CASE REPORTGANGGUAN SKIZOAFEKTIF

Oleh :Salsabila Firdausia1301-1211-0001

Preseptor Tatang Muchtan, dr., Sp.KJ(K)

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN /RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG2012KETERANGAN UMUM Nama: Nn. F Umur: 15 tahun Jenis Kelamin: perempuan Pekerjaan: pelajar SMP Status Perkawinan: belum menikah Agama: Islam Alamat: Kadungora, GarutSumber: Poli Jiwa

ANAMNESIS Keluhan Utama : cepat lupa dengan pelajaran dan masih sering mudah tersinggung

Riwayat Penyakit Sekarang :Saat ini pasien mengeluh cepat lupa dengan pelajaran, sulit tidur dan gelisah, mudah tersinggung, takut dengan kehidupan sekolah, cemas pada adiknya yg sudah bisa membawa motor. Pasien merasa akhir-akhir ini cepat drop hati dan pikiran. Pasien juga merasa lebih bersemangat, bergairah, ingin bermain bersama teman-teman dan tidak suka berada di rumah (ingin bepergian), nafsu makan meningkat dan banyak bicara. Pasien merasa ingin selalu disayang orang tuanya dan ingin tidak diperlakukan buruk. Pasien merasa akal sehatnya kini telah kembali, sehingga bisa membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Keluhan ini sudah dirasakan dalam beberapa minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu : Dulu pasien merasa sering dimarahi orang tuanya karena nilai jelek atau berpacaran. Pasien juga merasa sering ditinggal sahabat-sahabatnya dan sering merasa orang lain mengejek dan membicarakan dia karena gemuk. Pasien pernah merasa tidak menarik. Pasien merasa dulu kalau melihat televisi seakan-akan televisi membicarakan dia. Pasien sering merasa menjadi bahan perbincangan. Pasien merasa pikirannya disiarkan dan orang lain mengetahuinya. Pasien juga merasa bisa membaca pikiran dan mengetahui perasaan orang lain. Pasien menganggap bila sedang ada gangguan berarti ada setan yang masuk dalam dirinya, sehingga pasien berusaha untuk mengeluarkannya dengan cara sholat.

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien:3 bulan sebelum datang ke RSHSPasien dirawat selama 10 hari di Hurip Waluya karena menjerit di sekolahnya dan mengatakan bahwa ada sesuatu yang masuk dalam pikiran dan hatinya. Pasien sangat takut dengan keadaan ini.

4 hari sebelum datang ke RSHSPasien marah, mengamuk, tidak tidur, bicara ngaco, menangis, menyanyi-nyanyi, dan merusak barang

Awal Datang ke RSHS - Juli 2009Roman muka: gelisahKontak / rapport: ada / adekuatPersepsi: ilusi (+) Halusinasi lihat (+) pasien melihat ada wanita seperti orang cina yang mengusap-usap pasien sebelum tidur Halusinasi dengar (+) pasien mendengar suara menangis, suara tidak jelasPikiran: Bentuk: autistik Jalan: asosiasi longgar Isi: waham kejar (+), waham curiga (+)Tilikan: burukTingkah laku: hiperaktifBicara: irrelevan, logoreEmosi: irritable, afek eforiaDekorum: cukupDD: gangguan afektif episode manik dengan psikotik Skizoafektif tipe manik Skizofrenia herbefrenikTerapi: haloperidol 2 x 1,5 mg THF 2 x 2 mg CPZ - 0

7 Juli 2009Pasien mengeluh sering melihat wanita berubah muka dan mengikuti terus menerus, halusinasi lihat (+), halusinasi dengar (-), logore, pasien ditambah obat Depakote

14 Juli 2009Keluhan halusinasi lihat (-), keluhan sering marah berkurang

21 April 2010Pasien mengeluh sulit tidur, kadang gelisah. Status psikiatrikus menunjukkan emosi inappropriate, rapport kurang adekuat, ilusi (-), halusinasi lihat (+), halusinasi dengar (+), pikiran autistik, asosiasi longgar, waham (+). Pasien diberikan persidal 2 x 1 mg, THF 2 x 2 mg, CPZ 0 - , dan depakote 1 0 1.

Pertengahan tahun 2010Pasien pernah merasa sedih yang sangat dan disertai malas melakukan akrivitas dan malas bersekolah. Keluhan ini membuat pasien tidak bersekolah selama 1 bulan.

30 September 2010Pasien mengeluh mudah lupa dan mudah marah. Pasien diberikan obat abilify 15 mg, dan fluoxetin 20 mg 1 0 0

13 Juni 2011Pasien mengeluh masih ada perasaan khawatir/cemas, pasien sering merasa tegang, emosi tidak terkontrol, tidur baik. Pasien diberikan stelazin 2 x 1 x 5 mg, THF 2 x 1, clobazam 2 x 5 mg.

