CASE-BASED DISCUSSION (CBD)Congestive Heart FailureOleh:Ayu Gita Bhagawanti (1002005054)Pembimbing:dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

IDENTITAS PASIEN Inisial: IBNSJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 60 tahunAlamat: Br. Dinas Kemoning Pucak Sari Busung Biu BulelengBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: PetaniStatus: MenikahPendidikan: -Tanggal MRS: 21 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2014

ANAMNESISPasien datang dengan keluhan sesak napas kurang lebih sejak 15 hari yang lalu yang dirasakan semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak dirasakan memberat setelah berjalan beberapa langkah. Pasien tidur dengan dua bantal untuk membuat sesak napas membaik. Pasien juga mengeluhkan bangun malam dikarenakan sesak napas tersebut dan episodenya hilang timbul.Keluhan utama : Sesak nafas

ANAMNESISTerdapat nyeri dada seperti ditusuk-tusuk di dada kiri, dapat ditunjuk dengan jari telunjuk.Selain itu, terkadang ada batuk yang tidak disertai dengan dahak. Terdapat mual tanpa muntah disertai dengan nyeri ulu hati yang membaik setelah makan. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit. Demam dan kaki bengkak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.Selain itu, terkadang ada batuk yang tidak disertai dengan dahak. Terdapat mual tanpa muntah disertai dengan nyeri ulu hati yang membaik setelah makan. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit. Demam dan kaki bengkak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.Selain itu, terkadang ada batuk yang tidak disertai dengan dahak. Terdapat mual tanpa muntah disertai dengan nyeri ulu hati yang membaik setelah makan. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit. Demam dan kaki bengkak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAPasien mengatakan belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit hipertensi. Riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung, ginjal, dan diabetes disangkal. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat stroke atau tumor sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATANPasien tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, asma, atau ginjal pada keluarga pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALPasien merupakan seorang pekerja kantoran yang sering duduk saat bekerja. Pasien merupakan seorang perokok selama 20 tahun dan mengonsumsi sekitar 1 bungkus per hari. Saat ini pasien sudah tidak merokok lagi. Konsumsi alkohol disangkal.

KELUHAN UMUMPerasaan nyeri : AdaRasa lelah: AdaFaal umum: MenurunNafsu kerja: MenurunBerat badan: TetapPanas badan: Tidak adaBengkak: Tidak adaIkterus: Tidak adaNafsu makan: TetapRasa lemas: AdaCepat lapar: Tidak ada Tidur: Tidak ada keluhan

KELUHAN DI KEPALAPenglihatan di waktu siang: NormalPenglihatan di waktu malam: NormalBerkunang-kunang: Tidak adaSakit pada mata: Tidak adaPendengaran: NormalKeseimbangan: NormalKotoran telinga: Tidak adaHidung:Darah: Tidak adaNyeri: Tidak adaLidah: NormalGigi: NormalGangguan bicara: Tidak adaGangguan menelan: Tidak ada

KELUHAN DI LEHERKaku kuduk: Tidak adaSesak di leher: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar tiroid: Tidak adaPembengkakan leher: Tidak ada

KELUHAN DI DADASesak nafas: AdaSesak nafas di malam hari: AdaSesak nafas kumat-kumatan: Tidak adaOrthopneu: AdaNyeri waktu bernafas: AdaNafas bunyi: AdaNyeri daerah jantung: Ada, terasa beratBerdebar-debar: Tidak adaNyeri retrosternal: AdaBatuk: AdaRiak: Tidak adaHemoptoe: Tidak ada

KELUHAN DI PERUTMembesar : tidak adaMengecil: tidak adaPembengkakan: tidak adaNyeri spontan: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri bilaMakan: tidak adaBerak: tidak adaKencing: tidak adaLapar: tidak adaMual: AdaMuntah: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak adaFesesberair: tidak adawarna: kuning kecoklatanDiaredarah: tidak adalendir: tidak adaAir kencingWarna: kuningFrekuensi: 3-4 x sehariJumlah: 200 cc tiap buang air kecilNokturia: tidak adaInkontinensia alvi: tidak adaInkontinensia urine: tidak ada

