CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Oleh:Rizki Usaputro1002005101

Pembimbing:dr. Putu Wardana, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KKMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS UDAYANARSUD SANJIWANI GIANYAR2014

TINJAUAN PUSTAKAPNEUMONIA

I. DefinisiSecara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) dimana terdapat konsilidasi akibat pengisian rongga aveoli oleh eksudat.1,2

II. EpidemiologiPneumonia pertama kali disebutkan sekitar 2.500 tahun yang lalu oleh Hippocrates, bapak ilmu kedokteran. Pada tahun 2006 pneumonia menjadi penyakit penyebab kematian nomor delapan di Amerika Serikat, dengan 55.000 kematian. Di Indonesia sendiri menurut data SEAMIC Health Statistic pada tahun 2001, pneumonia dan influenza merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia.1,2

III. EtiologiPneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yakni bakteri, virus, jamur, dan parasit.1Pneumonia yang disebabkan oleh komunitas (Community Accuired Pneumnia(CAP)) sebagian besar disebabkan oleh bakteri gram positif, kuman atipik, dan sebagian kecil gram negatif, seperti Strepotococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Clamydophila pneumoniae, Legionella, virus respirasi, dan basil gram negatif.1Pneumonia nosokomial (Hospital-acquired pneumonia, Ventilator-associated pneumonia, Healthcare-associated pneumonia) disebabkan oleh spektrum bakteri yang luas, jarang oleh virus atau jamur. Patogen penyebabnya antara lain Streptococus pneumoniae, Haemophillus influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aureginosa, Enterobacter sp, acinobacter sp, Klebsiella pneumonia.1,3

IV. PatofisiologiDalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru, hal ini disebabkanoleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan daya tahan tubuh, hal ini dapat menyebabkan mikroorganisme mampu berkembang biak dan menimbulkan penyakit.Ada beberapa cara dari mikroorganisme untuk dapat masuk ke paru dan merusak permukaan epitel saluran napas, antara lain:11. Inokulasi langsung2. Penyebaran melalui pembuluh darah3. Inhalasi bahan aerosol4. Kolonisasi di permukaan mukosaBasil yang masuk bersama sekret bronkus ke aveoli menyebabkan reaksi reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel sel PMN mendesak bakteri ke permukaan aveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psuedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri dan kemudian dimakan. Pada waktu terjadi hal ini akan tampak 4 zona, yakni:11. Zona luar: alveoli yang terisi dengan bakteri dan cairan edema2. Zona permulaan konsolidasi: terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah3. Zona konsolodasi yang luas: dareah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak4. Zona resolusi: daerah tempat terjadi resulusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan aveolar makrofag

V. Klasifikasi1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:1a. Pneumonia komunitasb. Pneumonia nosokomialc. Pnemumonia aspirasid. Pneumonia pada penderita immunocompromised2. Berdasarkan bakteri penyebab:1a. Pneumonia bakterial / tipikalb. Pneumonia atipikalc. Pneumonia virusd. Pneumonia jamur3. Berdasarkan predileksi infeksi:1a. Pneumonia lobarisb. Bronkopneumoniac. Pneumonia intersisial

VI. DiagnosisDiagnosis pneumonia komunitas didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, foto thoraks, dan laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia ditegakkan jika ada foto thoraks terdapat infitrat baru atau infiltrat prograsif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:4 Batuk batuk bertambah berat Perubahan karakteristik dahak / purulen Suhu tubuh 37,50 oral / ada riwayat demam Pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda konsolidasi dan ronki Leukosit 10.000 atau 4.500Sedangkan untuk diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut:51. Onset pneumonia timbul lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit, yang infeksinya tidak timbul atau ridak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit2. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda konsolidasi (kepekakan, ronki) dan adanya infiltrat pada foto thoraks ditambah adanya satu atau lebih gejala berikut:a. Sputum purulenb. Didapatkan isolasi patogen dari darah, aspirasi trakea, spesimen yang berasal dari biopsi atau sikatan bronkusc. Didapatkan isolasi virus pada sekresi pernapasand. Titer antibodi terhadap suatu patogene. Pemeriksaan histopatologi membuktikan adanya pneumonia

VII. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang pada pneumoni antara lain:11. Pemeriksaan radiologisFoto thoraks PA/Lat merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air broncogram. Foto thoraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia, sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberaa lobus.2. Pemeriksaan labiratoriumPada pemeriksaan labiratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul, kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri dan terjad peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah, dan serologi. Kultur darah positif pada 20 25 persen penderita yang tidak diobati, Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

VIII. TerapiTerapi pada pasien pneumonia yang dirawat, antara lain:4 Pemberian oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simtomatik antara lain antipiretik, dan mukolitik Terapi antibiotika

