PRESENTASI KASUS

DISKUSI KASUSYAHYA KHOLID (1110103000043)LAILA SAIEDA (1110103000060)LARISA SABRINA R (1110103000081)PEMBIMBINGDr. RUSDI EFENDI, SpKJKEPANITERAAN KLINIK GERIATRIPENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2014ANAMNESIS(Auto dan Allo anamnesis)identitasAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan: Tidak sekolahTempat di rawat: RSUD TangselRuang rawat: Mawar no IX (lantai 3)Tanggal masuk: 26 April 2014Tanggal pemeriksaan: 30 April 2014Nama: Tn. AMNama istri: Ny N (almh) Ny (almh)Status perkawinan: DudaAlamat: CiputatJenis kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 5 Mei 1939Usia: 74 tahunJumlah anak: 5 laki, 8 prJumlah cucu: 8 laki, 12 prKeluhan UtamaSesak napas memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit sekarangPasien Tn 74 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu yang memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien menyangkal terbangun malam karena sesak napas, pasien juga masih bisa tidur dengan 1 bantal.

Selain itu pasien juga mengaku kedua kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mual tidak sampai muntah, badan terasa lemas. Demam disangkal. Pasien mengaku tidak ada gangguan BAK maupun BAB. Nyeri saat berkemih disangkal. Tidak dapat menahan kencing disangkal. Kencing menetes di akhir disangkal.Riwayat Penyakit Sekarang.Pasien mengaku 3 bulan yang lalu ke Puskesmas Ciputat dan dikatakan sakit darah tinggi. Pasien meminum obat darah tinggi tetapi lupa nama obatnya, diminum tidak teratur.

Riwayat Penyakit Sekarang.Pasien mengaku sudah mulai lupa saat menaruh barang. Menurut pengakuan keluarga, pasien sudah mulai lupa dalam kegiatan sehari-hari seperti belum makan tetapi pasien sudah merasa makan. Saat anamnesis, pasien sudah mulai lupa alamat tempat tinggal, nama negara dan nama anak dan cucu-cucunya.Saat dilakukan perhitungan sederhana maupun dengan analogi uang, pasien sudah tidak mampu menghitung. Sebelumnya pasien adalah seorang pedagang buah yang dapat berhitung hitungan sederhana. Ketika ditanya presiden Indonesia pasien mengaku tidak tahu tetapi masih ingat ketika perjuangan melawan Belanda pada masa awal Kemerdekaan. Pasien masih dapat menirukan bahasa yang didengar, namun ketika diajak berbincang hal lain dan diminta mengulang lagi pasien sudah tidak ingat.

Riwayat Penyakit Sekarang.Pasien tidak memiliki sakit gula, asma, alergi, maupun riwayat penyakit jantung. Pasien pernah 2 kali operasi katarak mata kanan dan kiri 10 tahun yang lalu di RS Assobirin.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami sakit diabetes, darah tinggi, asma, alergi, batuk lama, maupun penyakit jantungTidak pernah mengkonsumsi obat rutin sebelumnya. Tidak pernah mengkonsumsi obat lama selama 6 bulan sebelumnya. Hanya terkadang konsumsi obat warung seperti panadol jika badan terasa pegal (2 minggu 1 bulan /kali).

Riwayat Penggunaan Obat Pasien mengaku sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari-hari sendiri seperti makan, mandi, dan ganti baju. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang buah dan sudah berhenti sejak 17 tahun yang lalu.Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak usia 30 tahun sebanyak 1 bungkus/hari dan sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga sering mengkonsumsi kopi sejak muda, biasa minum 2 gelas/hari. Tidak ada riwayat minum alkohol dan obat-obatan terlarang. Riwayat Sosial KebiasaanPasien mengaku makan 2x/ hari mengikuti lauk yang disiapkan oleh anak yang tinggal serumah dengan pasien. Pasien sejak kecil tidak menyukai makan daging ayam, kambing maupun sapi, segala jenis ikan, dan susu.Riwayat Sosial KebiasaanSebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang buah dan memiliki penghasilan yang tidak menentu setiap harinya. Sejak 17 tahun yang lalu, pasien sudah berhenti bekerja dan pasien tinggal dan makan di rumah anaknya. Terkadang jika anak yang lain berkunjung, pasien diberi uang untuk jajan sekedarnya. Saat ini pasien dirawat di RSUD dengan jaminan BPJS.Analisis KeuanganSaat di rumah sakit, pasien dirawat di ruang mawar no IX, lantai 3 RSUD Tangerang Selatan. Kamar ini diisi oleh 3 orang pasien dengan sekat berupa gorden. Jarak dari kasur ke kamar mandi cukup dekat dan pencahayaan kamar baik.

