Medikamentosa

Acyclovir 400 mg 5 dd 2

Mefinal 500 mg 3 dd 1

Cefadroxil 500 mg 2 dd 1

Mufacort dan Bactoderm

Non-Medikamentosa

o Edukasi pasien untuk menghindari menggaruk tempat luka, lepuhan jangan

dipecahkan, kenakan pakaian yang longgar

o Edukasi pasien agar tetap bersih dan kering agar tidak terjadi infeksi sekunder.

o Periksa atau kontrol kembali jika tidak ada perbaikan.

o Istirahat cukup serta mencukupi kebutuhan nutrisi

Prognosis

o Quo ad vitam : ad bonam

o Quo ad fungsionam : ad bonam

o Quo ad sanactionam : ad bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERPES ZOSTER

2.1 Pendahuluan

Pada saat ini diketahui bahwa beberapa anggota kelompok virus herpes merupakan

patogen penting bagi manusia. Salah satu ciri penting virus herpes adalah kemampuannya

untuk menimbulkan infeksi akut, kronik/persisten dan laten pada penjamunya yang pada

waktu – waktu tertentu infeksi tersebut mengalami reaktifasi.

Infeksi laten sel oleh virus merupakan infeksi yang tidak disertai pembentukan

virion. Karena dalam replikasinya, virus mempergunakan perangkat metabolisme sel,

maka ketidakmampuan sel menghasilkan virion mungkin terjadi akibat ketidakcocokan

antara kebutuhan virus dan perangkat sel tersebut atau perangkat sel tersedia tetapi tidak

berfungsi. Selain sifat infeksi yang tidak boleh litik juga keberadaan genom virus dalam

sel harus dapat bertahan dan sel yang terinfeksi tersebut harus pula mampu menghindari

kerja sistem kekebalan. Secara umum cara penghindaran sel terinfeksi laten dari sistem

kekebalan dapat terjadi karena berbagai mekanisme, diantaranya adalah:

terbatasnya ekspresi genom virus.

tempat infeksi terjadi pada sel yang sukar dicapai oleh sistem kekebalan

seperti epitel, susunan syaraf pusat dan ginjal.

Supresi ekspresi dan presentasi antigen ke sel limfosit T.

Variasi antigenik.

Induksi toleransi.

Infeksi pada sel sistem kekebalan sendiri.

Pada kasus Varisela zoster, latensi banyak ditemukan pada ganglion trigeminus dan

ganglion dorsalis. Perbedaannya dengan tempat latensi virus Herpes simplex mungkin

merupakan cermin perbedaan distribusi lesi pada infeksi primernya. Pada infeksi

Varisela, lesi infeksi primer luas dan derajat viremianya juga lebih tinggi. Virus

mencapai neuron tidak hanya melalui translokasi retrograde tetapi juga melalui

7

penyebaran hematogen. Selain itu, virus Varisela-Zoster dapat menjadi laten pada sel

satelit. Virus Varisela-zoster merupakan sinonim dari virus Human Herpes 3. Pada

infeksi awal, VVZ yang merupakan virus herpes yang limfotropik, menginfeksi sel T

CD4 dan CD8. Infeksi VVZ primer mempengaruhi sel T CD4 dan CD8 untuk mengenal

glikoprotein virus maupun protein – protein dengan fungsi regulasi. Antibodi Ig M, Ig G,

Ig A dapat dijumpai segera setelah terdeteksinya sel T spesifik terhadap VVZ.

Virus Varisela zoster, dengan pintu masuknya di mukosa orofaring, dapat menjadi

penyebab varisela, herpes zoster, pneumonia dan meningoensefalitis.

Herpes zoster adalah penyakit neurodermal ditandai dengan nyeri radikular

unilateral serta erupsi vesikuler berkelompok dengan dasar eritematosa pada daerah kulit

yang dipersarafi oleh saraf kranialis atau spinalis. Dalam laporan kasus ini akan dibahas

mengenai herpes zoster yang terjadi karena relaps endogen atau reaktivasi virus varisela

zoster (VSV).

