I. IDENTITAS PASIEN

Nama : KL

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Alamat : Desa Juanyar Dusun Kajanan Seririt, Denpasar.

Tanggal MRS : 30 Desember 2015

Tanggal Pemeriksaan : 05 Januari 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar ke UGD RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas sejak lama, namun

sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) sesak dirasakan semakin

memberat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Pasien juga mengatakan adanya

keluhan batuk-batuk yang dikatakan timbul bersamaan sejak sesak nafas, batuk timbulnya

tidak menentu hilang timbul, terasa seperti ada dahak, namun kadang-kadang dahak sukar

dikeluarkan dan berwarna putih kental.

Pasien juga mengatakan badannya terasa panas, namun tidak begitu panas jika diraba.

Penderita juga merasakan penurunan nafsu makan semenjak sakit ini. Pasien mengeluh

penurunan berat badan sebanyak 2 kilo dalam waktu 2 bulan. Keluhan berkeringat pada

malam hari saat tanpa aktivitas dan riwayat trauma pada dada disangkal. BAK pasien

dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap

berkemih ± ¾ hingga 1 gelas, warna jernih kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa,

frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kecokelatan, konsistensi padat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Ini merupakan pertama

kali keluhan seperti ini dirasakan oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat

kencing manis, liver, penyakit jantung, asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya tidak pernah mengkosumsi obat-obatan untuk mengurangkan gejala yang

dialami. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan mengambil obat sesuai jadwal. Pasien

mengatakan mengkosumsi obat hipertensi sekali sehari di waktu pagi. Pasien lupa nama obat

yang dikongsumsi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama dengan pasien pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat keluarga dengan batuk lama disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing

manis, penyakit hati, asma, alergi obat, penyakit jantung, dan ginjal pada keluarga pasien

juga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tidak merokok. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien. Pasien

mengatakan pernah memasak menggunakan kayu api ketika masih muda.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

RR : 24 x/mnt

Suhu badan : 36,0º C

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 38,5 kg

BMI : 15,6 kg/m2

Status general :

Mata : Anemis-/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor

THT

Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang ataupun

bekas luka

Hidung : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), ekskoriasi (-), bekuan-

bekuan darah (-)

Tenggorokan : pembesaran tonsil (-), hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : atropi papil lidah (-)

Leher : JV PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thorax : Simetris, retraksi (-)

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba pada ICS V MCL S medial + 1 cm,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS V + 1 cm

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris, thorax statis dan dinamis

Palpasi :Vocal fremitus N N

N N

N N

Perkusi : Sonor + +

+ +

+ +

Auskultasi : Vesikuler + + Ronkhi + - Wheezing - -

- - - -

- - - -

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), meteorismus (-), denyut epigastrial (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

Hepar / lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (-), ascites (-)

Ekstremitas

akral hangat + + Edema - -

+ + - -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (5 Januari 2016)

Foto Thorax AP (30 Desember 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

WBC 12,3 103µL 4,10–11,00 Tinggi

% NEUT 72,1 % 47,00–80,00

% LYMPH 18,7 % 13,00–40,00

#NEUT 8,85 103µL 2,50–7,50 Tinggi

#LYMPH 2,29 103µL 1,00–4,00

#MONO 0,886 103µL 0,10–1,20

#EOS 0,185 103µL 0,00–0,50

#BASO 0,057 103µL 0,00–0,20

RBC 4,41 106µL 4,0 – 5,20

Hemoglobin 13,4 g/dL 12,0 – 16,0

Hematokrit 42,9 % 36,00 – 40,00 Tinggi

MCV 97,2 fL 80,00 –100,00

MCH 30,4 Pg 26,00 –34,00

MCHC 31,3 g/dL 31,00 –36,00

Platelet 224 103µL 140,00 –440,00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Rearks

SGOT 19,3 U/L 11 – 27

SGPT 12,2 U/L 11,00 – 34,00

BUN 9 mg/dL 8–23

Creatinin 0,88 mg/dL 0,50 – 0,90

Albumin 3,81 mg/dL 3,40 – 4,80

Natrium 141 mmol/L 136–145

Kalium 3,23 mmol/L 3,5–5,1 Rendah

Cor : Kesan tidak membesar. Tampak kalsifikasi aortic knob

Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di suprahiler kanan. Honeycomb appearance di paracardial

kanan-kiri

Kedua paru tampak hyperaerasi

Sinus pleura kanan kiri tumpul

Diafragma kanan kiri mendatar

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Aortosclerosis

Suspek pneumonia dd/ TB paru

Suspek bronchiectasis

Emfisematous lung

Pemeriksaan EKG (30 Desember 2015)

Bacaan :

Ritma Sinus

Heart rate 87 bpm

Normal axis

VI. DIAGNOSIS

Pneumonia

Hipertensi St 2

VII. PENATALAKSANAAN

a. Terapi

- MRS

- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

- Oksigen 4 lpm

- Diet rendah garam

- Cefoperazone Sulbactam 2 x 1g IV

- Azythromycin 1 x 500 mg PO

- Valsartan 1 x 80 mg PO

- Amlodipin 1 x 5 mg PO

- KIE pasien dan keluarga

b. Rencana Diagnostik

- Phlegm gram/kultur

- Lipid profile, AGD

c. Rencana Monitoring:

- Vital sign dan keluhan