Carcinoma Colon Descendens

56
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO LAPORAN KASUS JUNI 2015 CARCINOMA COLON DESCENDENS OLEH : WISNU WARDANA PEMBIMBING : dr. I Made Wirka, Sp.B DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

description

ca colon

Transcript of Carcinoma Colon Descendens

Page 1: Carcinoma Colon Descendens

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN KASUSJUNI 2015

CARCINOMA COLON DESCENDENS

OLEH :

WISNU WARDANA

PEMBIMBING :

dr. I Made Wirka, Sp.B

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKO

2015

Page 2: Carcinoma Colon Descendens

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i

DAFTAR ISI........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 2

A. Defenis................................................................................................ 2

B. Insiden................................................................................................ 2

C. Anatomi.............................................................................................. 3

D. Fisiologi.............................................................................................. 6

E. Eiologi................................................................................................ 8

F. Patofisiologi........................................................................................ 9

G. Patologi............................................................................................... 10

H. Klasifikasi........................................................................................... 11

I. Manifestasi Klinik.............................................................................. 13

J. Diagnosis ........................................................................................... 18

K. Terapi.................................................................................................. 23

L. Prognosis............................................................................................ 29

BAB II LAPORAN KASUS................................................................................. 30

BAB III PEMBAHASAN..................................................................................... 35

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 38

Page 3: Carcinoma Colon Descendens

BAB I

PENDAHULUAN

Angka kejadian penyakit kanker usus besar ( kolon ) dan rektum cukup tinggi

di dunia. Sayangnya perhatian masyarakat awam terhadap kanker ini masih

minim. Karsinoma kolon merupakan kanker ketiga yang paling umum pada laki-

laki dan perempuan di Amerika Serikat. Menurut World Health Organization pada

April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000 kasus baru karsinoma

kolorektal dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh dunia setiap

tahunnya.

Usus besar adalah bagian dari saluran cerna yang berfungsi untuk penyerapan

air. Usus ini berhubungan dengan rektum di bagian ujungnya yang berfungsi

sebagai tempat penyimpanan sementara dari feses ( tinja ) yang selanjutnya akan

dibuang melalui anus. Dibandingkan penyakit jantung koroner , penyakit

keganasan atau kanker usus besar ( kolon ) dan rektum kurang populer dan kurang

menjadi perhatian masyarakat awam. Padahal angka kejadiaanya cukup tinggi.

Apalagi diikuti dengan makin bertambahnya usia harapan hidup, penyakit-

penyakit degeneratif seperti kanker juga akan semakin meningkat.

Penderita karsinoma kolorektal biasanya datang pada dokter sudah dalam

keadaan lanjut, oleh karena itu sudah menjadi tugas dokter untuk mendeteksi

karsinoma kolon-rektum dalam stadium dini, sehingga prognosis penyakit ini

menjadi lebih baik. Manifestasi klinis dari keganasan kolorektal sangat bervariasi

tergantung dari tempat dimana lesi berada, apakah di kanan atau kiri kolon.

Namun yang paling sering terjadi adalah perubahan kebiasaan pola buang air

besar. Karena banyak kanker adalah asimptomatik sampai mencapai stadium yang

lanjut, jelas bermanfaat untuk mendiagnosis kanker tersebut dangan menggunakan

pengujian diagnostik skrining dan spesifik untuk pasien yang dicurigai menderita

kanker kolon-rektum atau mereka yang berada dalam risiko tinggi karena kondisi

predisposisi atau riwayat keluarga.

Page 4: Carcinoma Colon Descendens

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Karsinoma kolon adalah tumor ganas epitelial pada usus besar yang

memanjang dari sekum hingga rektum1.

B. INSIDENSI

Karsinoma kolon merupakan kanker ketiga yang paling umum pada laki-

laki dan perempuan di Amerika Serikat. Menurut World Health Organization

pada April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000 kasus baru

karsinoma kolorektal dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh

dunia setiap tahunnya. Angka kejadian kanker kolorektal mulai meningkat

pada umur 40 tahun dan puncaknya pada umur 60-75 tahun. Faktor resikonya

meliputi umur, diet tinggi lemak dan kolesterol, inflamatory bowel disease

(terutama kolitis ulseratif) dan genetik. Kanker kolon lebih sering terjadi pada

wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5% penderita

kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu kanker kolorektum

pada saat yang bersamaan2.

Di Indonesia insidens pada pria sebanding dengan wanita dan lebih

banyak pada orang muda, 75% ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat

perbandingan insidens laki-laki : perempuan adalah 3 : 1 dan kurang dari 50%

ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit usia lanjut. Letak

keganasan kolorektal 10% pada sekum dan kolon asendens, 10% pada kolon

transversum termasuk kedua fleksura, 5% ada kolon desendens, 75% pada

kolon rektosigmoid2,8.

Page 5: Carcinoma Colon Descendens

C. ANATOMI

Kolon mempunyai panjang 1,5 meter dan terbentang dari ileum terminalis

sampai dengan anus. Diameter terbesarnya 8,5 cm dalam sekum, berkurang

menjadi 2,5 cm dalam kolon sigmoideum dan menjadi sedikit lebih berdilatasi

dalam rektum. Bagian asendens dan desendens terutama

retroperitoneum,sedangkan kolon sigmoideum dan transversum mempunyai

mesenterium, sehingga terletak di intraperitoneum.

Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita yang disebut taenia

koli. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik

dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil yang dinamakan haustra.

Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri

sampai rektum berasal dari usus belakang. Kolon dibagi menjadi kolon asendens,

transversum, dan sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan tajam yaitu

pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan

fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu

lekukan berbentuk S3.

Page 6: Carcinoma Colon Descendens

Dalam perkembangan embriologi kadang terjadi gangguan rotasi usus

embrional sehingga kolon kanan dan sekum mempunyai mesenterium yang

lengkap. Keadaan ini memudahkan terjadinya putaran atau volvulus sebagian besar

usus yang sama halnya dapat terjadi dengan mesenterium yang panjang pada

kolon sigmoid dengan radiksnya yang sempit.

Dinding kolon terdiri dari empat lapisan histologi yang jelas, yaitu : tunika

serosa, tunika muskularis, tunika submukosa, dan tunika mukosa. Tunika serosa

membentuk apendises epiploika, sedangkan tunika mukosa yang terdiri dari epitel

selapis toraks dan tidak mempunyai vili serta banyak kriptus tubular, dalam

sepertiga bawahnya mempunyai sel goblet pensekresi mukus yang ada di

keseluruhan kolon. Pada tunika muskularis terdapat sel ganglion pleksus

mienterikus (Auerbach) terutama terletak sepanjang permukaan luar stratum

sirkulasi4.

Gambar : Anatomi kolon

Page 7: Carcinoma Colon Descendens

Suplai darah kolon terutama melalui arteria Mesenterika Superior dan Inferior

dan inferior. Arteria mesenterika superior ada tiga cabang utama :(1) arteri

ileokolika, (2) Kolika dekstra dan (3) kolila media. Arteria mesenterika inferior

bercabang ke arteria kolika sinistra, hemoroidalis superior (rektalis) dan sigmoidea.