KELUHAN DI TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu: tidak adaNyeri spontan: tidak adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri dalam: tidak adaKesemutan: tidak adaGerakan tangan terganggu: tidak adaLuka-luka: tidak adaGangren: tidak adaLebih kurus: tidak adaOedema: tidak adaNekrosis: tidak adaKelainan kuku: tidak adaKelainan kulit: tidak ada

KELUHAN LAINAlat lokomotorik: tidak adaTulang: tidak adaOtot: tidak adaKelenjar Limfe: tidak adaKelenjar Hipertiroid: tidak adaKelenjar Hipotiroid: tidak adaKelenjar Endokrin: tidak ada

ANAMNESIS KHUSUSMakananKualitas: CukupKuantitas: 2-3 piring, teraturIntoksikasi: Tidak adaMerokok: Tidak adaAlkohol: AdaObat obatan :: Tidak adaRiwayat Keluarga: Tidak adaPenyakit menular: Tidak adaPenyakit keturunan: Tidak adaPenyakit berhubungan: Tidak ada dengan pekerjaan

KESAN UMUMKesan sakitnya: Sedang Kesadaran: E4V5M6Keadaan gizi: Obese Anemia: Tidak adaSuhu badan: 36 oC Ikterus: Tidak adaTidur dengan: 2 bantal Sianosis: Tidak adaTidur miring kiri: Bisa Edema: Tidak adaTidur miring kanan: Bisa Keadaan kulit: NormalOtot:Normal Afoni: Tidak adaTenang: Ada Afasia: Tidak adaTidak tenang: Tidak ada Anartria: Tidak adaKejang: Tidak ada Tremor: Tidak ada

KEADAAN PEREDARAN DARAHTekanan : 130/70 mmHgP. Different: tidak adaNadi: 110 x/menitP. Paradok: tidak adaIsi: cukupP. Magnus: tidak adaGelombang: kuatP. Parvus: tidak adaIrama nadi: teraturP. Alternan: tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan: tidak adaKelainan nadi arteri femoralis: tidak adaKelainan arteri abdominalis: tidak ada

KEADAAN KULITPenyakit kulit: tidak ada Petekie : tidak adaLuka-luka : tidak ada Hematom: tidak adaPigmentasi : tidak ada Oedem : tidak adaAnemia : tidak ada Dehidrasi: tidak adaIkterus : tidak ada Elastisitas kulit : normalDermografi : tidak ada Turgor : normal

PERNAFASANTipe: torako abdominalKelainan pernafasanFrekuensi: 20x/menitOligpnoe: tidak adaTeratur: adaPolipnoe: tidak adaTidak teratur: tidak adaOrtopnoe: adaEkspirasi: normalDispnoe: adaInspirasi : normalNafas cuping : tidak adaStridor: tidak adahidung

KEPALATenggorokanBentuk: normalNyeri tekan: tidak adaLain-lain: tidak adaMataLetak: normalPergerakan: N/NAnemia: -/- Sianosis: -/-Ikterus: -/-Reflek cahaya: +/+Pupil: isokorKornea: N/NKonvergensi: +/+ Konjungtiva : N/NKel. Lakrimalis : N/NTek. Intraokuler :N/NMuka Otot: normalKel. Kulit: tidak adaTumor: tidak adaOedem: tidak adaKakheksia: tidak adaKel. Parotis: normal

KEPALAHidungIngus: tidak adaMeatus: normalSaddle nose: tidak adaLidahTelingaBesar: normalCairan: -/-Bentuk: normalPendengaran: N/NPapil: normalProcesus mastoideus: N/NFrenulum: normalPergerakan: normalFaringPermukaan: normalMukosa: normalBibir: normal Tonsil: T1/T1Gigi & gusi: normalDinding: normalUvula: normal

LEHERInspeksiLaring:Lokalisasi: normalPem.kel.Limpe: tidak adaBesarnya: normalBendungan vena: ada Gerakan saat : normal Denyutan : normalmenelan

PalpasiJVP: PR + 0 cmH2OKaku kuduk: tidak ada Tulang: normalTumor: tidak ada Laring: normalKel. Tiroid: normal

KETIAKKulit Ketiak: NormalTumor: Tidak adaPembengkakan kelenjar: Tidak ada

THORAX DEPANInspeksiFossa supraklavikula kanan : normalKlavikula: N/NFossa supraklavikula kiri : normalSternum: normalKulit: N/NSimetri thorak : simetrisSpider nevi: tidak adaPergerakan waktu bernafas : N/NMamma: N/NPembuluh darah kulit : N/NDenyutan ictus cordis : tidak tampak

