CBD Diare Dengan TB Dan Gizi Buruk

Case Based Discussion

Anak 10 Tahun dengan Disentri dan Tuberculosis Paru

Primer dan Status Gizi Kurang

Disusun oleh :

Dini Wurnaning Budi/01.211.6368

Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Slamet Widi S., Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2015

1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. IB

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ijen IV RT 06 RW 11 Candisari Semarang

Bangsal : Bima Kamar 1

No. CM : 3353xx

Masuk RS : 19 Oktober 2015

Keluar RS : 22 Oktober 2015

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Tamat SMA

Nama Ibu : Ny. NP

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMP

II. DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2015

pukul 13.00 WIB di Ruang Bima Kamar 1 dan didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan utama : Mencret

b. Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nyeri perut, nafsu makan menurun,

batuk.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya pada

hari senin, 20 Oktober 2015 dengan keluhan BAB cair (mencret) sejak 1 hari yang

lalu sebelum masuk RS. BAB lebih dari 6 kali sehari, dengan jumlah sedikit (± ¼

gelas belimbing), konsistensi cair tampa ampas, berwarna coklat kekuningan, lendir

(+), sedikit berdarah dan agak sedikit berbau busuk. Pasien juga muntah lebih dari 5

2

kali, berisi cairan, mual (+), demam (-). Pasien mengeluh nyeri perut, pasien

beberapa kali menangis saat BAB, daerah anus terasa agak sakit dan kemerahan,

gatal didaerah anus (-). Pasien masih mau makan dan minum sedikit, nyeri perut

(+), Nyeri saat BAB (+), nafsu makan berkurang, kejang (-), selama sakit anak

menjadi rewel, saat menangis air mata masih keluar, bibir pasien tampak tidak

kering, menurut ibu pasien BAK pasien normal, BAK sudah 2 kali dari pagi sampai

siang, dan sedikit pekat. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan jajan

dipinggir jalan, selama sakit pasien belum pernah berobat.

Sejak 1 bulan yang lalu ibu mengaku anaknya batuk, tidak berdahak, tidak

disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin.

Ibu pasien juga mengeluhkan demam yang berulang, walaupun sudah diperiksakan

ke dokter dan diberi obat penurun panas. Anak sering berkeringat dingin saat

malam hari. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien secara

rutin mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien tampak

mengurus dan tidak mengalami pertumbuhan. Ibu mengaku bahwa kakek pasien

menderita TBC BTA positif dan sedang menjalani pengobatan TBC selama 3

bulan. Ibu menyangkal keluhan sesak dan nafas berbunyi.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah mencret, batuk,

pilek, tetapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakek pasien menderita TBC dan sedang minum obat TBC selama 3 bulan

Teman bermain tidak ada yang sakit seperti ini

f. Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta, Ibu sebagai karyawan pabrik.

Biaya pengobatan dengan BPJS non PBI. Air untuk minum dan keperluan sehari-

hari berasal dari PAM. Pasien di rumah tinggal dengan kedua orang tua dan kakek

neneknya. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam

rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah saling

berdampingan dengan tetangga lainnya

3

Kesan : Sosial ekonomi cukup

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah

bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan saat lahir

51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada

kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan

1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan

rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan

TT 2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep

dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

j. Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6

bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang

yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1 tahun sampai

sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Anak

saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu, tempe, telur, sayur, dan buah-buahan

dengan frekuensi makan 3 kali sehari.

Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik

k. Riwayat Imunisasi :

0 bulan = Hepatitis B, HBo

4

1 bulan = BCG, polio I

2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II

3 bulan = Pentabio 2, polio III

4 bulan = Pentabio 3, polio IV

9 bulan = campak

Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 51 cm, lingkar kepala dan

lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 7 kg, tinggi badan sekarang 72

cm

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara 1 kata : 12 bulan

Saat ini anak berusia 10 tahun, BB 20 kg dan TB 132 cm , anak dapat bersosialisasi

dengan teman sebayanya, tidak ada masalah dengan sekolah.