Masing-masing mempunyai anatomis dengan arteria terdekat, yang membentuk

pembuluh darah kontinyu di sekeliling keselurahan kolon. Drainase vena kolon

sejajar sistem arteria, tetapi tidak memasuki sistem vena kava interior. Vena

mesenterika superior dan inferior bergabung dengan vena splenika untuk

membentuk vena porta dan berdrainase ke hati3,4.

Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena

disalurkan melalui v. mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon

transversum, dan melalui v. mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid,

dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta, tetapi v. mesenterika

inferior melalui v. lienalis. Aliran vena dari kanalis analis menuju ke v. kava inferior.

Karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat

Gambar : Lapisan dinding kolon

Page 8: Carcinoma Colon Descendens

ditemukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati. Pada

batas rektum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran

hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem arteri dan vena

iliaka4.

Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya, mengikuti arteria regional ke

nodi limfatisi preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Hal ini

penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya

dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis

mukosa. Jadi selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis

mukosa kemungkinan besar belum ada metastasis. Metastasis dari kolon sigmoid

ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal pada a. kolika

sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis5.

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n. splanknikus dan

pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n. vagus. Karena

distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian

kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus

tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri pada

apendisitis akut mula-mula terasa pada epigastrium, kemudian berpindah ke perut

kanan bawah. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari

usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat dan nyeri

perut4,5.

D. FISIOLOGI

Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus,

serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Fisiologi usus besar

meliputi:

1. Penyerapan H2O (700-1000 ml menjadi 180-200)

2. Penyimpanan feses untuk sementara waktu

Page 9: Carcinoma Colon Descendens

3. Ekskresi mucus

4. Aktivitas bakteria

Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml

sehari dikeluarkan sebagai feses. Absorbsi terutama terjadi di kolon asendens dan

kolon transversum. Kolon yang normal selama 24 jam dapat melakukan absorbsi 2,5

liter air, 403 m.Eq Na dan 462 m.Eq Cl. Sebaliknya kolon mengeluarkan sekresi 45

m.Eq K dan 259 m.Eq bikarbonat. Bila jumlah air melampaui batas misal karena ada

kiriman yang berlebihan dari ileum maka akan terjadi diare.

Bakteri usus besar mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B.

Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat-zat

yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak.

Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S dan CH4 membantu

pembentukan flatus di kolon. Beberapa substansi ini dikeluarkan dalam feses,

sedangkan zat lainnya diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan

diubah menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui kemih.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan CO2

di dalamnya diserap di usus sedangkan sedangkan nitrogen bersama dengan gas

hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus

mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus produksi gas meningkat dan bila

mendapat obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi

(gembung karena kelebihan gas di lambung dan usus). Makanan yang mudah

membentuk gas seperti kacang-kacangan mengandung karbohidrat yang tidak

dapat dicerna.

Sekresi di kolon ialah cairan kental yang banyak, terjadi di dalam mukus

dengan PH 8,4. cairan mukus terdiri atas 98% air dan mengandung 85-93 mEq/l baik

bikarbonat maupun amilase, maltase, invertase, peptidase dan musin. Pada

keadaan normal tidak ada laktase, protease, dan enterokinase. Gunanya untuk

pelicin dan melindungi mukosa kolon.

Page 10: Carcinoma Colon Descendens

Rangsangan untuk sekresi ialah rangsangan mekanik sisa makanan.

Rangsangan pada nervus pelvikus serta pemberian pilokarpin akan memperbesar

sekresi. Rangsangan simpatikus serta pemberian atropin akan mengurangi sekresi.

Usus besar juga mempunyai fungsi ekskresi mineral misal Ca, Mg, Hg, As, dan Fe.

Selain melakukan ekskresi mineral tersebut juga bahan makanan lain yang

tidak dapat dicernakan misalnya selulosa, sebagian zat lemak, sebagian kecil

protein dan lain-lainnya. Zat-zat tersebut berupa tinja yang dalam kolon asendens

seperti bubur. Pada kolon desendens mulai menjadi padat, kemudian dikumpulkan

di kolon sigmoideum dan sampai di ampula rekti sehingga pada suatu waktu terjadi

rangsangan pada rektum dan terjadilah defekasi. Berat akhir feses yang dikeluarkan

per hari sekitar 200 g, 75% diantaranya berupa air sisanya terdiri dari residu

makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral

yang tidak diabsorbsi.

Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan usus

besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-kantong atau haustra

teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk

mengosongkannya. Pergerakannya tidak progresif, tetapi menyebabkan isi usus

bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk

absorbsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lamban dan tidak

teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat

beberapa haustra dan (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan

segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan,

akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan

dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makan

pertama masuk pada hari itu.

E. ETIOLOGI

Dari bukti-bukti eksperimental dan survei makanan, ditunjukkan bahwa faktor

berikut ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma kolon yaitu :

Page 11: Carcinoma Colon Descendens

1. Tingginya konsumsi daging sapi dan lemak hewani,

2. Meningkatnya kuman-kuman anaerobik pada kolon,

3. Tumor yang memproduksi asam empedu sekunder,

4. Diet rendah serat, dan

5. Kemungkinan defisiensi bahan makanan protektif (yang mencegah timbulnya

kanker) dalam diet.

Teori yang pernah dikemukakan adalah diet dengan tinggi lemak hewani akan

dapat meningkatkan pertumbuhan kuman-kuman anaerobik pada kolon, terutama

jenis clostridium dan bakteroides. Organisme ini bekerja pada lemak dan cairan

empedu sekunder, yang dapat merusak mukosa kolon dengan aktivitas replikasinya

dan secara simultan berperan sebagai promotor untuk senyawa-senyawa lain yang

potensial karsinogenik, dengan pembentukan nitrosamida (suatu bahan karsinogen)

dari amin dan amida yang dilepaskan oleh diet yang mengandung daging dan lemak

hewani. Sedangkan secara simultan, bahwa kurangnya serat dalam diet akan

memperkecil volume tinja dan memperlambat waktu pengosongan usus. Keadaan

ini mengurangi proses dilusi dan proses pengikatan bahan-bahan karsinogen. Diet

rendah serat sering disebabkan oleh rendahnya konsumsi buah-buahan serta sayur-

sayuran yang mengandung vitamin A, C, dan E, yang diduga mempunyai efek anti

kanker5,6.

F. PATOFISIOLOGI

Penyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar kehidupan. Sel akan tumbuh

dan membelah untuk mempertahankan fungsi normalnya, tetapi kadang-kadang

pertumbuhan ini diluar kontrol sehingga sel terus membelah meskipun sel-sel baru

tersebut tidak diperlukan. Pertumbuhan yang berlebihan ini dapat merupakan

suatu keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar. Setelah

melalui periode panjang, polip ini dapat menjadi ganas. Pada keadaan lanjut,

kanker ini dapat menembus dinding usus besar dan menyebar melalui saluran

pembuluh getah bening6.

Page 12: Carcinoma Colon Descendens

Hampir semua karsinoma kolon rektum berasal dari polip, terutama polip

adenomatus. Ini disebut adenoma-carsinoma sequence. Menurut P. Deyle,

perkembangannya dibagi atas 3 fase. Fase pertama yaitu fase karsinogen yang

bersifat rangsangan. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor, fase ini tidak

menimbulkan keluhan atau fase tumor asimtomatis. Kemudian fase ketiga dengan

timbulnya keluhan dan gejala yang nyata, karena keluhan dan gejala yang nyata.