PalpasiPergerakan nafas: simetris Iktus cordis : terabaVokal fremitus: N/NLokalisasi: 2 cm MCL S ICS VKulit : normalKuat denyutan : Normal Otot : normal Luasnya : Terlokalisir Tulang : normal Irama : TeraturThrill : tidak ada

THORAX DEPANPerkusiParu : Jantung :Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan : PSL KananBatas bawah kiri : ICS VBatas kiri : 2 cm MCL sinistra ICS Pergerakan : N/NBatas atas : ICS II sinistraPerbandingan : sonor/sonor Batas bawah : ICS Vperkusi Auskultasi Paru JantungSuara nafas: vesikuler +/+Bunyi jantung: S1 S2 Tunggal regSuara nafas tambahan Murmur : Tidak Ada Rhonki: -/- -/- +/+ Wheezing: -/-

THORAX BELAKANGInspeksiPalpasiBentuk: SimetrisNyeri tekan: -/-Pergerakan: SimetrisVokal Fremitus: N/N Tulang: N/NTulang: N/NOtot: N/NOtot: N/NKulit: N/NKulit: N/N

PerkusiAuskultasiBatas bawah kanan: Th XISuara pernafasan: ves/vesPeranjakan : 1 jariSuara tambahan : tidak adaBatas bawah kiri : Th IXBronkofoni : tidak ada

ABDOMENInspeksiBentuk : normalEpigastrium :Kulit : NormalDenyutan: tidak adaOtot : NormalPusar: normal Pergerakan : normal Pembuluh darah: normalwaktu napas AuskultasiSuara usus: normalSuara aliran dalam pembuluh darah: tidak ada

ABDOMENPalpasiDinding perut : normalDenyutan epigastrium: tidak ada Nyeri : tidak ada Hati teraba : tidak terabaAscites : tidak adaKandung empedu: tidak terabaGinjal: tidak teraba Lien: tidak terabaPerkusiShifting dullness: tidak ada

REGIO INGUINAL DAN GENETALIATidak diperiksa

KAKI DAN TANGANKulit: normalSendi-sendi : normal Otot: normalPembuluh darah arteri: normalTulang: normalJari dan telapak tangan: normalNyeri tekan: tidak adaEritema Palmaris : tidak adaNyeri spontan: tidak adaJari tabuh : tidak adaOedem: tidak adaKuku sendok : tidak adaTenaga: normalTremor : tidak ada

SARAFReflek Achiles: ++/++ Dinding Abdomen: + Bisep: ++/++ Reflek Patologis: -/-Perasaan di tangan: N/NPerasaan di kaki: N/NTes Romberg: tidak dilakukanCara berjalan: tidak dilakukanAtaksia: tidak bisa dievaluasiTes sensibilitas: normal

Darah Lengkap (21-03-2014)

PemeriksaanNormal21/3/14WBC4,1-10,9 10-3/uL11,2#NEUT2,5-7,5 10e3/uL7,91 #LYMPH1,0-4,0 10e3/uL2,37#MONO0,1-1,2 10e3/uL0,752 #EOS0,0-0,5 10e3/uL0,135#BASO0,0-0,1 10e3/uL0,077 RBC4,0 5,9 10-6/uL4,79Hemoglobin13,5-17,5 g/dL13,1Hematokrit41-53 %40,2Platelet150-440257MCV80-100 fL84MCH26-34 pg27,4MCHC31-36 g/dl32,7RDW11,6-14,8 %13,9MPV0,0-100 fL6,49

AGD (21-03-2014)

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalRemarksPh7,49-7,35-7,45Tinggi pCO231mmHg35,00-45,00RendahpO2112mmHg80,00-100,00TinggiHCO3-23,6mmol/L22,00-26,00TCO224,6mmol/L24,00-30,00BEecf0,3mmol/L-2 2SO2c99%95%-100%Natrium136mmol/L136,00-145,00Kalium2,9mmol/L3,5-5,10Rendah

KIMIA DARAH (21-03-2014)

PemeriksaanNilai Normal21/3/14SGOT11-33 U/L18,2SGPT11-50 U/L18,3BUN8 23 mg/dl17Creatinin0,70 1,20 mg/dl1,33Natrium136 145 mmol/L139,3Kalium3,5 5,1 mmol/L3,22