2.2 Definisi

Herpes zoster adalah infeksi viral kutaneus pada umumnya melibatkan kulit dengan

dermatom tunggal atau yang berdekatan. Herpes zoster merupakan hasil dari reaktivasi

virus varisela zoster yang memasuki saraf kutaneus selama episode awal chicken pox.

Shingles adalah nama lain dari herpes zoster. Virus ini tidak hilang tuntas dari tubuh

setelah infeksi primernya dalam bentuk varisela melainkan dorman pada sel ganglion

dorsalis sistem saraf sensoris yang kemudian pada saat tertentu mengalami reaktivasi dan

bermanifestasi sebagai herpes zoster.

8

http://www.medicinenet.com/

shingles/article.htm

2.3 Epidemiologi

Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman.

Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela, dan tidak ada bukti

yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh oleh kontak dengan orang lain

dengan varisela atau herpes. Sebaliknya, kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-

faktor yang mempengaruhi hubungan host-virus.

Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua. Insiden terjadinya herpes

zoster 1,5 sampai 3, 0 per 1.000 orang per tahun dalam segala usia dan 7 sampai 11 per

1000 orang per tahun pada usia lebih dari 60 tahun pada penelitian di Eropa dan Amerika

Utara. Diperkirakan bahwa ada lebih dari satu juta kasus baru herpes zoster di Amerika

setiap tahun, lebih dari setengahnya terjadi pada orang dengan usia 60 tahun atau lebih.

Ada peningkatan insidens dari zoster pada anak – anak normal yang terkena chicken pox

ketika berusia kurang dari 2 tahun. Faktor resiko utama adalah disfungsi imun selular.

Pasien imunosupresif memiliki resiko 20 sampai 100 kali lebih besar dari herpes zoster

daripada individu imunokompeten pada usia yang sama. Immunosupresif kondisi yang

berhubungan dengan risiko tinggi dari herpes zoster termasuk “human immunodeficiency

virus” (HIV), transplantasi sumsum tulang, leukimia dan limfoma, penggunaan

kemoterapi pada kanker, dan penggunaan kortikosteroid. Herpes zoster adalah infeksi

oportunistik terkemuka dan awal pada orang yang terinfeksi dengan HIV, dimana

9

awalnya sering ditandai dengan defisiensi imun. Zoster mungkin merupakan tanda paling

awal dari perkembangan penyakit AIDS pada individual dengan resiko tinggi. Dengan

demikian, infeksi HIV harus dipertimbangkan pada individu yang terkena herpes zoster.

Faktor lain melaporkan meningkatnya resiko herpes zoster termasuk jenis kelamin

perempuan, trauma fisik pada dermatom yang terkena, gen interleukin 10 polimorfisme,

dan ras hitam, tapi konfirmasi diperlukan. Paparan dari anak dan kontak dengan kasus

varisela telah dilaporkan untuk memberikan perlindungan terhadap penyakit herpes

zoster. Episode kedua dari herpes zoster jarang terjadi pada orang imunokompeten, dan

serangan ketiga sangat jarang. Orang yang menderita lebih dari satu episode mungkin

immunocompromised. Pasien imunokompeten menderita beberapa episode seperti

penyakit herpes zoster yang mungkin menderita infeksi virus herpes simpleks

zosteriform (HSV) yang berulang.

Pasien dengan herpes zoster kurang menular dibandingkan pasien dengan varisela.

Virus dapat diisolasi dari vesikel dan pustula pada herpes zoster tanpa komplikasi sampai

7 hari setelah munculnya ruam, dan untuk waktu yang lebih lama pada individu

immunocompromised. Pasien dengan zoster tanpa komplikasi dermatomal muncul untuk

menyebarkan infeksi melalui kontak langsung dengan lesi mereka. Pasien dengan herpes

zoster dapat disebarluaskan, di samping itu, menularkan infeksi pada aerosol, sehingga

tindakan pencegahan udara, serta pencegahan kontak diperlukan untuk pasien tersebut.