Karena keluhan tersebut timbulnya perlahan-lahan dan tidak sering, biasanya

penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan dirinya ke dokter setelah

memasuki stadium lanjut7.

G. PATOLOGI

Secara makroskopik karsinoma kolon dapat dibagi atas 4 tipe, yaitu6,7:

1. Tipe nodular

Bentuk nodular berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke dalam lumen,

dengan permukaan noduler. Biasanya tidak bertangkai dan meluas ke dinding

kolon. Sering juga terjadi ulserasi, dengan dasar ulkus yang nekrotik dengan

tepi yang meninggi, mengalami indurasi dan noduler. Di daerah sekum, bentuk

tumor ini kemungkinan tumbuh menjadi suatu massa yang besar, tumbuh

Gambar : Patogenesis karsinoma kolon

Page 13: Carcinoma Colon Descendens

menjadi fungoid atau tipe ensefaloid. Permukaan ulkus akan mengeluarkan pus

dan darah.

2. Tipe Koloid

Tipe koloid ini tumbuhnya mengalami degenerasi mukoid.

3. Skirous (Schirrous)

Pada tipe ini reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan yang

keras serta melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi kolon untuk

membentuk napkin ring.

4. Papilary atau polipoid

Tipe ini merupakan pertumbuhan yang sering berasal dari papiloma simple atau

adenoma.

Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma

yang berasal dari epitel kolon. Bentuk dan diferensiasinya sempurna mempunyai

struktur glandula dan kelenjar-kelenjarnya sendiri membesar, terjadi

pembengkakan sel kolumna dengan nuklei hipokromasi dengan sel yang mengalami

mitosis. Pada bentuk yang kurang berdifirensiasi sel-sel epitel terlihat didalam

kolumna atau massa7.

Desar sel barvariasi dan mungkin terdapat invasi dari pembuluh darah dan

pembuluh limfe. Pada pertumbuhan anplastik kadang terlihat signet ring cell (inti

mendesak ke arah sel)8.

H. KLASIFIKASI6,7

Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik dibagi

menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding

usus, yaitu :

Dukes A : dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus atau mukosa.

Page 14: Carcinoma Colon Descendens

Dukes B : dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis mukosa.

Dukes C : dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe dengan :

C1 : beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

C2 : dalam kelenjar limfe jauh.

Dukes D : sudah metastasis jauh

Berdasarkan besar diferensiasi sel, terdapat klasifikasi yang terdiri dari 4

tingkat, yaitu :

Grade I : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25%

Grade II: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25-50%

Grade III : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 50-75%

Grade IV : Sel-sel anaplastik lebih dari 75%

Klasifikasi karsinoma kolon menurut DUKES:

Klasifikasi TNM Klasifikasi Duke’s Modifikasi

Harapan Hidup (%)

Stage 0 Karsinoma in situ

Stage I tidak ada penyebaran pada

limfonodi, tidak ada

metastasis, tumor hanya

terbatas pada submukosa

(T1, N0, M0); tumor

menembus muscularis

propria (T2, N0, M0)

A 90-100

Stage II tidak ada penyebaran pada

limfonodi, tidak ada

metastasis, tumor

B 75-85

Page 15: Carcinoma Colon Descendens

menembus lapisan

subserosa (T3, N0, M0);

tumor sudah penetrasi ke

luar dinding kolon tetapi

belum metastasis ke kelenjar

limfe (T4, N0, M0)

Stage III Tumor invasi ke limfonodi

regional (Tx, N1, M0)

C 30-40

Stage IV Metastasis jauh D <5

Tumor dapat menyebar secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan,

seperti pada kedalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe

perikolon dan mesokolon dan melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon

mengalirkan darah ke sistem portal.

Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan tumbuh

sambil menembus dinding dan memperluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral.

Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi 2 cm. penyebaran per

kontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter,

buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen ke kelenjar parailliaka,

mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran peritoneal menyebabkan paritonitis

karsinomatosa dengan atau tanpa asites.

I. MANIFESTASI KLINIK8

Page 16: Carcinoma Colon Descendens

Gejala dan tanda dini karsinoma kolon rektal tidak ada. Umumnya gejala

pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan

atau akibat penyebaran.

Pasien karsinoma kolorektal umumnya memberikan keluhan gangguan proses

defekasi. Keluhan yang diajukan bermacam-macam berlainan pada pasien yang satu

dengan yang lain bergantung pada lokasinya. Dari 291 penderita karsinoma

kolorektal yang diteliti keluhan utama pada waktu datang berobat ialah: 58,8%

perdarahan segar per anal, 31,6% buang air besar darah berlendir, dan 9,6 %

obstruksi saluran makan.

Karsinoma kolon jarang ditemukan dalam skrining dan biasanya asimtomatik.

Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri perut, 35% dengan perubahan pola defekasi,

30% perdarahan samar dan 15% gejala obstruksi usus. Gejala klinis karsinoma pada

kolon kiri berbeda dengan kolon yang kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat

skirotik, sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena

feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan

feses masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi.

Nyeri pada kolon kiri lebih nyata dari pada kolon kanan. Tempat yang dirasakan

sakit berbeda karena asal embriologenik yang berlainan, yaitu dari usus tengah dan

usus belakang. Nyeri dari kolon kiri bermula dibawah umbilikus sedangkan dari

kolon kanan di epigastrium. Gejala umum yang dikeluhkan pasien adalah:

1. Perdarahan segar peranal (hematokezia)

Sebagian besar pasien karsinoma kolorektal yang terletak di di bagian distal

sering mempunyai keluhan buang besar berdarah segar. Sumber perdarahan

segar yang terbanyak dari kanker terletak di bagian distal kolon dari kanker,

terutama di rektum 89 dari 137 penderita (64,9%), menyusul dari sigmoid

62,7%, rektosigmoid 60,3% dan dari kolon descendens 28,6%. Dari mereka

yang mengalami perdarahan segar, ditemukan 7 pasien mengalami perdarahan

masif, yaitu yang lokasinya di rektum 4, rektosigmoid 1, dan sigmoid 2. Ketujuh

penderita dengan perdarahan masif mengalami renjatan hipovolemik, dan

dilakukan pembedahan segera.

Page 17: Carcinoma Colon Descendens

2. Buang air besar lendir darah

Seseorang yang mempunyai keluhan buang air besar darah lendir, perlu

dipikirkan adanya infeksi misal disentri basiler atau amoeba, kolitis ulseratif,

selain disebabkan oleh keganasan. Dari 291 pasien yang diteliti ditemukan 92

pasien (31,6%) mempunyai keluhan buang air besar darah lendir. Dari hasil

penelitian bahwa letak karsinoma kolorektal dibagian proksimal lebih sering

menimbulkan buang air besar darah lendir. Hal ini disebabkan karena darah

yang dikeluarkan oleh kanker tersebut sudah bercampur dengan tinja.

