CASE BASED DISCUSSION

Dengue Fever

Oleh:

Muhammad Abdurrohman Sambo

NIM. 0910713052

Supervisor Pembimbing:

dr. Kurniawan Taufik Kadafi Sp.A M.Biomed

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

1

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. OV

Tanggal lahir : 24 Febuary 2009

Usia : 6 tahun 5 bulan 28 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ds. Pisang Candi RT. 12/3 Sukun Malang

Agama / Suku : Islam / Jawa

MRS : 19 September 2015

No Register : 10962xxx

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. E

Usia : 33 tahun

Pekerjaan : Pekarya di RSSA

Pendidikan terakhir : S1

Penghasilan per bulan :1.700.000

Ibu

Nama : Ny. S

Usia : 30 tahun

Pekerjaan : Food Center

Pendidikan terakhir : SMA

Penghasilan per bulan : 1.500.000

2. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dengan Ayah pasien pada tanggal 22

September 2015)

2.1 Keluhan Utama

2

Demam

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang (anamnesis tgl 21-9-15)

Pasien panas mendadak tinggi disertai batuk dan sakit tenggorokan 4 hari

sebelum masuk Rumah Sakit Saiful Anwar.

Pasien demam sejak 4 hari awalnya sumer-sumer kemudian mendadak

tinggi, dan sampai menggigil. Demam menurun dengan pemberian obat

penurun panas (sanmol), Pasien sempat turun panas dan sempat aktif

namun hari berikutnya pasien panas lagi. Keluarga pasien tidak

mengukur suhu badan pasien saat panas.

Pasien mengalami batuk namun tidak di dapatkan dahak.

Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 hari yang lalu karena

rasa tidak enak dengan tenggorokannya.

Pasien mengalami mimisan 1 hari setelah di rawat di rumah sakit (hari

minggu 20/09/2015)

Pasien tidak mengalami muntah, sakit kepala, sendi kaku, gusi berdarah,

dan riwayat kontak dengan penderita DBD.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah rawat inap di rumah sakit dengan diare pada usia 2 tahun

menurut orang tua diare di sebabkan karena minum yakult.

2.4 Riwayat Pengobatan

Pasien diberikan obat penurun panas (sanmol).

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

kakek dari pihak ibu pasien memiliki riwayat diabetes dan nenek dari pihak

ibu memiliki riwayat hipertensi.

2.6 Riwayat Kehamilan Ibu

• Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

• ANC: rutin kontrol ke SpOG di RSSA setiap bulan

• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),

trauma (-), perdarahan (-), demam (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat

oyok (-)

3

2.7 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir SCTP di Rumah Sakit Saiful Anwar atas indikasi letak

sungsang. Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis, tidak biru atau kuning,

tidak sesak, dan tidak kejang. Berat badan lahir pasien 2900 gram. Panjang

badan tidak ingat.

2.8 Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu pasien berumur 30 tahun ibu rumah tangga dan ayah pasien berumur

33 tahun pekarya di RSSA. Pasien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Pasien tinggal satu rumah bersama dengan ayah dan ibu, Ayah

pasien yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

2.9 Riwayat Nutrisi

Lahir – 1 bulan : Susu Formula

1 bulan – 6 bulan : Susu Formula

6 bulan – 8 bulan : Susu Formula & nasi bubur

8 bulan – sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,

ayam)

2.10 Riwayat Imunisasi

Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

di posyandu tidak membawa buku KMS.

Hepatitis B : (+) sebanyak 3 kali, terakhir usia 6 bulan

Polio : (+) sebanyak 4 kali, terakhir usia 6 bulan

DPT : (+) sebanyak 3 kali, terakhir usia 6 bulan

BCG : (+) sebanyak 1 kali, usia 2 bulan

Campak : (+) sebanyak 1 kali, usia 9 bulan

2.11 Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan

Keluarga pasien tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak

menghafal beratnya selama pertumbuhan.

4

BBL : 2900 gram

PB lahir : xx cm (keluarga pasien lupa)

BB saat ini : 19 kg

TB saat ini : 122 cm

Motorik kasar :

• Duduk 6 bulan

• Berdiri 10 bulan

• Jalan 14 bulan

• Berlari 20 bulan

Bahasa :

• Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan

• Berbicara dengan kalimat yang bisa dimengerti, memahami warna, dan

mengenali kegiatan umur 3 tahun

Sosial :

Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia

24 bulan.

Pasien bisa memakai baju umur 2 tahun

Pasien bisa bermain dengan aktif, gosok gigi dan berpakaian tanpa

bantuan pada umur 5 tahun

3. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal 19 september 2015)

Keadaan Umum

Kesadaran: kompos mentis

kejang : (-)

Pernapasan: napas spontan, adekuat, retraksi (-)

Derajat Sakit: tampak sakit sedang

Kesan Gizi: kesan gizi kurang

Kulit : Kuning (-), sianosis (-)

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 100/70

Nadi: 104x/menit, regular, kuat

Laju napas: 24x/menit

Suhu aksila: 37,3oC

Status Antropometri

BB : 19kg (P10-P25)

TB : 122 cm (P75 setara 7 tahun)

LLA : 17 cm (P10-P25)

5

BBI : 23 kg

%BBI : 82,6% (gizi kurang) perawakan tinggi

Kepala Bentuk: mesosefal, simetris, benjolan dan massa (-)

Ukuran: normosefal

Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut

Wajah: simetris, deformitas (-),sianosis (-)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

mata cowong (-), air mata (-),reflek cahaya(+/+) pupil bulat isokor (+/+)

Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)

Hidung: bentuk simetri, deviasi (-), sekret (-), mimisan (-), hiperemi(-),

pernapasan cuping hidung (-)

Mulut: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal Faring: hiperemi (-),

nodul (-), edema (-)

Tonsil: D/S : T1/T1, Krypte melebar -/-

Leher Inspeksi: edema (-), massa (-), kaku kuduk (-)

Palpasi: perbesaran kelenjar limfe leher (-), trakea ditengah

Toraks Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-), Jantung:Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular

Line sinistraAuskultasi : bunyi jantung S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Paru:Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding

dada, retraksi dinding dada (-)Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas

simetris, stem fremitus normal.Auskultasi :

Suara Napas Ronki Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Abdomen Inspeksi : Tertutup kasa

6

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : shifting dullness (-),undulasi (-).