2.4 Patogenesis

http://www.moondragon.org/health/disorders/eyesshingles.html

10

Varisela sangat menular dan biasanya menyebar melalui droplet respiratori. VVZ

bereplikasi dan menyebar ke seluruh tubuh selama kurang lebih 2 minggu sebelum

perkembangan kulit yang erupsi. Pasien infeksius sampai semua lesi dari kulit menjadi

krusta. Selama terjadi kulit yang erupsi, VVZ menyebar dan menyerang saraf secara

retrograde untuk melibatkan ganglion akar dorsalis di mana ia menjadi laten. Virus

berjalan sepanjang saraf sensorik ke area kulit yang dipersarafinya dan menimbulkan

vesikel dengan cara yang sama dengan cacar air. Zoster terjadi dari reaktivasi dan

replikasi VVZ pada ganglion akar dorsal saraf sensorik. Latensi adalah tanda utama virus

Varisela zoster dan tidak diragukan lagi peranannya dalam patogenitas. Sifat latensi ini

menandakan virus dapat bertahan seumur hidup hospes dan pada suatu saat masuk dalam

fase reaktivasi yang mampu sebagai media transmisi penularan kepada seseorang yang

rentan. Reaktivasi mungkin karena stres, sakit immunosupresi, atau mungkin terjadi

secara spontan. Virus kemudian menyebar ke saraf sensorik menyebabkan gejala

prodormal dan erupsi kutaneus dengan karakteristik yang dermatomal. Infeksi primer

VVZ memicu imunitas humoral dan seluler, namun dalam mempertahankan latensi,

imunitas seluler lebih penting pada herpes zoster. Keadaan ini terbukti dengan insidensi

herpes zoster meningkat pada pasien HIV dengan jumlah CD4 menurun, dibandingkan

dengan orang normal.

11

http://www.herpes.com/herpes-zoster.html

http://www.pyroenergen.com/

articles08/herpes-zoster-shingles.htm

Penyebab reaktivasi tidak diketahui pasti tetapi biasanya muncul pada keadaan

imunosupresi. Insidensi herpes zoster berhubungan dengan menurunnya imunitas

terhadap VZV spesifik.

Pada masa reaktivasi virus bereplikasi kemudian merusak dan terjadi peradangan

ganglion sensoris. Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan batang otak, dari

saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit vesikuler yang khas. Pada

daerah dengan lesi terbanyak mengalami keadaan laten dan merupakan daerah terbesar

kemungkinannya mengalami herpes zoster.

Selama proses varisela berlangsung, VZV lewat dari lesi pada kulit dan permukaan

mukosa ke ujung saraf sensorik menular dan dikirim secara sentripetal, naik ke serabut

sensoris ke ganglia sensoris. Di ganglion, virus membentuk infeksi laten yang menetap

selama kehidupan. Herpes zoster terjadi paling sering pada dermatom dimana ruam dari

varisela mencapai densitas tertinggi yang diinervasi oleh bagian (oftalmik) pertama dari

saraf trigeminal ganglion sensoris dan tulang belakang dari T1 sampai L2.

Depresi imunitas selular akibat usia lanjut, penyakit, atau obat-obatan

mempermudah reaktivasi. Herpes zoster pada anak kecil sehat mungkin berhubungan

dengan perkembangan imunitas selular yang kurang efisien pada saat terjadi infeksi VZV

primer baik in utero maupun pascalahir.

12

http://en.wikipedia.org/wiki/

Herpes_zoster#Pathophysiology

Gambaran perkembangan rash pada herpes zoster diawali dengan:

( seperti terlihat pada gambar di atas )

1. Munculnya lenting-lenting kecil yang berkelompok.

2. Lenting-lenting tersebut berubah menjadi bula-bula.

3. Bula-bula terisi dengan cairan limfe, bisa pecah.

4. Terbentuknya krusta (akibat bula-bula yang pecah).

5. Lesi menghilang.

(sekelompok vesikel – vesikel dalam bentuk bervariasi)

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/shingles72.html

13


http://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster#Pathophysiology


(vesikel berumbilikasi dan membentuk krusta)


(sekelompok vesikel – vesikel berkonfluens pada kasus inflamasi berat)


(vesikel pecah menjadi krusta dan mungkin dapat menjadi “scar” jika inflamasi

berat)


14




2.5 Gejala Klinis

Varisela biasanya dimulai dengan demam prodromal virus, nyeri otot, dan kelelahan

selama 1 sampai 2 hari sebelum erupsi kulit. Inisial lesi kutaneus sangat gatal, makula

dan papula eritematosa pruritus yang dimulai pada wajah dan menyebar ke bawah.