3. Obstruksi Saluran Cerna

Gejala klinis pasien karsinoma kolorektal sering menimbulkan gangguan

kebiasaan buang air besar, diantaranya dapat menimbulkan tanda obstruksi,

baik sebagian (parsial) maupn obstruksi total sehingga timbul tanda-tanda ileus,

buang air besar darah lendir atau obstipasi beberapa hari. Dari penelitian

ditemukan 28 pasien (9,6%) dengan tanda-tanda obstruksi, yaitu perut

kembung yang makin kembung dan makin lama makin tegang, tidak dapat

buang air besar dan tidak dapat flatus. Hal ini juga dikuatkan dengan hasil

rontgen polos abdomen terlentang dan berdiri yang menunjukkan pelebaran

usus halus dan kolon. Sebagai penyebab obstruksi ditemukan kanker yang

terletak di rektum 16 (11,7%) , rektosigmoid 4 (6,3%), sigmoid 7 (10,4%) dan

kolon ascendens 1 (14,2%). Yang menimbulkan tanda-tanda obstruksi

umumnya kanker berbentuk sirkular dan anular yang menyebabkan terjadi

penyempitan lumen usus. Bentuk striktura merupakan tumor yang sering

menonjol dan mengisi seluruh lumen usus sehingga menyebabkan sumbatan

total.

4. Pasien karsinoma kolorektal mempunyai keluhan lain seperti pasien kanker

umumnya, yaitu anoreksia, berat badan menurun, rasa nyeri perut ditempat

kanker, buang air besar tidak teratur, walaupun sudah buang air besar yang

berupa tinja dengan darah lendir tetapi masih meraskan banyak kotoran

didalam perut yang sukar keluar seperti ada sumbatan. Selain itu juga timbul

tenesmus.

Manifestasi dari karsinoma kolon dapat dibagi menjadi :

Page 18: Carcinoma Colon Descendens

a. Manifestasi Subakut

Tumor-tumor pada kolon ascendens tidak menimbulkan perubahan

kebiasaan defekasi (walaupun besar, tumor yang sekresi mukus

menyebabkan diare). Pasien mungkin mengeluh feses berwarna hitam dan

seperti ter, tetapi tumor tersebut sering mengakibatkan occult bleeding,

yang sering tidak terdeteksi oleh pasien. Perdarahan kronis dapat

menyebabkan anemia defesiensi besi, yang menimbulkan gejala fatigue,

dizzines, atau palpitasi. Perdarahan kerena karsinoma colon sering

intermitten, hasil negatif occult bleeding tes pada feses tidak menyingkirkan

kecurigaan kanker pada usus besar.

Nyeri perut bagian bawah lebih sering berhubungan dengan tumor-

tumor yang terletak di colon descendens. Nyeri perut berupa kram dan

mereda dengan pergerakan usus. Karsinoma kolon kiri dan rektum

menyebabkan perubahan perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau

defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis

atau seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir.

Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma kolon.

Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul

berupa tanda penyakit lanjut. Bila pada obstruksi penderita flatus terasa

lega di perut.

Gejala umum karsinoma kolon non akut lainnya adalah termasuk

kehilangan berat badan dan demam. Sekitar 50% pasien mengeluh

penurunan berat badan, namun hal tersebut bukan manifestasi khas pada

karsinoma kolon. Demam gejala yang jarang dikeluhkan. Septikemia jarang

terjadi tetapi bisa terjadi pada setiap derajat tumor colon. Pada orang

dewasa apabila ditemukan obstruksi atau obstruksi partial yang disebabkan

intusepsi, dilakukan colonoskopi atau air-kontras barium enema untuk

menyingkirkan ca colon.

Manifestasi Akut

Gejala yang signifikan pada gejala akut adalah obstruksi atau perforasi

pada usus besar. Obstruksi kolon dapat memberikan kesan kanker, terutama

pada orang tua. Pasien dengan obstruksi komplit mengeluh tidak bisa flatus

Page 19: Carcinoma Colon Descendens

dan BAB, kram dan distensi perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut

distended, tympani pada perkusi, biasanya pada tumor ditemukan masa

abdominal pada palpasi.

Jika obstruksi tidak berkurang dan kolon terus distensi, tekanan pada

dinding intestinal dapat melebihi tekanan kapiler, dan darah yang membawa

O2 tidak mencapai dinding usus, yang akan mengakibatkan iskemia dan

nekrosis. Pada situasi ini pasien akan mengeluhkan nyeri perut hebat dan

pada pemeriksaan fisik ditemukan rebound tenderness dan menurunnya

atau menghilangnya suara usus. Jika tidak di terapi segera, nekrosis akan

berkembang menjadi peritonitis dengan fecal peritonitis dan sepsis.

Usus besar dapat terjadi perforasi pada sisi tumor, mungkin disebabkan

tumor transmural kehilangan suplai darah dan menjadi nekrotik. Kasus

seperti ini mudah salah pada akut divertikulitis dan proses inflamasi dapat

terbatas pada sisi yang perforasi, akan tetapi pada beberapa kasus perforasi

tidak dapat diketahui, yang mengakibatkan peritonitis generalisata.

Tabel : gambaran klinis karsinoma kolorektal lanjut

Kolon Kanan Kolon Kiri Rektum

Aspek klinis

Nyeri

Defekasi

Obstruksi

Darah pada

feses

Feses

Kolitis

Karena penyusupan

Diare atau diare berkala

Jarang

Samar

Normal (diare)

Obstruksi

Karena Obstruksi

Konstipasi progresif

Hampir selalu

Samat atau

makroskopik

Normal

Proktitis

Tenesmi

Tenesmi terus

menerus

Tidak jarang

Makroskopik

Perubahan bentuk

Jarang

Page 20: Carcinoma Colon Descendens

Dispepsia

Keadaan

umum

memburuk

Anemia

Sering

Hampir selalu

Hampir selalu

Jarang

Lambat

Lambat

Lambat

Lambat

J. DIAGNOSIS6,7,8

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis karsinoma kolon.

Anamnesis

Dari anamnesis kita dapat menduga seseorang menderita karsinoma kolorektal,

pada mereka yang usia lanjut yang mempunyai keluhan fungsi buang air besar

terganggu yaitu bila sulir buang air besar disertai darah lendir, atau buang air besar

disertai darah segar.

Dapat juga untuk menggali riwayat :

Perubahan kebiasaan defekasi seperti diarea, konstipasi

Perdarahan rectal atau occult bleeding(meskipun demikian, feses sering

normal)

Kram atau nyeri perut

Kelelahan dan fatigue

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga

Riwayat menderita polip kolorektal

Riwayat menderita Chronic Inflammatory Bowel Desease

Diet kurang serat

Page 21: Carcinoma Colon Descendens

Pemeriksaan fisik

Karsinoma kolon disebelah kanan, kadang-kadang teraba suatu massa. Tumor

sigmoid sedikit dapat diraba diperut kiri bawah. Bila tumor sudah metastase ke hati,

akan teraba hati yang nodular dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Dapat

ditemukan massa di abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi

dapat ditemukan dinding abdomen distensi, dumb countur, dumb steifung. Dari

palpasi ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen,

auskultasi usus bisa ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti

dengan burburigmi, metalik sound dan penurunan serta menghilangnya peristaltik

Bisa juga ditemukan nyeri tekan pada seluruh dinding abdomen apabila terjadi

perforasi usus.