EKG (22-03-2014)

EKG (22-03-2014)

Irama: Sinus rhythmHeart Rate: 91 x/menit, regular Axis: NormalGelombang P: NormalGelombag PR: Int. 168 msGelombang QRS : Dur 110 msQT/QTc: 440/530 msP-R-T axis: 54 44 - 12Segmen ST: ST-T change (-)Gelombang T: Inversi, possible myocardial ischemia (anteroseptal)Kesan: Sinus takikardi, LVH low voltage

THORAX AP

Cor: kesan membesarPulmo: tak tampak nodul/ infiltrat, corakan bronkovaskular normal tak tampak nodul/ infiltrat, corakan bronkovaskular normal Sinus pleura kanan kiri tajamDiafragma kanan kiri normalTulang-tulang tidak tampak kelainanCTR 60%Kesan : Cardiomegaly

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas kurang lebih sejak 15 hari yang lalu yang dirasakan semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak dirasakan memberat setelah berjalan beberapa langkah. Pasien tidur dengan dua bantal untuk membuat sesak napas membaik. Pasien juga mengeluhkan bangun malam dikarenakan sesak napas tersebut dan episodenya hilang timbul.Terdapat nyeri dada seperti ditusuk-tusuk di dada kiri, dapat ditunjuk dengan jari telunjuk.Selain itu, terkadang ada batuk yang tidak disertai dengan dahak. Terdapat mual tanpa muntah disertai dengan nyeri ulu hati yang membaik setelah makan. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit. Demam dan kaki bengkak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.Pasien mengatakan belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit hipertensi. Riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung, ginjal, dan diabetes disangkal. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat stroke atau tumor sebelumnya.

RESUME Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya.Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, asma, atau ginjal pada keluarga pasien.Pasien merupakan seorang pekerja kantoran yang sering duduk saat bekerja. Pasien merupakan seorang perokok selama 20 tahun dan mengonsumsi sekitar 1 bungkus per hari. Saat ini pasien sudah tidak merokok lagi. Konsumsi alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: LemahKesadaran: Compos mentisTensi: 130/70 mmHgNadi: 110 x/ menitRespirasi: 29 x/ menitTemp. axilla: 36,6 C

PEMERIKSAAN FISIK

Status General Mata : anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT : dalam batas normal Leher : JVP PR +0 cm H2O, Pembesaran kalenjar getah bening -/-

Thorax Cor :I: Ictus cordis tidak tampakPa: Ictus cordis terabaPe: Batas atas: ICS II Batas bawah: setinggi ICS V Batas kanan: PSL dekstra Batas kiri: 2 cm MCL sinistra ICS VA: S1S2 tunggal, regular, murmur (+) bising sistolik region apex III/IV

PulmoI: SimetrisPa: Vokal fremitus N/NPe: Sonor/sonorA: Vesikular +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

AbdomenI : Distensi (-)A : BU (+) NormalPa: Nyeri tekan (-) Hepar/lien tidak terabaPe: Timpani (+)

Ekstrimitas : hangat (+/+), edema (-/-) (+/+)(-/-) PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSISCHF ec susp VHD/FC IIIAKI stage I ec susp pre renalUninvestigated dyspepsiaHipokalemia e.c susp shift

PENATALAKSANAANMRS, bed rest totalPosisi head up 30IVFD NaCl 0,9% + 25 mEq KCl 8 tpmO2 nasal 2-4 lpmClopidogrel 1 x 75 mgAsetosal 1 x 80 mgEnoxaparin IV 2 x 0,6 ccLaxadin sirup 3 x C1 Diazepam 3 x 5 mgISDN drip 2 mg/jamSimvastatin 1 x 20 mgCaptopril 3 x 6,25 mg IOBisoprolol 1 x 2,5 mgFurosemide 2 x 40 mg IV Pantoprazole 1 x 40 mg IVAntasida 3 x 1 c Diet rendah karbohidrat, rendah garam, dan lemak

DIAGNOSTIKEchocardiografiEKG tiap hari

MONITORINGTampung urine 24 jamVital signKeluhanCM-CKKalium serum @ 6 jamBUN-SC @ 3 hari

PROGNOSISDubius ad bonam

THANK YOU

*