Papula ini kemudian berkembang cepat menjadi vesikel kecil yang dikelilingi oleh halo

eritematosa, yang dikenal sebagai “tetesan embun pada kelopak mawar” ( “dew drop on

rose petal” ). Setelah vesikel matang, pecah membentuk krusta. Lesi pada beberapa

tahapan evolusi merupakan karakteristik dari varisela.

Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat dan

pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit dari

vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa.

Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan intermiten atau

terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir, beberapa dermatom atau

difus. Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada penderita imunokompeten kurang dari

usia 30 tahun, tetapi muncul pada penderita mayoritas diatas usia 60 tahun. Nyeri

prodormal : lamanya kira –kira 2 – 3 hari, namun dapat lebih lama.

Gejala lain dapat berupa rasa terbakar dangkal, malaise, demam, nyeri kepala, dan

limfadenopati, gatal, tingling. Lebih dari 80% pasien biasanya diawali dengan

prodormal, gejala tersebut umumnya berlangsung beberapa hari sampai 3 minggu

sebelum muncul lesi kulit.

Nyeri preeruptif dari herpes zoster (preherpetic neuralgia) dapat menstimulasi

migrain, nyeri pleura, infark miokardial, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik renal dan

bilier, apendisitis, prolaps diskus intervertebral, atau glaucoma dini, dan mungkin

mengacu pada intervensi misdiagnosis yang serius.

Lesi kulit yang paling sering dijumpai adalah vesikel dengan eritema di sekitarnya

herpetiformis berkelompok dengan distribusi segmental unilateral. Erupsi diawali dengan

plak eritematosa terlokalisir atau difus kemudian makulopapuler muncul secara

dermatomal.

Lesi baru timbul selama 3-5 hari. Bentuk vesikel dalam waktu 12 sampai 24 jam dan

berubah menjadi pustule pada hari ketiga. Pecahnya vesikel serta pemisahan terjadi

15

dalam 2 – 4 minggu. Krusta yang mongering pada 7 sampai 10 hari. Pada umumnya

krusta bertahan dari 2 sampai 3 minggu. Pada orang yang normal, lesi – lesi baru

bermunculan pada 1 sampai 4 hari ( biasanya sampai selama 7 hari). Rash lebih berat

dan bertahan lama pada orang yang lebih tua., dan lebih ringan dan berdurasi pendek

pada anak – anak.

Dermatom yang terlibat : biasanya tunggal dermatom dorsolumbal merupakan lokasi

yang paling sering terlibat (50%), diikuti oleh trigeminal oftalmika, kemudian servikal

dan sakral. Ekstremitas merupakan lokasi yang paling jarang terkena.

Keterlibatan saraf kranial ke 5 berhubungan dengan kornea. Pasien seperti ini harus

dievaluasi oleh oftalmologi. Varian lain adalah herpes zoster yang melibatkan telinga

atau mangkuk konkhal – sindrom Ramsay-Hunt. Sindrom ini harus dipertimbangkan

pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis, hilangnya rasa pengecapan, dan mulut

kering dan sebagai tambahan lesi zosteriform di telinga. Secara klasik, erupsi terlokalisir

ke dermatom tunggal, namun keterlibatan dermatom yang berdekatan dapat terjadi,

seperti lesi meluas dalam kasus zoster-diseminata. Zoster bilateral jarang terjadi, dan

harus meningkatkan kecurigaan pada imunodefisiensi seperti HIV / AIDS.

Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-5 Hari ke-6

Perkembangan rash pada herpes zoster


2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis klinis dibuat dalam kebanyakan kasus. Konfirmasi laboratorium biasanya

tidak perlu. Metode laboratorium untuk identifikasi adalah sama seperti orang-orang

untuk herpes simpleks. Tzanck smear, biopsi kulit, titer antibodi, cairan vesikuler

antibodi immunofluorescent (direct fluorescent antibody), mikroskop elektron, dan

kultur dari cairan vesikel dari beberapa studi patut dipertimbangkan.

16


Tes awal pilihan adalah apusan sitologi (Tzanck smear). Tes tersebut tidak

membedakan herpes simpleks dan varicella.

Dasar dari lesi pertama kali dikerok dan diwarnai dengan hematoxylin-eosin,

Giemsa, Wright’s, toluidine biru, atau tinta papanicolaou. Sel raksasa multinuklear dan

sel epitel yang mengandung inklusi intranuklear asidofilik dapat terlihat.

Direct fluorescent antibody : dilakukan untuk HSV-1. DFA adalah tes cepat (rapid

test) untuk membedakan VHS-1, VHS-2, dan VVZ.

Kultur virus : tes yang sangat spesifik, tetapi tidak sensitif. VVZ sulit untuk dikultur

dan tumbuh dengan lambat, minimal 1 minggu.

Herpes zoster terlihat kira –kira 7 kali lebih sering pada pasien HIV. Tes HIV

dilakukan jika ada indikasi yang jelas.

2.7 Diagnosa

Diagnosa herpes zoster berdasarkan klinis.

Ditambahkan dengan berbagai prosedur diagnostik.

Apusan sitologik dari vesikel berupa sel raksasa multinuklear dan degenerasi

balon dan / degenerasi retikular.

Sel raksasa terdiri dari 8 -10 nukleus, dengan bentuk dan ukuran yang bervariasi.

Biopsi kulit berupa lesi intraepidermal pada pertengahan sampai epidermis bagian

atas, degenerasi balon dan / degenerasi reticular dari sel, sel akantolisis, sel virus

raksasa multinuklear, intranuklear inklusi mungkin diidentifikasikan sebagai sel

raksasa.

Virus dapat dikultur dari cairan vesikel.

Direct immunofluorescence menggunakan antibodi monoklonal.

Identifikasi virus dengan mikroskop elektron.

2.8 Diagnosa Banding

Herpes simpleks: hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes

simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.

17

Varisela: biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.

Impetigo vesikobulosa: lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel

dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta

Pemphigus dan bulosa lainnya yang melepuh tapi tidak ada distribusi

dermatomal klasik.

Molluscum contagiosum dengan papul putih atau kuning dengan umbilikasi

sentral yang disebabkan oleh pox virus. Lesinya lebih lunak dan tidak ada

dasar eritem seperti zoster.

Scabies dapat muncul dengan rash pustul yang tidak tebatas pada dermatom

dan mengikuti jaringan laba – laba.

Gigitan serangga (Insect bite).

2.9 Komplikasi

Sepsis kulit sekunder, biasanya akibat Streptococcus pyogenes atau

Staphylococcus aureus.

Okular: pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi komplikasi diantaranya

ptosis paralitik, skleritis, korioretinitis, neuritis optik, konjungtivitis, keratitis,

uveitis, nekrosis retina, parut kelopak mata. Herpes zoster oftalmikus (HZO)

dapat muncul di kemudian hari dan menyebabkan komplikasi okular dan nyeri

neuralgik.

Diseminasi kutan pada pasien immunocompromised.

Pasien transplantasi dan limfoma memiliki resiko tertinggi (hingga 40%).

Diseminasi visceral terjadi pada 5-10% pasien.

Zoster paralitik :

o akibat keterlibatan saraf motorik seperti sindrom Ramsay Hunt (erupsi nyeri

pada dan sekitar telinga, palsi saraf ipsilateral VII dengan atau tanpa gangguan

vestibular), oftalmoplegia eksternal, gangguan kandung kemih, dan kelemahan

otot ekstremitas.