Pemeriksaan Digital Rectal Examination (DRE) bisa ditemukan massa maligna

(massa berbenjol-benjol dengan striktura) direktum dan rektosigmoid teraba keras

kenyal dan lendir darah pada sarung tangan.

Tabel : Ringkasan diagnosis karsinoma kolorektal

Kolon Kanan :

- Anemia dan kelemahan- Darah okul di feses- Dispepsia- Perasaan kurang enak di perut kanan bawah- Massa di perut kanan bawah- Foto rontgen perut khas- Penemuan kolonoskopi

Kolon Kiri :

- Perubahan pola defekasi- Darah di feses- Gejala dan tanda obstruksi- Foto rontgen khas- Penemuan kolonoskopi

Rektum :

- Perdarahan rektum- Darah di feses- Perubahan pola defekasi- Pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh

Page 22: Carcinoma Colon Descendens

Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien dengan gejala-gejala yang dicurigai karsinoma kolon, diagnosis

definitif biasanya ditegakkan dengan endoskopi (fleksibel sigmoidoskopi dan

colonoscopy) atau barium enema. Pemeriksaan lain diperlukan untuk pemeriksaan

derajat penyakit dan mencari metastase. Ada berbagai pilihan penyaringan tersedia

mencakup Fecal occult bleeding (FOBT), fleksibel sigmoidoskopi (FS), sinar-x enema

barium, dan kolonoskopi dan fecal immunochemical test (FIT).

Fecal Occult Bleeding Test

FOBT menawarkan beberapa keuntungan sebagai alat screening yang

telah terbukti efektif dalam percobaan secara random, yang non-invasive,

dan hemat biaya. Akan tetapi, penurunan angka kematian termasuk rendah

(15–33%).

Fecal Immunochemical Test (FIT)

Merupakan pemeriksaan feses-darah terbaru, dikenal sebagai fecal

immunochemical test (FIT), mendeteksi porsi spesifik dari protein darah

manusia. Test ini dilakukan sama seperti FOBT yang konvensional, tetapi

lebih spesifik dan dapat mengurangi hasil positif palsu. Vitamin atau

makanan tidak mempengaruhi fecal immunochemical test, dan formatnya

hanya memerlukan 2 spesimen feses (FOBT konvensional membutuhkan 3),

jadi lebih mudah untuk digunakan. Fecal immunochemical test mempunyai

beberapa kelemahan sama seperti FOBT konvensional, seperti tidak bisa

untuk mendeteksi tumor yang tidak berdarah.

Flexible Sigmoidoscopy (FS)

Page 23: Carcinoma Colon Descendens

Flexible Sigmoidoscopy (FS) dapat juga digunakan sebagai alat

penyaringan. Prosedur bisa dilakukan dalam kantor tanpa pemberian obat

penenang, hemat biaya dan murah, dapat untuk mengurangi angka

kematian kanker colon sekitar 60–70%, dan persiapan pasien lebih mudah

dibandingkan dengan kolonoskopi. Akan tetapi, FS mendeteksi hanya

separuh adenomas dan 40% kanker dari proximal sampai splenic flexure.

Dapat mengedintifikasi sampai 75% lesi proximal dan tidak dapat

mendeteksi lesi distal. Pemeriksaannya sering dibatasi oleh

ketidaknyamanan pasien dan kurang persiapan.

Dengan melakukan pemeriksaan FOBT setiap tahun dan FS setiap lima 5

tahun. Metode ini memberikan gambaran pada kolon descenden dan

memberikan sensitifitas yang baik pada FOBT untuk proximal kanker yang

tidak bisa dicapai oleh FS. Suatu penelitian terbaru menunjukkan bahwa

penambahan sekali FOBT dengan FS meningkatkan tingkat pendeteksian

neoplasia dari 70% dengan FS sendiri, menjadi 76%.

Penyinaran Enema barium

Pemeriksaan sinar-x enema barium (BE) mempunyai manfaat cost

effective dan memeriksa keseluruhan kolon. Barium enema sebaiknya

menggunakan kontras ganda dan usahakan melakukan pemotretan pada

berbagai posisi bila ditemukan kelainan. Pada foto kolnon dapat terlihat

suatu filling defect pada suatu tempat atau suatu striktura. Selain itu dapat

ditemukan lokasi tempat kelainan tersebut.

Page 24: Carcinoma Colon Descendens

Gambar : Pemeriksaan kontras barium enema – radiograf

Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat membantu mencegah kanker colon dengan

pendeteksian polyp adenomatosa dan polypectomy. Kolonoskopi

memberikan gambaran keseluruhan colon yang dapat mengidentifikasi dari

lesi yang proximal dan lesi distal. Kolonoskopi mempunyai sensitifitas

terbaik pada metoda screening yang ada saat ini. Kerugian kolonoskopi

adalah biaya, resiko yang ditingkatkan seperti pendarahan dan perforasi,

persiapan pasien yang sulit, dan membutuhkan pemberian obat sedasi.

Secara endoskopi umumnya bentuk kanker kolorektal ialah polipoid

yang ireguler, anular seperti bunga kool yang ulseratif, striktura, sirkular,

dan dapat menemukan letak obstruksi. Apabila dibandingkan, kolonoskopi

menjadi suatu metoda surveilen yang lebih efektif dibanding dengan

kontras barium enema ganda. Setelah melakukan pemeriksaan kolonoskopi

dengan disertai polypectomy, 580 pasien dilakukan surveilen dengan

kolonoskopi dan kontrol barium enema ganda (DCBE). Hasil kolonoskopi

menemukan 392 polyp, DCBE menemukan polyp sebanyak 139 (35%) pada

kasus yang sama.

Pemeriksaan penunjang lainnya

- Radiografi thorak : digunakan untuk mendeteksi kanker yang telah

metastase ke paru-paru.

- Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi sangat sulit untuk mendeteksi kanker kolorektal.

Alat ini baru bermanfaat untuk mendeteksi ada tidaknya metastase

kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan di hati. Jika ada

pembesaran kelenjar getah bening para-aortal patut dicurigai suatu

metastase dari kanker.

Page 25: Carcinoma Colon Descendens

- CT-Scan : digunakan untuk mendeteksi metastase ke nodus limfatikus,

hati atau paru-paru

- Laboratorium

Setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa Hb,

biasanya terjadi penurunan Hb. Tumor marker (petanda tumor) yang

biasa dipakai adalah CEA, kadar CEA lebih dari ng\ml biasanya

ditemukan pada karsinoma kolorektal yang lanjut. Berdasarkan

penelitian CEA tidak biasa digunakan untuk mendeteksi secara dini

karsinoma kolorektal, sebab ditemukan kenaikan titer lebih dari 5 ng\

ml pada sepertiga kasus.

K. TERAPI

Farmakologi8

Penelitian di Eropa dan Amertika Serikat melaporkan bahwa respon terhadap

kombinasi dari 5-fluorouracil (5-FU), leucovorin, dan irinotecan (CPT11) lebih baik

bila dibandingkan dengan 5-FU/leucovorin atau CPT11 secara tunggal. Terapi

standar untuk carsinoma kolon yang telah bermetastase adalah CPT11 dengan

kombinasi 5-FU/LV dikenal sebagai Saltz Regimen. Obat ini digunakan secara

kombinasi dalam pengobatan carsinoma colorektal.