Kesan : Pertumbuhan cross sectional kurang, perkembangan sesuai usia.

m. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan suntik KB.

n. Pemeriksaan Status Gizi

Data Antropometri :

Umur 10 tahun 2 bulan

Berat badan 20 kg

Tinggi badan 132 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

5

WAZ = BB - Median = 20 – 31,4 = -2,4 SD (Gizi Kurang)

SD 4,60

HAZ = TB – Median = 132 – 137,5 = -0,901 SD ( Normal )

SD 6,10

WHZ = BB - Median = 20 – 27,6 = -3,3 SD ( Kurus )

SD 2,3

Kesan : Gizi kurang, perawakan normal.

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 20 Oktober 2015 pukul 13.20 WIB

Anak laki-laki usia 10 tahun, berat badan 20 kg, tinggi badan 132 cm.

Kesadaan Umum : compos mentis, tampak lemas, tampak sakit ringan

Tanda-tanda Vital :

- Tekanan Darah : 90/70 mm Hg

- Nadi : 100 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan

kiri.

- Laju nafas : 22x/ menit

- Suhu : 37,3° C ( axilla )

Status Internus

a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak ada

kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.

b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)

c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)

f. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)

g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak

hiperemis, faring hiperemis (-)

h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

i. Thorax

Paru

6

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).

- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen

- Inspeksi : supel, datar

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium,

hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

l. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Petechie -/- -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

m. Kulit : Turgor kembali <2”

7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Feses Rutin (21/10/2015)

Pemeriksaan X Foto Thorax AP/Lateral

Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal.

Pulmo : Corakan bronchovaskuler meningkat

Tampak bercak-bercak di perihiler-parakardial paru

Hilus kanan tebal (foto lateral)

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor : Normal

8

Pemeriksaan 05/10/2015 06/10/2015 Normal

Hb 12 g/dL 10,1 g/Dl 11-15 g/dL

Ht 33,7% 28,5% 40-52%

Leukosit 27,8/ mm3 10/mm3 3,8-10,6/mm3

Trombosit 522/ mm3 397/ mm3 150-400ml

Natrium 135 mmol/L 136 mmol/L 135-147mmol/L

Kalium 3 mmol/L 3,2 mmol/L 3,5-5mmol/L

Calsium 1,2 mmol/L 1,21 mmol/L 1,12-1,32mmol/L

Makroskopis

Warna : Coklat

Konsistensi : Cair

Bau : Khas

Lendir : Positif

Darah : Positif

Mikroskopis

Protein : negatif

Karbohidrat : negatif

Lemak : negatif

Eritrosit : 4-6

Amoeba : positif

Telur Cacing : negatif

Leukosit : 10-12

Bakteri : positif (1+)

Jamur : positif (1+)

Lain-lain :negatif

Pulmo : curiga TB paru

Skoring TB

Parameter Skor

Kontak TB 3

Uji Tuberkulin -

BB/Keadaan Gizi 1

Demam Idiopatik ≥ 2 minggu 1

Batuk kronik ≥ 3 minggu 1

Limfadenopati colli, axilla, inguinal: ≥ 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri 1

Bengkak tulang/sendi panggul, lutut, phalang 0

Foto thorax 1

TOTAL 8

IV. RESUME

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya pada

hari senin, 20 Oktober 2015 dengan keluhan BAB cair (mencret) sejak 1 hari yang

lalu sebelum masuk RS. BAB lebih dari 6 kali sehari, dengan jumlah sedikit (± ¼

gelas belimbing), konsistensi cair tampa ampas, berwarna coklat kekuningan,

lendir (+), sedikit berdarah dan agak sedikit berbau busuk. Pasien juga muntah

lebih dari 5 kali, berisi cairan, mual (+), demam (-). Pasien mengeluh nyeri perut,

pasien beberapa kali menangis saat BAB, daerah anus terasa agak sakit dan

kemerahan, gatal didaerah anus (-). Pasien masih mau makan dan minum sedikit,

nyeri perut (+), Nyeri saat BAB (+), nafsu makan berkurang, kejang (-), selama

sakit anak menjadi rewel, saat menangis air mata masih keluar, bibir pasien tampak

tidak kering, menurut ibu pasien BAK pasien normal, BAK sudah 2 kali dari pagi

sampai siang, dan sedikit pekat. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan

jajan dipinggir jalan, selama sakit pasien belum pernah berobat.