Komplikasi SSP :

o pleiositosis limfositik CSS asimtomatik dengan protein meningkat ringan serta

kadar glukosa normal sering terjadi. Meningoensefalitis, mielitis, dan

hemiplegia kontralateral akibat angitis granulomatosa jarang terjadi.

18

Neuralgia pascaherpes :

o komplikasi paling sering, keadaan yang dirasakan paling menganggu pada

herpes zoster dirasakan sebagai nyeri dermatomal yang menetap setelah

penyembuhan walau lesi sudah hilang. Insidensi keseluruhan adalah 9-15%, 10

– 15 % >40 tahun, mencapai 50% pada usia > 60 tahun. nyeri biasanya

menghilang dalam 3 -6 bulan namun pada beberapa pasien nyeri hebat ini bisa

menetap selama 6 bulan. Neuralgia ini bervariasi dalam hal keparahan, tipe,

dan kualitasnya.

Zoster sakralis :

o keterlibatan segmen – segmen sakral bisa menyebabkan retensi urin akut di

mana hal ini bisa dihubungkan dengan adanya ruam kulit.

Zoster trigeminalis :

o herpes zoster bisa menyerang setiap bagian dari saraf trigeminus, tetapi paling

sering terkena adalah bagian oftalmika. Gangguan mata seperti konjungitvitis,

keratitis, dan/atau iridosiklitis bisa terjadi bila cabang nasosiliaris dari bagian

oftalmika terkena (ditunjukkan oleh adanya vesikel –vesikel di sisi hidung),

dan pasien dengan zoster oftalmika hendaknya diperiksa oleh oftalmolog.

o herpes keratokonjungtivitis : termasuk HZO, dalam waktu 3 minggu selama

rash, terdapat ulkus kornea, keratitis punctata.

http://www.thachers.org/dermatology.htm

19

http://www.entusa.com/oral_pictures_htm/

shingles_herpes_zoster.htm

Infeksi pada bagian maksila dari saraf trigeminus menimbulkan vesikel –

vesikel unilateral pada pipi dan pada palatum.

Zoster motoris :

o Kadang-kadang selain lesi kulit pada dermatom sensoris, serabut saraf motoris

bisa juga terserang, yang menyebabkan terjadinya kelemahan otot.

Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya paru, hepar dan otak.

Banyak reaksi kutaneus yang berkembang selama masa penyembuhan lesi

Herpes zoster. Granuloma annulare (GA) dilaporkan pada beberapa kasus

bekas luka (“scars”) Herpes zoster.

Telah dilaporkan bahwa pruritus paska herpes (PPH) dapat muncul di bagian

yang telah sembuh dari herpes zoster dengan sakit atau tanpa rasa sakit, dan

dihubungkan dengan kehilangan saraf sensorik.

2.10 Penatalaksanaan

PENGOBATAN

Tujuan dari pengobatan adalah menekan inflamasi, nyeri dan infeksi. Pengobatan

zoster akut mempercepat penyembuhan, mengkontrol sakit, dan mengurangi resiko

komplikasi. Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya

valasiklovir. Obat yang lebih baru ialah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai

waktu paruh eliminasi yang lebih lama sehingga cukup diberikan 3x250 mg sehari.

Obat – obat tersebut diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul. Untuk zoster

yang menyebar luas yang timbul pada orang – orang yang mengalami imunosupresi,

asiklovir intravena mungkin dapat menyelamatkan jiwa.

Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7

hari, paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul berupa rejimen yang dianjurkan.

20

http://www.herpestreatmentcure.org/herpes-treatment-acyclovir/

Indikasi pemberian asiklovir pada herpes zoster :

1. Pasien berumur ≥ 60 tahun dengan lesi muncul dalam 72 jam.

2. Pasien berumur ≤ 60 tahun dengan lesi luas, akut dan dalam 72 jam.

3. Pasien dengan lesi oftalmikus, segala umur, lesi aktif menyerang leher, alat

gerak, dan perineum (lumbal – sakral).

Valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih

tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat – obat tersebut masih dapat diteruskan dan

dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. Valasiklovir terbukti lebih

efektif dibandingkan asiklovir sedangkan famsiklovir sama dengan asiklovir.

Pengobatan lain yang juga dipakai antara lain kortikosteroid jangka pendek dan

diberikan pada masa akut, pemberian steroid ini harus dengan pertimbangan ketat.

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini –

dininya untuk mencegah terjadinya paralisis. Diberikan prednison dengan dosis 3 x 20

mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan bertahap. Dengan dosis prednison setinggi

itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat anti viral. Dikatakan

kegunaanya mencegah fibrosis ganglion.

Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah

pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres

terbuka. Kalo terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.

Anestesi lokal misalnya krim lidokain 5% memberikan perbaikan dibandingkan

kontrol.

21

Antiinflamasi non-steroid juga dikatakan menolong, namun hasilnya tidak dapat

disimpulkan.

Untuk neuralgia pasca herpes, pemberian awal terapi anti virus telah diberikan untuk

mengurangi insidens.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada

neuropati perifer diabetik dan neuralgia paska herpetic ialah pregabalin. Obat tersebut

lebih baik daripada obat gaba yang analog yaitu gabapentin, karena efek sampingnya

lebih sedikit, lebih poten (2 – 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya

lebih sederhana. Dosis awal 2 x 75 mg sehari, setelah 3 – 7 hari bila responnya kurang

dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimum 600 g sehari. Efek

sampingnya berupa dizziness, dan somnolen yang akan menghilang sendiri, jadi obat

tidak perlu dihentikan.

Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim capsaicin dapat

digunakan untuk neuralgia paska herpes. Solutio Burrow dapat digunakan untuk kompres

basah. Kompres diletakkan selama 20 menit beberapa kali sehari, untuk maserasi dari

vesikel, membersihkan serum dan krusta, dan menekan pertumbuhan bakteri. Solutio

Povidone- iodine sangat membantu membersihkan krusta dan serum yang muncul pada

erupsi berat dari orang tua. Acyclovir topikal ointment diberikan 4 kali sehari selama 10

hari untuk pasien imunokompromised yang memerlukan waktu penyembuhan jangka

pendek.

Pada kasus berat dapat diberikan Gabapentin oral (300 – 600 mg per oral TID

selama 7 hari). Tidak lebih dari 150 mg/d. Penderita AIDS dengan CD4+ <100 sel/mm

dan transplantasi resipien, khususnya sumsung tulang mungkin mengalami infeksi VVZ

dengan resistan acyclovir. Perlu diawali pengobatan dengan foscarnet 40 mg/kg IV setiap

8 jam selama 7 – 10 hari pada pasien dengan suspek infeksi VVZ dengan resisten

acyclovir. Pengobatan foscarnet diperlukan setidaknya sampai 10 hari atau sampai lesi

sembuh.

Anti depresi antisiklik ( misalnya nortriptilin dan aminotriptilin): amitriptilin 30 –

100 mg per oral QHS. Pengobatan dengan amiptriptilin dan obat sejenisnya, blok saraf,

dan / opioid nantinya setelah perkembangan nyeri akut dapat mencegah sensitisasi SSP

22

yang menyebabkan nyeri persisten. Efek sampingnya ialah gangguan jantung, sedasi, dan

hipotensi. Dosis nortriptilin 50 – 150 mg/hari.

Rejimen terapi untuk Varisela-zoster :

ACYCLOVIR FAMCICLOVIR VALACYCLOVIR

Zoster 5 x 800 mg setiap

hari selama 7 – 10

hari

500 mg TID selama 7

hari

1 g TID selama 7 hari

“Disseminated

zoster” (dosis anak)

20 mg/kg IV setiap 8

jam selama 7 hari

- -

“Disseminated

zoster”(dosis

dewasa)

10 mg/kg IV setiap

8 jam selama 7 hari

- -

PENCEGAHAN

Vaksin Zostavax℗ : strain hidup yang dilemahkan dari VVZ. Berhubungan dengan

Varivax℗, tetapi diperkirakan 14 kali lebih terkonsentrasi. Telah disetujui oleh FDA

untuk pasien > 60 tahun tanpa riwayat penyakit herpes zoster sebelumnya. Zostavax

telah diketahui untuk mengurangi penyakit herpes zoster dan neuralgia paska herpes.

http://www.medscape.com/viewarticle/735609

23

2.11 Prognosa

Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan

perawatan secara dini.