Gambar 1. Pilihan terapi antibiotika pada pasien pneumonia komunitas

IX. KomplikasiKomplikasi dari pneumonia antara lain gagal napas, sepsis (syok sepsis), parapneumotik effusion, gagal ginjal akut

X. PrognosisPrognosis pasien pneumonia tergantung pada derajat berat penyakit, penyakit komorbid, status imun

CASE BASED DISCUSSION

I. IDENTITAS PENDERITANama:INJUmur:60 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiSuku:BaliAgama:HinduPendidikan:Tamat SDStatus Perkawinan:Sudah menikahPekerjaan:PetaniAlamat : Banjar Sidaparna Desa Yangapi Kecamatan Tembuku BangliTanggal MRS: 3 November 2014Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2014

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak Nafasa. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IRD RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak nafas sejak kurang lebih 3 hari SMRS.Sesak memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan seperti tertekan dan disertai nyeri. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi dan juga tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak nafas juga membuat pasien menjadi lemas, sehingga aktivitas pasien menjadi terganggu, pasien lebih sering berbaring di kamarnya. Selama perawatan pasien mengatakan sesaknya sudah terasa berkurang. Pasien juga mengeluhkan batuk yang memberat sejak 2 SMRS dan semakin lama dirasakan bertambah berat. Pada awalnya batuk tidak berdahak dan sesekali saja muncul, namun batuk mulai bertambah berat seiring dengan munculnya sesak napas dan disertai dahak. Batuk dirasakan pasien terus-menerus sepanjang hari dengan dahak berwarna kekuningan. Volume dahak yang keluar sekali batuk sekitar sendok makan. Batuk dengan dahak berdarah disangkal oleh pasien. Sampai saat perawatan pasien masih batuk berdahak dengan warna putih namun dikatakan frekuensinya sudah berkurang.Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS namun demam semakin terasa sejak 1 hari SMRS, demam terjadi mendadak dan dirasakan terus menerus baik siang maupun malam. Setelah mendapatkan perawatan pasien mengatakan sudah tidak merasa demam lagi.Pasien mengatakan badannya terasa lemas sejak setahun yang lalu. Namun keluhan lemas ini masih bisa dikompensasi oleh pasien. 3 hari terakhir akibat demam dan sesak, keluhan ini semakin memberat. Keluhan badan lemas ini tidak berkurang dengan istirahat.Pasien mengeluh adanya mual namun tidak sampai muntah sehingga nafsu makannya menurun sejak 3 hari SMRS. Namun pasien menyangkal adanya penurunan berat badan, serta berkeringat pada malam hari saat tanpa aktivitas. BAK pasien dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, pasien mengatakan tidak menghitung volume berkemihnya, warna jernih kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa.

b. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan 8 tahun yang lalu pernah dirawat di RS SAnglah akibat gangguan ginjal. Pasien mengatakan pernah menjalani cuci darah sewaktu di RS Sanglah. Setahun yang lalu pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Bangli dengan penyakit yang sama dan ditambah gangguan jantung. Setelah itu pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit lagi. Bila sakit pasien berobat ke puskesmas.Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit ginjal dan pernah menjalani cuci darah. Pasien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi, kadang-kadang pasien meminum obat penurun tekanan darah di puskesmas. Pasien juga mengatakan memiliki penyakit jantung yang mulai diketahuinya saat berobat di RS Bangli. Penyakit diabetes, asma, dan penyakit lain disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat.

c. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama seperti pasien saat ini. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat asma ataupun alergi pada keluarga juga disangkal pasien.

d. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai petani di tempat tinggalnya. Pasien telah menikah dan memiliki 5 orang anak. Pasien mengatakan bahwa dulunya ia sering merokok dan mengatakan berhenti sejak 3 bulan terakhir.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present :Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis (GCS : E4V5M6 )Tekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 90 x/ menitRR: 32 x/mnt Suhu badan: 36,8 CTinggi badan : 165 cmBerat badan: 55 kgBMI: 20,2 kg/m2

Status general :Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, oedema palpebrae -/-THT : Tonsil T1/T1, hiperemi (-), lidah normal, sianosis (-)Leher: Pembesaran kelenjar (-), JVP + 2 cmH2O

Thorax: Simetris (+), retraksi (-)Cor Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-) Perkusi: Batas atas jantung ICS II kiri Batas kanan jantung 1 jari lateral kanan PSL kanan Batas kiri jantung tiga jari lateral kiri MCL kiri ICS VAuskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamis N NNNPalpasi : Vocal fremitus Perkusi : Sonor Sonor Redup Sonor