Sejak 1 bulan yang lalu ibu mengaku anaknya batuk, tidak berdahak, tidak

disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin.

Ibu pasien juga mengeluhkan demam yang berulang sebulan ini, walaupun sudah

9

diperiksakan ke dokter dan diberi obat penurun panas. Anak sering berkeringat

dingin saat malam hari. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu

pasien secara rutin mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien

tampak mengurus dan tidak mengalami pertumbuhan. Kakek pasien menderita

TBC BTA positif dan sedang menjalani pengobatan selama 3 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah panas, muntah

dan mencret tapi tidak sampai dirawat di rumah sakit. Pasien juga pernah batuk pilek

tapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Kesan umum : compos mentis, tampak sakit ringan

Tanda vital :

Tekanan Darah : 100/70 mm Hg

Nadi : 90 x/ menit, isi dan tegangan cukup.

Laju nafas : 20x/ menit

Suhu : 37,5 ° C ( axilla )

- Mata cowong(-), bibir kering, turgor kembali baik

- Nyeri tekan tekan epigastrium dan sekitar daerah anus agak kemerahan

Pemeriksaan Feses Rutin

- Makroskopis : warna coklat, konsistensi lembek, bau agak busuk, lendir

(+), darah (+)

- Mikroskopis : lemak (-), eritrosit 4-6, amoeba (+), leukosit 10-12, bakteri (+)

Pemeriksaan Antropometri

Status gizi kurang

Derajat Dehidrasi

- Keadaan umum : baik (1)

- Mata : biasa (1)

- Mulut : biasa (1)

10

- Pernapasan : <30x/menit (1)

- Turgor : baik (1)

- Nadi : 90x/menit (1)

Total 6

Interpretasi : Tanpa Dehidrasi

Status Internus

Mulut : bibir kering (+)

Paru

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).

- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : supel, datar

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium,

hepar dan lien dalam batas normal

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

V. USUL PEMERIKSAAN

Tes mantoux

VI. DIAGNOSIS BANDING

Disentri Amoeba

11

TB paru

Bronkpneuomina

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Disentri Amoeba

TB paru

VIII. TERAPI

Infus :

RL 12 TPM

Injeksi :

Inj. Cefotaxim 3x750 mg

Inj. Ranitidin 2 x ½ amp

Inj. Ondan 2 x 1/3

Inj. Metronidazol 2x500 mg

Oral :

Zinkid syr 2x1 cth

L-Bio 2x ½ sachet

INH 50 mg

Rifampisin 75 mg

B6 10 mg

Pirazinamid 150 mg

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. EDUKASI :

1. Minum obat setiap hari selama 6 bulan.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit tuberkulosis dan anak tidak perlu

diisolasi atau dibatasi aktivitasnya.

12

3. Menjaga higiene personal, keluarga dan sanitasi lingkungan termasuk cuci

tangan.

20 Oktober 2015 21 Oktober 2015

S =

mencret 5x, cair, batuk

O =

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 36,50C

HR = 90x/menit

RR = 18x/menit

Terapi :

Infus RL 12 tpm

Inj. Ondansetron 2x 1/3

Inj. Ranitidin 2x1/4 ampul

PO Zink kid syr 2x1 cth

PO L-Bio 1x ½ sachet

S =

BAB 2x, lembek, batuk

O =


T = 37,20C

HR = 90x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Infus RL 12 tpm



Inj. Ondan 2 x 1/3


PO Zinkid 2x1 Cth


22 Oktober 2015

S = BAB 1x, cair, keringat dingin

O =


T = 36,50C

HR = 100x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Infus RL 12 tpm



13

Inj. Ondan 2 x 1/3


PO Zinkid 2x1 Cth


INH 50 mg

Rifampisin 75 mg

B6 10 mg

Pirazinamid 150 mg

14

CBD Diare Dengan TB Dan Gizi Buruk

Documents

Transcript of CBD Diare Dengan TB Dan Gizi Buruk