Analisis Lingkungan Analisis giziJenis Jumlah Berapa/hari Berapa/minggu Nasi 1 piring 2 kali Setiap hariRoti1 potong1 kali1 kaliSayur 1 mangkok kecil2 kali Setiap hariLainnya ---Ayam / daging---Ikan laut/ air tawar---Tempe/Tahu2 potong 2 kali Setiap hariTelur---Buah 1 potong1 kaliSetiap hariSusu---Analisis GiziBB ideal = (165-100) x 1 kg = 65 kgStatus gizi = (50/65) x 100% = 76% (Gizi kurang)IMT : 18.3 kg/m2 (underweight)Kebutuhan kalori per hari :Kebutuhan kalori basal = 30 kal/kgBB x 65 kg = 1950 kaloriKoreksiUmur (-20%) = 20% x 1950 kalori = 390 kaloriAktivitas Fisik (+10%) = 10% x 1950 kalori = 195 kaloriBB kurang (+20%) = 20% x 1950 kalori = 390 kaloriTotal kebutuhan kalori/hari = 1950-390+195+390 = 2145 kaloriAnamnesis sistemSistemKeluhanPenglihatanTidak ada keluhan gangguan penglihatanPendengaran Tidak ada keluhan gangguan pendengaranKardiovaskularTidak ada keluhan nyeri dadaParu-paruTerkadang masih merasa sesak napasPencernaanTidak ada keluhan gangguan pencernaanSaluran KemihTerdapat bengkak di kakiHematologiTidak ada keluhanEndokrinTidak ada keluhanSarafTidak ada keluhanMuskuloskeletalTidak ada keluhanPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum dan tanda vitalKeadaan umumTampak sakit sedangKesadarankompos mentis E4M6V5Status giziBB 50 kg; TB 165 cm; BMI 18.3 kg/m2Tanda VitalTD Duduk: 160/90 mmHg TD Berbaring: 150/90 mmHgNadi duduk: 72 x/menit,regular,isi cukup Nadi berbaring: 68 x/menit,regular,isi cukupSuhu: 36.8 oCPernafasan: 28 x/menit, regular

Pemeriksaan status mental (Deskripsi Umum)Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama pemeriksaan berlangsung, tidak ada gerakan tertentu dari pasien, tetapi kontak mata dengan pasien minimal. Pasien cenderung menghadap ke luar jendela.

PenampilanPasien adalah seorang laki-laki berusia 74 tahun. Kulit sawo matang dengan rambut berwarna dominan putih. Pasien menggunakan setelan kaos garis-garis berwarna putih-abu dan celana boxer selutut berwarna putih.KesadaranPasien dalam keadaan compos mentis (sadar penuh).Pemeriksaan status mental (Deskripsi Umum)PembicaraanPasien berbicara ketika ditanya oleh pemeriksa. Pasien seringkali menjawab dengan jawaban-jawaban yang berubah ketika ditanyakan oleh pemeriksa seolah-olah tidak yakin dengan jawabannya.Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap kooperatif, atensi cukup baik.Mood dan AfekMood: anhedoniaAfek: datarKeserasian : terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan (appropriate)Pasien tidak memiliki halusinasi baik visual maupun auditorik.Gangguan PersepsiPikiranProses dan Bentuk PikirPasien miskin ide dan hanya menjawab pertanyaan ketika ditanyaIsi Pikir: -

Kesadaran dan KognisiTaraf Kesadaran: Compos mentisOrientasiWaktu: Buruk, pasien tidak mengetahui tahun, musim, bulan, tanggal, maupun hari.Tempat : Buruk, pasien hanya tahu pasien sedang di rumah sakit tetapi tidak tahu dimana tempatnya.Orang: Cukup baik, pasien mengenali anaknya yang mendampingi saat anamnesis tetapi tidak tahu saat ditanya namanya.