Gambar : CT Scan abdomen bagian atas menunjukkan multipel tumor dalam limpa dan hati yang sudah menyebar (metastase) berasal dari kanker usus (karsinoma).

Page 26: Carcinoma Colon Descendens

Terapi dasar 5-FU diberikan secara infuse setiap hari selama 5 hari dalam 4

minggu (mayo klinik regimen) dan diteruskan secara infuse setiap minggu untuk 6

minggu dengan 2 minggu off ( Roswell Park regimen).

Kategori obat: Antineoplastic agents, merupakan standar terapi dalam

pengobatan ca kolon termasuk terapi kombinasi. Diare merupakan efek samping

yang biasa terjadi dalam pengobatan ini. Efek samping lain termasuk mucositis,

neutropenia, kerontokan rambut, dan reaksi hipersensitivitas.

Nama Obat

Fluorouracil (Adrucil)

Digunakan terutama dalam pengobatan carsinoma kolon pada penderita yang berusia lebih dari 40 tahun. Dapat digunakan sebagai agen tunggal atau kombinasi untuk terapi jangka panjang dengan leucovorin sebagai modulator biokimia.

Sebagai antimetabolit (obat anti kanker dengan struktur kimia yang hampir sama dengan faktor endogen intermediate atau memblok sintesis DNA atau RNA). 5-FU menghambat pertumbuhan sel tumor melalui tiga mekanisme berbeda yang berhubungan dengan aktivitas sintesis DNA atau kemampuan selular. Efek ini tergantung pada konversi intraseluler dari 5-FU menjadi 5-FdUMP, 5-FUTP, dan 5-FdUTP. 5-FdUMP menghambat thymidylate synthase (enzim kunci dalam sintesis DNA) . 5-FUTP dihubungkan dengan proses sintesis RNA dan 5-FdUTP berhubungan dengan DNA.

Dosis Dewasa

Standar pengobatan: 500 mg/m2 IV setiap minggu selama 4-6 minggu. Terapi tambahan:

Regimen Mayo Klinik: 425 mg/m2/d IV bolus pada hari ke 1-5 setelah pemberian LV untuk 5 hari setiap 4 minggu. Roswell Park regimen: infuse dilanjutkan setiap minggu selama 6 minggu

Kontraindikasi Hipersensitivitas; supresi sumsum tulang belakang, infeksi berat, adenokarsinoma unresponsive atau progressive, kehamilan

InteraksiMeningkatkan resiko perdarahan dengan antikoagulan, NSAIDs, platelet inhibitor, agen trombolitik, agen imunosupresif; leucovorin menurunkan kadar folat. Kombinasi dengan 5-FU lebih efektif dalam

Page 27: Carcinoma Colon Descendens

memblok sintesis thymidylate (meningkatkan respon terapi).

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Precautions Mual, oral dan GI ulcers, depresi system imun, kegagalan hematopoiesis (supresi sumsum tulang belakang)

Nama obat

Irinotecan (Camptosar)

Menghambat topoisomerase I, menghambat replikasi DNA. Efektif dalam pengobatan carsinoma colorektal. Standar terapi untuk carsinoma kolon yang mengalami metastase termasuk kombinasi kemoterapi 5-FU/LV/CPT11 karena terjadinya toksisitas dihubungkan dengan Saltz Regimen (5-FU/LV/CPT11), saat ini standar terapi ca kolon yang mengalami metastase maksimal 5-FU 400 mg/m2 dan CPT11 100 mg/m2 sebagai dosis awal.

Dosis dewasa 125 mg/m2 IV > 90 minimal setiap minggu dalam 4-6 minggu.

Kontraindikasi Hipersensitifitas; diarrhea akut; demam, neutropenia; adenokarsinoma anresponsif atau progresif.

Interaksi Pemberian dengan antineoplastik lain dapat menyebabkan neutropenia memanjang dan trombositpenia yang dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun mortalitas.

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Efek samping termasuk myelosuppresi, alopecia, mual, muntah, dan diare, awasi fungsi sumsum tulang belakang.

Nama obat

Leucovorin (Wellcovorin)

Standard therapy untuk ca kolon dan termasuk dalam terapi kiombinasi

Dosis dewasaStandard therapy: 20 mg/m2 IV setiap minggu untuk 4-6 minggu Terapi tambahan: 20 mg/m2 IV sebelum pemberian 5-FU pada hari ke 1-5 selama 4 minggu (Mayo Clinic regimen).

Kontraindikasi hypersensitivity; anemia pernisiosa; anemias megaloblastic

Nama obat Oxaliplatin (Eloxatin)

Page 28: Carcinoma Colon Descendens

Agent antineoplastik yang digunakan sebagai kombinasi dengan 5-FU dan leucovorin untuk pengobatan ca kolon dengan metastasis yang mengalami kekambuhan atau progressi.

Dosis dewasa

Hari 1: 85 mg/m2 IV > 2 jam; diberikan secara simultan dengan leucovorin 200 mg/m2; diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 ml > 22 jam.

Hari 2: Leucovorin 200 mg/m2 IV > 2 jam, diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 Ml > 22 jam.

Interaksi Meningkatkan konsentrasi 5-FU dalam serum hampir 20%

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Reaksi Anaphylaxis, neuropati, fibrosis pulmoner, supresi sumsum tulang belakang, gejala system gastrointestinal (mual, muntah, stomatitis), toksisitas ren atau hepar, tromboembolisme

Nama obat

Cetuximab (Erbitux)

Rekombinan antibody moniklonal dari manusia/tikus yang secara spesifik berikatan dengan komponen ekstraseluler dari reseptor factor pertumbuhan epidermal (EGFR, HER1, c-ErbB-1). Reseptor Cetuximab-bound EGF menghambat aktivasi reseptor kinase, sehingga menghambat pertumbuhan sel, menginduksi apoptosis, dan menurunkan produksi matriks metalloproteinase dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Diindikasikan untuk terapi irinotecan-refractory, EGFR-expressed, colorectal carcinoma yang telah mengalami metastase. Terapi lebih baik dengan kombinasi irinotecan

Dosis dewasa Dosis awal: 400 mg/m2 IV (infuse > 2 jam)dosis pemeliharaan setiap minggu: 250 mg/m2 IV (infus > 1 jam).

Kontraindikasi Karsinoma kolorectal tanpa metastasis

Perhatian Hipersensitifitas, termasuk alergi terhadap protein murine; hipotensi, distress jalan nafas ( bronkospasme, stridor, hoarseness),

Nama obat Bevacizumab (Avastin)

Page 29: Carcinoma Colon Descendens

Diindikasikan sebagai terapi lini pertama pada metastatic colorectal cancer. Murine-derived monoclonal antibody menghambat angiogenesis. Menghambat pembentukan pembuluh darah baru yang mengangkut oksigen dan nutrisis yang dibutuhkan dalam pertumbuhan sel tumor.