8 November 2011Pasien masih mengeluh malas melakukan kegiatan.

14 Maret 2011Pasien masih mengeluh malas melakukan kegiatan.

Riwayat Kepribadian sebelum Sakit :Pasien pendiam, tekun belajar, dan tidak suka bermain.

Riwayat trauma kepala, kejang, demam kejang :Disangkal

STATUS PSIKIATRIKUSKesadaran: kompos mentisRoman muka: tampak sedikit gelisahKontak / rapport: ada / adekuatOrientasi: TWO baikIngatan: baikPerhatian: baikPersepsi: halusinasi dengar (+)Pikiran: bentuk: realistik Jalan: asosiasi longgar Isi: waham referensi, waham kebesaranEmosi: mood: labil Afek: appropriatePenilaian: tidak dinilaiWawasan: partial (antara tingkat 4 atau 5)Tingkah laku: normoaktifBicara: logoreDekorum: baik

DIAGNOSIS:Axis I: gangguan skizoafektif tipe campuran dengan perbaikanDD: gangguan afektif bipolar dengan gejala psikotik dengan perbaikanAxis II: suspek gangguan kepribadian cemasAxis III: belum dapat diperiksaAxis IV: belum dapat diperiksa Axis V: GAF 71 80

PENATALAKSANAAN Farmakoterapi:Stelazin (Trifluoperazine)THFClobazam

Psikoterapi:Terapi keluargaTerapi suportif lainnya

PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Apabila dilihat dari awal, keluhan yang dialami pasien dapat diklasifikasikan menjadi:1. Gangguan psikotik, ditandai dengan: Merasa ditinggal dan merasa orang lain mengejek dan membicarakan pasien waham referensi Merasa bahwa televisi membicarakan dia waham referensi Merasa pikirannya disiarkan dan diketahui orang lain siar pikiran (thought broadcasting) Merasa bisa membaca pikiran dan perasaan waham kebesaran Merasa ada sesuatu yang masuk dalam pikiran dan hati penanaman pikiran (thought insertion) Ilusi Halusinasi lihat Halusinasi dengar Bentuk pikiran autistik Gangguan ini sudah terjadi lebih dari 1 bulan2. Gangguan afek, ditandai dengan: Merasa cepat drop hati dan pikiran Merasa lebih bersemangat, bergairah, ingin main bersama teman Banyak bicara logorhea Pasien juga pernah mengalami suatu kondisi yang mana pasien merasa sangat sedih dan malas melakukan apa-apa selama 1 bulan sehingga tidak masuk sekolah3. Gangguan kepribadian, yang ditandai dengan: Gelisah, sulit tidur Takut dengan kehidupan sekolah Cemas dengan keadaan adiknya yang membawa motor Merasa diri tidak menarik dibanding orang lainDari gejala-gejala tersebut, gangguan psikotik yang dialami pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan skizofrenia berdasarkan PPDGJ III, yaitu adanya thought insertion thought broadcasting dan gangguan waham serta halusinasi lain, berlangsung lebih dari 1 bulan.Gejala-gejala yang ada pun menunjukkan adanya gangguan afektif bipolar episode kini campuran berdasarkan PPDGJ III karena: Pada saat sekarang menunjukkan adanya gejala manik dan depresi yang tercampur dan bergantian, dan sudah dialami beberapa minggu terakhir. Pada masa lampau sudah menunjukkan adanya episode afektif manik dan depresi.Oleh karena gangguan skizofrenia dan gangguan afektif muncul dan menonjol secara bersamaan, maka berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis sebagai gangguan skizoafektif tipe campuran dengan perbaikan, karena pasien sudah menjalani pengobatan selama hampir 3 tahun dan menunjukkan adanya perbaikan dalam timbulnya gejala dan fungsi. Gangguan skizoafektif adalah suatu gangguan di mana gejala skizofrenia dan gangguan afek nampak secara bersama dan tidak dapat didiagnosis masing-masing secara terpisah.

KRITERIA DIAGNOSTIK GANGGUAN SKIZOAFEKTIF MENURUT PPDGJ-III

PEDOMAN DIAGNOSTIK Diagnosis hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagaia konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manic atau depresif. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi episode penyakit yang berbeda. Bila seseorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode F20.4 (Depresi Pasca-Skizofrenia). *Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manic (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran keduanya (F25.2). pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip di antara manic atau deprsif (F30-F33).GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0) Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafketif tipe manik. Afek manik harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.- pedoman diagnostic (a) sampai dengan (d)GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI (F25.1) Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal maupun gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafketif tipe depresif. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32). Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.- pedoman diagnostic (a) sampai dengan (d)

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI (F25.1) Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia (F20.-) berada secara bersama-sama dengan gejala-gejala afektif bipolar campuran (F31.6)

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF LAINNYA (F25.8)

GANGGUAN SKIZOAFKETIF YANG TIDAK TERKLASIFIKASIKAN (F25.9)