Kesadaran dan KognisiDaya IngatSegera: Buruk, pasien tidak mampu mengingat nama 3 benda yang pemeriksa sebutkan.Jangka Pendek: Buruk, pasien tidak mampu mengingat pemeriksa yang sempat meninggalkan pasien beberapa saat.Jangka menengah : Buruk, karena pasien tidak mampu mengingat nama anak dan cucu pasien.Jangka Panjang: Baik, karena pasien dapat menceritakan kehidupan masa kecilnyaKesadaran dan KognisiKonsentrasi Buruk karena pasien sama sekali tidak bisa melakukan perhitungan sederhana, sekalipun dianalogikan dengan uang. Perhatian Cukup baik, karena pasien dapat memusatkan perhatian pada pertanyaan-pertanyaan pemeriksa walaupun terkadang teralihkan. Kemampuan membaca dan menulisSejak kecil pasien tidak dapat membaca dan menulis.Kesadaran dan KognisiPikiran abstrakBaik, pasien dapat mengetahui perbedaan jeruk dan bola. Pikiran konkritPasien tidak mampu menggambar karena merasa tidak bisa menulis, meskipun sudah dibujuk pemeriksa dan keluargaKesadaran dan KognisiIntelegensia dan informasiIntelegensia pasien buruk karena tidak dapat melakukan perhitungan sederhana. Kemampuan menerima informasi buruk karena pasien tidak mampu mengingat sesuatu hal yang disampaikan oleh pemeriksa. Kemampuan menolong diriCukup baik, karena pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari sendiri meskipun dengan bantuan keluarga.Pengendalian ImpulsPasien mampu mengendalikan sikap terhadap pemeriksa. Taraf dapat dipercayaPasien kurang dapat dipercaya karena jawabannya sering kali berubah ubah dan terkadang jawaban dari pasien tidak sesuai dengan jawaban yang didapatkan dari keluargaDaya Nilai dan TilikanDaya nilai sosialBaik, pasien bersikap cukup sopan dan baik terhadap pemeriksa selama wawancara. Uji daya nilaiBaik, pasien merasa malu jika harus diminta melepas bajunya.Penilaian realitaBaik, pasien tidak memiliki halusinasi .TilikanTilikan I, pasien tidak merasa dirinya memiliki gangguan kejiwaan. Pemeriksaan fisikHasil pemeriksaanKepalaNormocephal, warna rambut hitam dan sudah ada rambut putih, penyebaran rambut sudah tidak merata, tidak mudah dicabutMataKonjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)HidungPernafasan cuping hidung -/-, deviasi septum -/-, Sekret -/-, hipertropi konka -/-, hiperemis -/-TelingaNormotia, deformitas -/-, liang telinga sempit +/+, sekret +/+MulutBeberapa geligi sudah tidak ada, Oral hygiene baik, oral trush -, gigi palsu -, faring hiperemis -, tonsil T2/T2 Lehertrakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5+1 cmH20 ; Penggunaan otot pernafasan tambahan m. sternokleidomastoideus -, pembesaran KGB -, nyeri tekan -PemeriksaanHasil pemeriksaanParuIPPANormothoraks, pergerakan dada simetris saat statis dinamis, retraksi otot interkosta + , spider nevi (-)massa -, pembesaran KGB -, fremitus vokal simetris di kedua lapang paruSonor dikedua lapang paru, batas paru kanan-hepar MCL ICS 5, batas paru kiri-lambung AAL ICS 5Vesikular(+/+), , ronki -/-, wheezing -/-PemeriksaanHasil pemeriksaanJantungIPPAIctus cordis tidak terlihatIctus Cordis teraba di 1 jari medial MCL sinistraBatas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra,Batas jantung kiri ICS V 1 jari lateral linea midklavikula sinistra, Pinggang jantung pada ICS 2 Parasternalis sinistraBJ S1-S2 reguler normal, gallop -, murmur -PemeriksaanHasil pemeriksaanAbdomenIAPPDatar, tidak tampak buncit, spider nevi (-)BU + normalsupel, nyeri tekan epigastritum (+), hepar dan lien tidak teraba, balotement -/- Timpani, shifting dullness -KGBTidak ada pembesaran KulitKering, bercak kemerahan -, decubitus -, memar dan bekas luka -Genitalia eksternatidak diperiksa EkstremitasCRT