- -+-+- Redup Sonor

N NNNNN Auskultasi : VesikulerRhonchi

- ----- Wheezing Abdomen:Inspeksi:Distensi (-), Ascites (-)Auskultasi:BU (+) normalPalpasi:Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba ballotmet (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri supra pubis (-/-), nyeri tekan (+) di area epigastriumPerkusi:Timpani, Shifting dullness (-), Tes undulasi (-)

Ekstremitas: akral hangat ++ Edema -- ++ ++(Minimal)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap ( 3 November 2014 )ParameterResultUnitRemarksReference range

WBC15,6103/LTinggi4,1 11,00

Ly6,60%0,9103/LRendah20,0 40,0

RBC2,82106/LRendah3,50 5,50

HGB8,00g/dLRendah11,00-16,00

HCT24,20%Rendah37,00-54,00

MCV85,90Fl82,00 95,00

MCH28,40Pg27,00 31,00

MCHC33,00g/dL32,00 36,00

RDW15,60%9,00 17,00

PLT289,00103/L150,00 450,00

MPV7,80fL7,00 11,00

Kimia Klinik ( 3 November 2014 )ParameterResultUnitRemarksReference range

BUN104,00mg/dLTinggi10,00 40,00

Creatinine3,38mg/dLTinggi0,50 1,20

Natrium135,00Mmol/L135,00 155,00

Kalium5,10Mmol/L3,50 5,50

Glukosa Sewaktu126Mg/dL0 150

SGPT13U/L5,00 40,00

SGOT22U/L11,00 37,00

Urinalisis ( 3 November 2014 )Parameter ResultReference Range

pH54.6 8

LeukositNegNeg

NitritNegNeg

ProteinNegNeg

GlukosaNegNeg

KetoneNegNeg

UrobilinogenNegNeg

BilirubinNegNeg

Eritrosit+2Neg

WarnaKuning keruhKuning Pucat- Kuning

SEDIMEN

Leukosit6-8< 6/lp

Eritrosit0-2< 3/lp

Sel Epitel1-2-

Lain-lain--

Foto Toraks PA ( 3 November 2014 )

a. Cor: Tampak membesar, CTR 57% tampak dilatatio aortaeb. Pulmo: Tampak infiltrat pada paru kananc. Sinus pleura kanan dan kiri tajamd. Diafragma kanan kiri normale. Tulang-tulang tak tampak kelainanf. Soft tissue dan chest wall tak tampak kelainanKesan: Cardiomegali dengan dilatatio aorta Bronkopneumonia dextra

Elektrocardiography ( 3 November 2014)

Irama : Sinus rhytm Heart Rate: 93 x/menit, regular Axis: Normal Gelombang P: Normal PR interval: 0,16 (Normal) QRS kompleks: 0,06 (Normal) SV2 + RV5: < 35mm (Normal) ST Segment: Normal

V. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia (CAP PSI Kelas III) COPD CKD Std IV susp pre renal (GFR = 18.08 ml/mnt/1.73 m2)Anemia sedang H-MCardiomegaliVI. PENATALAKSANAANa. Terapi MRS IVFD NaCl 0.9% 12 tetes/menit Oksigen 2 liter/menit (nasal canule) Nebulizer Combivent 3x1 Cefoprazon 2 x 1g i.v Diet 35 kkal/kg/hari + Protein 0.8gram/kg/har Transfusi PRC sampai Hb 10 Ranitidin 2 x 50mg i.v Parasetamol 3 x 500 mg p.o Vestein 3xC1 p.o Antasida 2xC1 p.o

b. Rencana diagnostik: Sputum gram / kultur / sensitivity test Spirometric. Rencana monitoring: Tanda vital Keluhan Cairan masuk cairan keluar

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan dokter paru Indonesia. 2003. Available at: http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-pneumoniakom/pnkomuniti.pdf (Akses Tanggal 8 November 2014)2. Anonim. Pneumonia Chapt 15. American Thoracic Society. Ney York: 2014. Available at: http://www.thoracic.org/education/breathing-in-america/resources/chapter-15-pneumonia.pdf (Akses tanggal 8 November 2014)3. Anonim. Pneumonia Nosokomial, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan dokter paru Indonesia. 2003. Available at: http://www.klikpdpi.com/konsensus/pnenosokomial/pnenosokomial.pdf (Akses tanggal 8 November 2014)4. Rai, Ngurah IB; Artika, Dewa Nyoman; Suta, IB; dkk. Pneumonia Komunitas, in: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran UNiversitas Udayana. 2013. hal: 313 3235. Rai, Ngurah IB; Artika, Dewa Nyoman; Suta, IB; dkk. Pneumonia Nosokomial, in: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran UNiversitas Udayana. 2013. hal: 324 331 5