Palpasi : abdomen soefl

Hepar : tidak teraba pembesaran

Lien : tidak teraba pembesaran

turgor kulit menurun

Ekstremitas Pemeriksa

an

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat

kering

Hangat

kering

Hangat

kering

Hangat

kering

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Ptechiae - - - -

CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Tonus otot Kuat

Anus Dalam batas normal

Neurologis Glasgow Comma Scale: 456Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)Pupil bulat isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+

EkstrimitasKekuatan Tonus

Kanan Kiri Kanan Kiri

Atas 5 5 N N

Bawah 5 5 N N

Reflek Fisiologis:Biseps: +2 | +2Triseps: +2 | +2Patella: +2 | +2Achilles: +2 | +2Reflek Patologis:

Reflek: Kanan Kiri

Hoffmann - -

Trommer - -

Babinski - -

7

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Gonda - -

Schaeffer - -

Edema Anarsarca oedem (-), Pitting oedem (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Rumah Sakit Saiful Anwar 19 September 2015)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Lengkap

Haemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

PDW

MPV

P-LCR

PCT

Diff. count :

Eosinofil

Basofil

12,60

5,08

2,9

37,40

88

73,00

24,80

33,70

12,80

12,0

10,7

30,3

0,09

0,0

0,0

g/dL

106/ uL

103/uL

%

103/uL

fL

pg

g/dL

%

fL

fL

%

%

%

%

12 – 16

4,0 – 5

4,3 – 10,3

40 – 47

150 - 450

80 – 93

27 – 31

32 - 36

11,5 – 14,5

9 – 13

7,2 – 11,1

15,0 – 25,0

0,150 – 0,400

0 – 4

0 – 1

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Normal

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Normal

Normal

Normal

8

Neutrofil

Limfosit

Monosit

39,2

50,09

9,9

%

%

%

51 – 67

25 – 33

2 – 5

Menurun

Meningkat

Meningkat

Faal Hati

SGOT 56 0 – 40 Meningkat

SGPT 14 0 – 41 Normal

Albumin 4,31 3,5 – 5,5 Normal

Imunoserologi Virus

Anti Dengue IgM : Positif

Anti Dengue IgG : Positif

(Rumah Sakit Saiful Anwar 20 September 2015)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Lengkap

Haemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

PDW

MPV

P-LCR

PCT

12,40

4,92

2,9

36,90

59

75,00

25,20

33,60

13,10

11,9

11,4

35,4

0,07

g/dL

106/ uL

103/uL

%

103/uL

fL

pg

g/dL

%

fL

fL

%

%

12 – 16

4,0 – 5

4,3 – 10,3

40 – 47

150 - 450

80 – 93

27 – 31

32 - 36

11,5 – 14,5

9 – 13

7,2 – 11,1

15,0 – 25,0

0,150 – 0,400

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Normal

Normal

Meningkat

Meningkat

Normal

9

Diff. count :

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

0,3

0,3

30,4

60,7

8,3

%

%

%

%

%

0 – 4

0 – 1

51 – 67

25 – 33

2 – 5

Normal

Normal

Menurun

Meningkat

Meningkat

FOTO THORAX (AP-RLD)

10

11

Interpretasi :

Cor : Ukuran , posisi dan bentuk normal

Aorta : normal

Pulmo : Corakan vaskuler normal, hilus paru D/S normal, infiltrate –

Trachea di tengah

12

Hemidiafragma D/S dome shape

Sinus costophrenicus sinistra tajam

Sinus costophrenicus dextra tumpul

Skeleton dan soft tissue normal

Kesimpulan : Normal

5. DIAGNOSIS KERJA

I. Dengue Fever + perdarahan

II. Gizi Kurang

6. RENCANA DIAGNOSIS

DL (serial 24 jam)

OT/PT

ALB

IgM, IgG anti dengue

Thorax AP/RLD

7. RENCANA TERAPI

• IVFD C1:1 1000 cc

/24jam (41 cc

/jam)

• P.O: Parasetamol 4X2 ctm

• Diet: Nasi TKTP 3 x1 porsi

Susu Formula 3x200 cc

8. RENCANA MONITORING

• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan

darah)

• Tanda-tanda syok

• Balans cairan

• DL serial

• Monitoring berat badan saat pasien keluar rumah sakit

9. RENCANA EDUKASI

13

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko dan pemicu

penyakit yang diderita pasien

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan dan terapi yang

diberikan (manfaatnya, efek bila tidak diberikan, dan efek samping obat),

dalam kasus ini terapi cairan dengan kemungkinan terjadinya efek samping

yaitu overload cairan.

4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang

yang diperlukan dan manfaatnya seperti pemeriksaan darah lengkap, foto

thoraks, dsb.

5. Menjelaskan kepada keluarga pasien terkait warning sign.

6. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari DF.

7. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang indikasi MRS dan KRS pada

pasien Dengue Fever.

14