Colon/Rectum.Anatomi

• Ciri2 Kolon.– Taenia(3 buah)– Haustra oleh plica semilunaris.– Appendices epiploica.– Sebagian tak mobil(kolon asenden dan

desenden)– Warnanya lebih putih dibanding usus halus

(vaskularisasinya kurang)

Vaskularisasi

• Dibandingkan usus halus , vaskularisasinya lebih sedikit.

• Kolon asenden,caecum dan kolon transversum oleh a. Mesenterika superior.

• Kolon desenden,sigmoid dan proksimal rektum oleh A. Mesenterika inferior.

• Rektum lainnya oleh A haemorrhoidalis medius dan inferior.

Vaskularisasi kolon/rektum

• Antara kolon kiri dan kanan ada kolateral yg jalannya sejajar dengan kolon yaitu A.Marginalis. Arteri itu penting untuk operasi transfer kolon.

• VENA dan LIMFE mengikuti arteri.

Anatomi kolon.

• Panjang caecum- anus sekitar 1,5 M• Diameter terlebar berada di Caecum(7,5-

8,5 cm. Makin kedistal , makin kecil diameternya, sigmoid 2,5 cm tapi kemudian di rektum melebar(ampulla).

• Kolon asenden dan desenden relatif fixed (extraperitoneal)

• Lainnya relatif mobil(intraperitoneal.

Fisiologi kolon/Rektum.

• Ada 3 Primary function.– Absorbsi air dan elektrolit, terutama di kolon

asenden.– Faecal storage, terutama descending colon.– Ekskresi mukus.

• Ileocaecal valve berfungsi mencegah isi ileum terlalu cepat masuk kolon, sehingga ada cukup waktu bagi ileum untuk absorbsi/digestion. Juga mencegah refluk

Fisiologi kolon/Rektum

• Per 24 jam isi ileum ke kolon 500 cc dan nanti yg keluar sebagai feses 180 cc.

• Karena kolon relatif lebih fixed dibanding usus halus, kuman di kolon> usus halus.

• Kolon. 1ml---100 miliar, usushalus 1ml--- 100ribu.

• Feses mass td 70% h2o dan 30% bakteri.

Fisiologi Kolon/Rektum.

• 2 pattern motilitas kolon yaitu– Segmental, terutama di kolon asenden dan

transversum.(untuk absorbsi )– Propelling (mass movement) Propelling juga

terjadi bila ada makanan/tekanan meningkat di kolon/rektum atau lambung

• Peristaltik kolon berubah bila ada – Infeksi, trauma, anestesia, hipokalemia.,

reflek2, obat2an(kholenergik dan anti khole)

Fisiologi KolonRektum.

• Proses defekasi.– Bila tekanan di Rektum naik, terasa ingin

berak dan terjadi relaksasi sfingter interna.Dilanjutkan dengan kontraksi mulai kolon lienalis terus ke distal, disertai relaksasi sfingter eksterna dan peningkatantekanan intra abdomen.

• Didalam kolon dibentuk Ammoniak, hasil degradasi urea oleh kuman2 diabsorbsi

Keganasan Kolon

• Sebagian besar penyebabnya ialah suatu adeno Ca.

• Penyebab lainnya ialah Lymphoma, Carcinoid dan Sa.

Keganasan Kolon

• Insiden.– Di USA, termasuk no 3, setelah Ca

Paru/Prostat untuk laki, dan no 2, setelah mammae pada wanita.

– Diperkirakan setiap tahun ditemukan 155000 kasus baru.

– Di Indonesia diperkirakan ada 1,8 kasus per 100000 penduduk.(Sjamsuhidajat 1986.)

Keganasan Kolon

• Etiologi– Faktor Genetis. Mempunyai peranan 10% dari

Ca Colon. Mis FAP(Familial adenomatous polyp) dan Hereditary Non polyposis Colorectal Cancer HNPCC.

– Faktor environment. Mis Lemak, protein, kalori, daging, serat, vitamin, overweight, alkohol dan merokok.

Familial poliposis

Familial poliposis

Keganasan Kolon

• Kondisi Pre maligna– Kolitis Ulserativa.– Crohn’s disease– Amubiasis usus yg khronis.?

• Perubahan biasanya terjadi setelah lebih dari 10 th.

Ca sigmoid yg berasal dari polip

Keganasan Kolon

• Ca Colon dapat menyebar lewat– Direct extension.– Saluran/Kelenjar limfe– Pembuluh darah.– Seeding.– Intraluminal.

Metastase ke kelenjar limfe

SEEDING METASTASES

Keganasan Kolon

Diagnosis dini *• Occult blood test• Pemeriksaan rektal dan

proktosigmoidoskopi.

* Bagi mereka yg mempunyai keluhan yg mencurigakan atau ada faktor keturunan.