24

BAB III

KESIMPULAN

Herpes zoster merupakan hasil dari reaktivasi virus varisela zoster yang memasuki

saraf kutaneus selama episode awal chicken pox. Shingles adalah nama lain dari herpes

zoster. Virus ini tidak hilang tuntas dari tubuh setelah infeksi primernya dalam bentuk

varisela melainkan dorman pada sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris yang kemudian

pada saat tertentu mengalami reaktivasi dan bermanifestasi sebagai herpes zoster.

Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat dan

pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit dari vesikel

berkelompok pada dasar yang eritematosa.

Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan intermiten atau

terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir, beberapa dermatom atau difus.

Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada penderita imunokompeten kurang dari usia 30

tahun, tetapi muncul pada penderita mayoritas diatas usia 60 tahun. Nyeri prodormal :

lamanya kira –kira 2 – 3 hari, namun dapat lebih lama.

Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua. Lesi kulit yang paling sering

dijumpai adalah vesikel dengan eritema di sekitarnya herpetiformis berkelompok dengan

distribusi segmental unilateral. Dermatom yang terlibat : biasanya tunggal dermatom

dorsolumbal merupakan lokasi yang paling sering terlibat, diikuti oleh trigeminal oftalmika,

kemudian servikal dan sakral. Ekstremitas merupakan lokasi yang paling jarang terkena.

Pemeriksaan laboratorium antara lain : tzanck smear, direct fluorescent antibody

dilakukan untuk HSV-1, kultur virus : tes yang sangat spesifik, tetapi tidak sensitif. Diagnosa

banding dari herpes zoster antara lain herpes simpleks karena herpes zoster dapat muncul di

daerah genital, selulitis, erisipelas, eritema gangrenosum terutama bentuk atipikal, infeksi

jamur diseminata, infeksi mikobakterium diseminata.

Komplikasi yang paling sering adalah neuralgia paska herpes. Neuralgia pascaherpes

merupakan keadaan yang dirasakan paling menganggu pada herpes zoster dirasakan sebagai

nyeri dermatomal yang menetap setelah penyembuhan walau lesi sudah hilang.

25

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir.

Obat yang lebih baru ialah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai waktu paruh

eliminasi yang lebih lama sehingga cukup diberikan 3x250 mg sehari.

Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7

hari,paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul berupa rejimen yang dianjurkan.

Valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi.

Valasiklovir terbukti lebih efektif dibandingkan asiklovir sedangkan famsiklovir sama

dengan asiklovir. Pengobatan lain yang juga dipakai antara lain kortikosteroid jangka pendek

dan diberikan pada masa akut. Indikasi pemberian kortikosteroid ialah sindrom Ramsay

Hunt. Diberikan prednison dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan

bertahap. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk

mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada

neuropati perifer diabetik dan neuralgia paska herpetic ialah pregabalin. Obat tersebut lebih

baik daripada obat gaba yang analog yaitu gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit,

lebih poten (2 – 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih

sederhana.Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim capsaicin dapat

digunakan untuk neuralgia paska herpes. Vaksin Zostavax℗ merupakan strain hidup yang

dilemahkan dari VVZ. Telah disetujui oleh FDA untuk pasien > 60 tahun tanpa riwayat

penyakit herpes zoster sebelumnya. Zostavax telah diktahui untuk mengurangi penyakit

herpes zoster dan neuralgia paska herpes.

Prognosis umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada

tindakan perawatan secara dini.

26

Lapkas Herpes Zoster

Documents

Transcript of Lapkas Herpes Zoster