Dosis dewasa 5 mg/kg IV 4 kali dalam 2 minggu

InteraksiPemberian dengan 5-fluorouracil dapat meningkatkan terjadinya kejadian tromboembolik yang serius dan fatal (CVA, MI, TIAs, angina)

Perhatian

Hipertensi, fatigue, thrombosis, diarrhea, leukopenia, proteinuria, sakit kepala, anorexia, dan stomatitis; mungkin menyebabkan keadaan serius atau fatal tetapi hal ini jarang terjadi, yaitu perforasi gastrointestinal, infeksi intraabdominal, kegagalan penyembuhan luka, hemoptysis (secara partikuler berhubungan dengan ca pulmo), dan perdarahan internal, meningkatkan resiko yang serius maupun fatal terhadap terjadinya trombotik arterial dengan pemberian 5-fluorouracil.

Kemoterapi9

Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase ke hepar

adalah intraarterial floxuridine (FUDR).

- Diikuti reseksi karsinoma kolon primer dan nodus limfatikus, dengan pilihan

kemoterapi: kemoterapi sistemik menggunakan regimen

Page 30: Carcinoma Colon Descendens

5-FU/leucovorin/CPT11 atau kemoterapi intrahepatic (intraarterial) dengan

FUDR.

- Pilihan kedua untuk pasien dengan lesi hepar yang luas atau multiple sehingga

membutuhkan kemoterap dosis yang lebih tinggi. Prinsip terapi ini adalah

metastase ke hepar menerima suplai darah terutama melalui sirkulasi arteri

hepatica, dinama hepar secara normal menerima darah melalui vena porta.

Efek samping utama pada intraarterial FUDR adalah kolangitis sclerosis.

- Terapi FUDR intraarterial biasanya diberikan melalui pompa yang ditanam di

daerah subcutan, yang diganti secara periodik. Efek samping utama yang bisa

terjadi adalah sclerosing cholangitis.

Pembedahan

Pengobatan utama pada kanker kolorektal adalah pengangkatan bagian usus

yang terkena dan sistem getah beningnya. 30% penderita tidak dapat mentoleransi

pembedahan karena kesehatan yang buruk, sehingga beberapa tumor diangkat

melalui elektrokoagulasi. Cara ini bisa meringankan gejala dan memperpanjang

usia, tapi tidak menyembuhkan tumornya. Pada kebanyakan kasus kanker kolon,

bagian usus yang ganas diangkat dengan pembedahan dan bagian yang tersisa

disambungkan lagi.

Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa jauh jarak

kanker ini dari anus dan seberapa dalam tumbuh ke dalam dinding rektum.

Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani

kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara dinding perut dengan kolon).

Dengan kolostomi, isi usus besar dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke

dalam suatu kantung, yang disebut kantong kolostomi. Bila memungkinkan, rektum

yang diangkat hanya sebagian, dan menyisakan ujung rektum dan anus. Kemudian

ujung rektum disambungkan ke bagian akhir dari kolon.

Page 31: Carcinoma Colon Descendens

Prosedur pembedahan klasik untuk carcinoma kolon adalah reseksi anterior.

Abdomen dieksplorasi untuk menentukan letak tumor yang akan direseksi, dan

kemudian reseksi dilakukan secara segmental (hemikolectomy kanan atau kiri)

dengan end-to-end anastomosis. Reseksi kolon total dilakukan terhadap pasien

dengan polyposis familial dan polip colon multiple.

- Laparoscopic colon resection: menggunakan teknik laparoscopic untuk

melakukan reseksi kolon.

- Penggantian sphincter secara elektrik untuk menstimulasi musculus

neosphincter dan penambahan anal sphincter untuk pasien dengan

inkontinensia fecal stadium akhir.

- Hepatectomy partial untuk carcinoma kolon yang terbatas pada hepar

merupakan terapi pilihan untuk pasien dengan carsinoma colorektal

berulang. Factor yang ikut menentukan keberhasilan terapi ini termasuk

metastase tunggal, kadar CEA lebih dari 200 ng/mL, diameter tumor < 5 cm,

dan penanda negative setelah reseksi. Deteksi dini terhadap carsinoma

colorektal recuren termasuk dengan menggunakan CT atau MRI. Kadar CEA

juga penting untuk mendeteksi rekurensi, walaupun positive palsu dan

negativ palsu bisa saja terjadi.

Gambar : Colostomy

Page 32: Carcinoma Colon Descendens

- Terapi lain pada metastasis liver adalah termasuk cryoablation (tekhnik

tertentu dalam bedah abdomen) dan hepatic arterial infusion (HAI) dari

agent chemotherapi seperti FUDR. HAI FUDR adjuvant biasanya diikuti

L. PROGNOSIS9,10

Lebih dari 90% pasien dengan keganasan kolorektal yang dilakukan operasi

reseksi secara kuratif atau paliatif, angka kematiannya sekitar 3-6%. Persentase

jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.

Duke’s A (terbatas pada dinding usus) : 90-100 %

Duke’s B (melalui seluruh dinding) : 75-85 %

Duke’s C (kelenjar getah bening positif) : 30-40 %

Duke’s D (metastasis ke tempat yang jauh atau penyebaran lokal tidak

dapat direseksi lagi) : <5 %

Insiden atau kejadian kekambuhan lokal dapat dikurangi jika saat

operasi dilakukan tindakan pencegahan semaksimal mungkin untuk

menghindari implantasi dari sel-sel ganas. Sekitar 5 % pasien dengan kanker

kolorektal penyakitnya akan berkembang ke arah keganasan.

Diperlukan tindakan lanjut (follow up) yang lama agar dapat mengetahui

apakah kanker itu rekuren dan metakromatik. Dilakukan sigmoidoskopi,

pemeriksaan feses untuk mengetahui adanya darah, barium enema,

kolonoskopi fiiber optik dan serangkaian nilai CEA sebagai marker untuk

deteksi dari kekambuhan tumor. Bila kadar CEA tetap normal sesudah

dilakukan reseksi kuratif, maka peningkatan dikemudian hari dengan

sendirinya merupakan bukti kemungkinan adanya rekurensi.

Page 33: Carcinoma Colon Descendens

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Desa Kayu agung, Kota raya

Tanggal Pemeriksaan : 14 Juni 2015

Ruangan : Yaspis

Rumah Sakit : RSU Woodward

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Tidak bisa buang air besar

Anamnesis Terpimpin :

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 5 hari

yang lalu dan tidak bias kentut, perut terasa penuh dan perut semakin membesar.

Page 34: Carcinoma Colon Descendens

Muntah setiap kali makan, hanya sedikit makanan yang dimakan pasien langsung

muntah. Awalnya pasien sudah sering mengalami susah buang air besar, kesulitan

buang air besar dialami sekitar 1 sampai 2 bulan terakhir, pasien buang air besar

setiap 2 atau 3 hari sekali dan keras. Demam tidak ada, buang air kecil biasa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi : Riwayat hipertensi tidak terkontrol

DM : Riwayat DM disangkal

Riw. Trauma : tidak ada.

Riw. Operasi : tidak ada.

Riwayat Pengobatan : tidak ada.

Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit Sedang / Compos Mentis, GCS E4V5M6

TANDA VITAL

Tekanan darah : 170/100 mmHg Pernapasan : 20 kali/menitNadi : 84 kali/menit Suhu : 36,7oC

KEPALA

Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), bibir

sianosis (-/-)

LEHER

Massa tumor (-), deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), struma

(-)

THORAKS

Inspeksi : Normothoraks, pergerakan simetris kiri dan kanan, jejas (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan = kiri

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, ronchii (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG

Page 35: Carcinoma Colon Descendens

Inspeksi : Tidak tampak denyut ictus cordis

Palpasi : Teraba denyut ictus cordis pada SIC V linea midclavicula kiri

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I, II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak distensi, darm contour (-), darm steifung (-), jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan menurun

Perkusi : Hypertimpani

Palpasi : Nyeri tekan (+), defans muscular (-)

RECTAL TOUCHER

Tidak dilakukan

GENITALIA : Dalam batas normal

EKSTREMITAS : Edema (-/-), akral teraba hangat (+/+)

RECTAL TOUCHER : Muskulus ani mencengkram, ampula rekti kosong, pada

handskun tidak terdapat feses atau darah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :

WBC : 6,8 X 103/mm3

RBC : 3,5 X 106/mm3

PLT : 391 X 103/mm3

Hb : 10,2 g/dL

Hct : 32,60 %

Foto Polos Abdomen Tampak dilatasi colon disertai gambaran air fluid level, step leader dan

hearing boneUSG Abdomen :

Fatty degenerative of the liver

Page 36: Carcinoma Colon Descendens

GB dilatasi dengan sludge dalam GB

Dyspepsia dengan ileus… Suspek obstructif ileus??

DIAGNOSIS

Susp. Ca. Colon Descendens

TERAPI

Ivfd Rl 20 tpm

Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam

Inj. Ketorolac 1amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/8jam

RENCANA TINDAKAN

Hemicolectomy Sinister

FOLLOW UP

NoTanggal

& JamFollow Up

1 13-06-

2015

S : Nyeri luka bekas operasi, rasa tidak nyaman di perut,

kembung (-), kentut (+), BAB (-)

O : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,8 oC,

P : 20 x/menit

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks : BP vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

BJ I,II murni reguler, murmur (-)

Abdomen :

I : bekas luka op terpasang verban

A : Peristaltik usus (+) lemah

P : Hipertimpani

P : Nyeri tekan (-)

Page 37: Carcinoma Colon Descendens

A : Ca. colon descendens + Post op Hemicolectomy sinister

hari I

P : IVFD RL 28 tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV

Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam/IV

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/IV

Inj. Ranitidin amp/12jam/IV

Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam/IV

BAB III

PEMBAHASAN

Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di

mukosa kolon. Dasar penting dari keganasan kolon ini adalah proses perubahan

secara genetik pada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa

hal, antara lain dietetik, kelainan di kolon sebelumnya dan faktor herediter.

Manifestasi klinis yang timbul pada pasien dengan karsinoma kolon tergantung

dari lokasi, bentuk makroskopis dari tumor.

Dari anamnesis diperoleh pasien tidak dapat buang air besar dan tidak bisa

kentut selama 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh sakit

perut bagian bawah dan perutnya semakin hari semakin membesar Sebelum tidak

bisa buang air besar pasien sudah mengalami jarang buang air besar biasanya

pasien buang air besar setiap 2 hari atau 2 hari sekali dan keras. Kesulitan buang

air besar ini sudah pasien rasakan sekitar 1 sampai 2 bulan terakhir.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mHg, Nadi

84 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit dan suhu 36,7 0C, GCS E4V5M6. Pada

pemeriksaan abdomen tampak abdomen distensi, peristaltik kesan menurun,

hipertimpani pada perkusi dan nyeri tekan.

Page 38: Carcinoma Colon Descendens

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa karsinoma

kolon descenden hal ini sudah sesuai dengan teori dimana pada karsinoma kolon

descenden memberikan gejala berupa tidak bisa buang besar serta nyeri abdomen

bagian bawah, hal ini karena desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang

relatif sempit dibandingkan dengan colon kanan, sedangkan tumor kolon yang

terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang memberikan gejala,

karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam bentuk cair.

Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan

daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus

sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada

perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces.

Nyeri pada kolon kiri lebih nyata dari pada kolon kanan. Tempat yang

dirasakan sakit berbeda karena asal embriologenik yang berlainan, yaitu dari usus

tengah dan usus belakang. Nyeri dari kolon kiri bermula dibawah umbilikus

sedangkan dari kolon kanan di epigastrium. Distensi abdomen yang terjadi akibat

adanya obstruksi pada kolon descendens sehingga terjadi gangguan pasase usus,

sehingga terjadi dilatasi kolon akibat terisi udara, feses dan cairan yang tidak bisa

dikeluarkan.

Berikut ringkasan perbandingan gejala karsinoma kolorektal.

Kolon Kanan :- Anemia dan kelemahan- Darah okul di feses- Dispepsia- Perasaan kurang enak di perut kanan bawah- Massa di perut kanan bawah- Foto rontgen perut khas- Penemuan kolonoskopi

Kolon Kiri :- Perubahan pola defekasi- Darah di feses- Gejala dan tanda obstruksi- Foto rontgen khas- Penemuan kolonoskopi

Rektum :- Perdarahan rektum- Darah di feses- Perubahan pola defekasi- Pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh- Penemuan tumor pada colok dubur- Penemuan tumor rektosigmoid

Page 39: Carcinoma Colon Descendens

Terapi pada kasus ini ialah terapi pembedahan, yaitu hemicolektomi

sinister, terapi ini dipilih karena penatalaksanaan utama untuk karsinoma kolon

adalah tindakan bedah. Dimana dilakukan dieksplorasi abdomen untuk

menentukan letak tumor yang akan direseksi, dan kemudian reseksi dilakukan

secara segmental (hemikolectomy kiri) dengan end-to-end anastomosis. Diagnosa

post-operatif berupa karsinoma kolon descenden. Pada pasien ini belum dapat

ditentukan stadium menurut Dukes, karena harus menunggu hasil pemeriksaan

histopatologi

Page 40: Carcinoma Colon Descendens

DAFTAR PUSTAKA

1. Kerr.DJ., Young. AM., Hobbs, FR., 2001. ABC of Coloretal Cancer. BMJ

Publishing Group: Brithis

2. Newman, Dorland W. A. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. EGC: Jakarta.

3. Yeatman. TJ. Colon Cancer. 2001. cited on : June 23th 2015. Website :

www.els.net

4. Robbins. SL., Kumar. V., Cotran. RS., 2007. Karsinoma Kolorektum dalam

Buku Ajar Patologi II ed. 7. EGC: Jakarta.

5. Balch. GC., Meo. AD., Guillem. JG. Modern Management of Rectal Cancer :

A 2006 Update. 2006. Cited on : June 23th 2015. Website :

http://www.wjgnet.com/1007-9327/12/3186.asp

6. Tjokronegoro, Arjatmo dan Hendra Utama. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Gaya Baru: Jakarta.

7. Wim de Jong. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. EGC: Jakarta.

8. Standar Pelayanan Medis. 1997. Karsinoma Kolon-rektum.

9. Ginsberg. GM., Lim. SS., Sepulveda. CR. Prevention, Screening, and

Treatment of Colorectal Cancer : a Global and Regional Generilized Cost

Effectiveness Analysis. 2010. Cited on : June 23th 2015. Website :

http://www.resource-allocation.com/content/8/1/2

10. Malueka. RG., 2011. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press :

Yogyakarata

Page 41: Carcinoma Colon Descendens