Keganasan Kolon

• Keluhan dan Gejala.– Keluhan yg banyak dikeluhkan pasien ialah,

Perdarahan per anus, kolik perut dan “change of bowel habit”

– Keluhan pasien dengan Ca Colon ka dan ki itu berbeda sebab adanya perbedaan anatomi fungsi kolon ka dan ki, juga bentuk tumornya.

– Dibedakan antara keluhan subakut dan keluhan akut.

Ca kolon/Rektum.• Ca Kolon Kanan Kolon Kiri.

– Anemia/Weakness Anemia –– Occult blood+ Occult blood-– Keluhan K.E. Keluhan umbilikus– Obstruksi akhir Dapat pada permulaan– Dapat teraba massa Kalau sudah teraba ,– biasanya sudah adva– Dyspepsia Change bowel habit

•

Keganasan Kolon

• Keluhan Subakut.– Kolon kanan relatif lebih lebar dan fesesnya

masih encer,dan tumornya exophitik. occult blood dan anemia/lemah

– Kolon kiri relatif sempit, fesesnya lebih padat dan bentuknya anular. Mudah mengalami obstruksi Abdominal kolik/Perdarahan segar

– Untuk Rektum, sering disertai tenesmus, perdarahan segar/lendir

Ca di Kolon Kiri/Anular

Ca di Kolon Fleksura Anular/Eksofitik

Ca Caecum extraphytic

Keganasan Kolon.

Keluhan Akut.• Dapat berupa obstruksi (perut distensi,kolik dan

BAB -) atau perforasi dengan segala bentuk manifestasi kliniknya.

• Perforasi dapat terjadi di proksimal dari tumornya atau ditempat tumornya (nekrosis)

• Sedapat mungkin adanya perforasi itu, dan lokasinya diketahui pre operatif, agar planning operasinya akan lebih baik.

Keganasan Kolon

Diagnosis dan evaluasi. (Staging Pre Op)– Penilaian dari pemeriksaan anamnesis/fisik– Pemeriksaan Lab (CEA), USG, Ba enema atau

Kolonoskopi/biopsi.– Pemeriksaan USG, CT scan/MRI untuk

menentukan seberapa jauh tumor itu sudah meluas kesekitarnya dan mengadakan metastases

– Mengevaluasi adanya banyak tumpukan feses, obstruksi usus/ureter,kel limfe >

Terapi Keganasan Kolon.

Prinsip dasar bedah Onkologi secara umum ialah :

• Untuk tumor yg masih dini/localised , angkatlah tumor /usus cukup luas beserta mesokolon dan kelenjar regional secara in toto agar tak ada “satu sel ganas yg tersisa”.

• Untuk tumor yg sudah advanced, jangan melakukan tindakan bedah yg ekstensif, agar tidak mempercepat perluasan tumornya.

Reseksi kuratif

Reseksi paliatif ,ileostomi

Terapi Bedah Keganasan Kolon

• Persiapan– Mechanical cleansing.– Intestinal antisepsis– Memperbaiki KU

• Persiapan itu perlu agar komplikasi post op minimal.

Terapi Bedah Kuratif

• Untuk Kolon Kanan–Hemikolektomi kanan dengan

variasinya.–Termasuk pengangkatan mesokolon yg

berisi pembuluh darah dan saluran/kelenjar limfe yg menyertainya secara in Toto.

Aliran limfe mengikuti arteri

Hemikolektomi ka

Terapi Bedah Kuratif

• Untuk kolon kiri intra periton–Pada prinsipnya juga dilakukan

hemikolektomi kiri/reseksi anterior–Juga termasuk pengangkatan

mesokolon dan pembuluh darah, limfe dan kelenjar limfe secara in Toto.

Hemikolektomi kiri

Terapi Bedah Paliatif

• Untuk Kasus Ca Colon yg advanced.– Ada banyak macam tergantung situasinya, yg

penting untuk memperbaiki kwalitas sisa hidupnya. Misalnya, bypass saja, Kolostomi,Hartmann procedure dll

– Sering ditambahkan adjuvant chemotherapy dan pemberian immunomodulator.

Terapi Kanker Rektum

• Sama halnya dengan terapi Ca Colon yg intraperitoneal, sebaiknya prinsip terapi kuratif juga diberlakukan untuk Ca Rectum– Rektum/mesorektum/ampulla, berada dalam rongga

pelvis yg relatif sempit, sehingga sulit untuk direseksi secara radikal/in toto, apalagi didekatnya ada sfingter dan syaraf autonom untuk Urogentital system

– Akibatnya, reseksi ca rectum berpotensi memberi komplikasi/local recurrence.

Aliran limfe Rektum

Plexus pelvicus/Eregentes

Kanker Rektum

• Evaluasi pre op. Staging Pre Op.– Pemeriksaanklinis/RTdan Lab CEA– Pemeriksaan intra rektal Endo Sono.– PemeriksaanCT/MRI abd– Pemeriksaan lain untuk metastase jauh.