KRITERIA DIAGNOSTIK GANGGUAN SKIZOAFEKTIF MENURUT DSM-IV-TR

A. Ada sebuah periode penyakit yang tidak terganggu yaitu selama atau suatu ketika ada sebuah episode major depressive atau episode manik atau episode campuran yang bersamaan dengan gejala skizofren.Catatan : Episode major depressive harus termasuk kriteria A1 : depressed mood. B. Selama periode penyakit tersebut, terdapat gejala delusi atau gejala halusinasi paling tidak 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol.C. Gejala-gejala tersebut memenuhi kriteria yaitu adanya episode mood sebagai bagian yang penting dari total durasi periode aktif dan residual penyakit. D. Gangguan yang timbul bukan karena pengaruh langsung dari substansi-substansi tertentu (contoh : penyalahgunaan obat, pengobatan jangka panjang) atau karena kondisi medis).Jenis:Tipe Bipolar : jika gangguan yang terjadi meliputi episode manic atau episode campuran (episode manik dan episode major depressive)Tipe Depresi : Jika gangguan yang terjadi hanya episode major depressive

Pada pasien juga telihat adanya gejala yang mengarah kepada gangguan kepribadian cemas, seperti takut pada kehidupan sekolah, gelisah, sulit tidur. Namun belum dapat didiagnosis karena membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut.

PENATALAKSANAANA. Farmakologi :1. Stelazine (Trifluoperazine) AntipsikotikStelazine mempunyai efek dalam menekan gejala positif pada pasien. Stelazine berperan dalam menghambat reseptor dopamine di mesolimbik dan system ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist). Oleh karena itu, obat ini mempunyai efek dalam menurunkan hiperaktivitas dan perilaku manik lainnya (pada pasien ini merasa lebih bersemangat, bergairah, ingin bermain bersama teman-teman dan tidak suka berada di rumah (ingin bepergian), nafsu makan meningkat dan banyak bicara).Efek samping yang dapat terjadi adalah tanda ekstrapiramidal, antara lain: Parkisonisme yang ditandai tremor dan bradikinesia. Akithisia yang merupakan kondisi tubuh lelah yang tidak terkontrol. Tardive diskinesia yang disebabkan penggunaan jangka panjang obat neuroleptik atau anti-psikosis yang ditandai pergerakan choreoathenoid.2. THF : sebagai penghambat efek samping dari efek ekstrapiramidal yang timbul.3. Clobazam AntianxietasClobazam diberikan untuk mengurangi peradaan cemas atau khawatir yang tidak realistic (pada pasien ini. sulit tidur dan gelisah, takut dengan kehidupan sekolah, cemas pada adiknya yg sudah bisa membawa motor) sehingga menyebabkan pasien tidak mampu istirhat dengan tenang.Clobazam merupakan obat antianxietas golongan benzodiazepine yang bereaksi dengan respetornya (benzodiazepine receptors) akan meng-inforce the inhibitory action of GABA_ergic neuron, sehingga hiperaktivitas dari system limbic SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotonergic nurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic neuron (suatu inhibitory neurotransmitter) mereda.Efek samping yang dapat terjadi dari obat ini adalah : Sedasi : rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, dan kemampuan kognitif melemah Relaksasi otot : rasa lemas, cepat lelah, dll

B. Non-farmakologis1. Psikoterapi : Terapi KeluargaTerapi ini ditujukan agar : Keluarga dapat menerima perubahan yang terjadi pada pasien Menemukan faktor pencetus sehingga nantinya pasien bersama keluarga dapat menurunkan kambuhnya gejala pasien akibat berulang timbulnya faktor pencetus Terapi ini juga mendorong keluarga untuk mengadakan pertemuan keluarga setiap kali masalah timbul, sehingga dapat membahas dan menentukan sikap yang tepat dari masalah. Selain itu, untuk dapat mempertimbangkan solusi alternatif lainnya, dan untuk memilih dan melaksanakan solusi konsensual terbaik.

PROGNOSIS UsiaUsia pasien saat terjadi onset sekitar 20 tahun. Semakin muda prognosis semakinburuk. Faktor pencetusPada pasien ini diketahui faktor pencetusnya, sehingga kemungkinan serangan berikutnya dapat dicegah. Prognosis baik. Gejala utamaBila gejala utama pasien afektif maka prognosis baik, tetapi bila gejala utama pasien skizofrenia maka prognosis buruk KecerdasanPada pasien ini kecerdasan baik, sehingga prognosisnya baik. KepribadianPeriang, prognosis baik. Progresivitas penyakitPerjalanan penyakit menentukan prognosis. TerapiDengan terapi adekuat, prognosis baik. Support systemAdanya dukungan dari keluarga yang harmonis dan lingkungan yang baik akan memberikan pengaruh positif bagi pasien dalam menghadapi penyakit. Prognosis baik.

Referensi: PPDGJ III Kaplan & Sadocks Pocket Handbook of Clinical Psychiatry Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika 2