• Semua usaha tsb diatas untuk menilai tumornya dan ekstensi regional/jauh.

Diagram reseksi rektum

Terapi Bedah Kuratif - Rectum

• Persiapannya sama dengan Ca Colon• Ca rektum 1/3 proksimal.

– Dilakukan Low Anterior resection, yaitu pengangkatan Sigmoid, upper rectum s/d 5cm distal tumor, beserta mesorectumnya/kelenjar limfe

– Kemudian dilanjutkan dengan anastomosis end to end.(kolostomi-)

Terapi Bedah Kuratif - Rektum

• Ca rektum 1/3 tengah– Lebih sulit, karena letaknya lebih dalam.– Dilakukan Low anterior resection, bila perlu

dengan bantuan alat stapler untuk reseksi dan anastomosis. Idealnya semua faset dari specimen harus bebas dari tumor

– Bila si Ahli bedah tidak menguasai tehniknya sebaiknya dilakukan Abdomino Perineal Resection MILES

Terapi Bedah Kuratif - Rektum

• Ca rectum 1/3 bawah– Sebaiknya dilakukan Operasi abdomino

perineal resection MILES. Yg dilakukan ialah pengangkatan seluruh rektum/tumor/ mesorektum, sfingter ani, anus, fat ischiorektal dan sebagian m levator, dan pembuatan kolostomi permanen.

Specimen op Miles. Semua faset bebas tumor

Anastomosis dgn Stapler

Anterior resection dan APR

Terapi Bedah Kuratif - Rektum

• Karena secara tehnis memang sulit untuk melakukan idee kuratif pada kasus rectum Ca, terutama yg tengah dan bawah, maka untuk mengurangi kemungkinan timbulnya local recurrence, maka dapat dilakukan tambahan chemoradiasi pre dan post op.

Keganasan Kolon

• Setelah dilakukan operasi dan pemeriksaan histopatologis, maka barulah staging Post op dapat dilaksanakan.

• Dikenal 2 macam yaitu– Dukes– TNM

Dukes Histological staging

TNM staging.

Ca Kolon/Rektum.

• Komplikasi.– Anemia/Bleeding.– Perforasi/Fistel.– Ileus.– Metastasis, terutama intra abd(kelenjar

regional,para aortal, hepar, omentum, peritoneum) paru dan tulang.

Ileus rendah

Ileus rendah

Step ladder, upright

Step ladder, lateral decubitus

Metastase ke sekitar ureter

Ca colon metastase Hydronefrosis

Ca colon ascenden. Caecum ileum distensi.

Ileus

Ca flexura dan polyp disebelahnya

Prognosis Ca Kolon/Rektum.

• Clinical staging (massa, RT)• Metastasis (USG, CTScan abd /Thorak

dan Lab)• Histology(Dukes)• Management

Rectum Ca menjalar ke Perineum

Ca colon + perforasi

Ileus + Feses pre pereforasi

Kolitis Ulserativa

• Etiologi. • Belum diketahui. Beberapa teori.

– Faktor Genetik.– Psikhologis– Immunologis.

• P.A.– Yg terkena ialah terutama kolon/rektum– Diffuse inflammatory disease(mukosa/sub) – Pada Crohn: granulomateus seluruh dinding

P.A. Kolitis Ulserativa

• Permulaan di kripte Lieberkuhn terjadi infiltrasi round cell/polymorph di basis mukosa abses dicryptulkus2. Antara ulkus dan ulkus terlihat seperti polip. Pada dasar ulkus lama2 dapat timbul granulasi.

• Pada tipe Fulminan, ulkus dapat menembus semua lapisan Perforasi.

• Bila khronis, timbul banyak Scar.•

Manifeastasi Klinik.

• Biasanya dimulai pada dewasa muda, dan penyakitnya dapat remissi/eksaserbasi.

• Keluhan yg sering.– Diare(79%)– Abdominal pain.(71%)– Rectal bleeding.(55%)– Weight loss.(18%)– Tenesmus.(16%)– Vomiting.(14%).

Manifestasi Klinik

• Lainnya.– Fever.(11%), constipation,arthralgia, iritis,

hepatic dysfunction,skin lesion dan fistula anu• 90% menyerang kolon distal.• Bisa terjadi TOKSIK MEGA KOLON.

– KU Toksik, Panas, abd pain,Lekositosis, Tachycardia. (Kolon dilatasi)

– Komplikasi lama. Ca dan stenosis./fistel

Diagnosis

• Exclude Amubiasis. Selain klinis, perlu pemeriksaan Ba/colonoscopy (jangan sewaktu akut)

• Colonoscopy. Dapat terlihat multiple ulkus yg mudah berdarah dan rapuh (polip??)

• Ba Enema. Haustra dapat menghilang.

Terapi.

• Dieet• Kortikosteroid.• Antibiotika/Salasopirin.• Ada kalanya perlu operasi.

– Reseksi– Bypass– Ileostomi/colostomy.