BAB I. PRESENTASI KASUS

A. ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama

: Ny. KamonangUsia

: 42 tahun

Pekerjaan: Karyawan Swasta

Alamat

: Selumit Pantai RT 08 No. 3Status

: Sudah Menikah

Keluhan Utama

: Pusing BerputarKeluhan Tambahan

: Mual, MuntahRiwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke Puskesmas Sebengkok dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Apabila melihat sekeliling seakan lingkungan pasien berputar. Pusing dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur, saat pasien menoleh ke kiri dan ke kanan, dan saat pasien mencoba duduk. Hingga pasien tidak dapat berdiri. Pusing dirasakan di seluruh bagian kepala, terus-menerus sepanjang hari, terasa lebih berat apabila pasien bergerak dan membuka mata, dan berkurang apabila pasien tiduran dan memejamkan mata. Aktifitas pasien yang harus dilakukan dengan berdiri atau berjalan, seperti jalan ke kamar mandi dibantu. Selain itu pasien juga merasakan mual dan muntah sebanyak 5 kali selama 2 hari ini. Awalnya muntah berisi makanan namun lama-lama hanya berisi cairan saja. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat sakit maag (lambung). Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini setahun yang lalu. Pasien tidak pernah dirawat di RS. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan stroke disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien pernah mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan PribadiPasien tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok. Pasien jarang berolahraga. Pasien sering telat makan dan tidur larut malam.B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak Sakit RinganKesadaran

: Komposmentis

Berat Badan

: 68 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 78 x/menit

Frekuensi Napas: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 C

Tinjauan Sistem

Mata: Kedua konjungtiva tidak pucat, kedua sklera tidak ikterik.THT: Telinga: kedua liang telinga lapang dan tidak terdapat serumen dan sekret.

Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret dan tidak ada deviasi septum.

Tenggorokkan: uvula di tengah, tonsil T1/T1, mukosa merah muda.Leher: Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar.Thorax :

Paru: Ins: pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.

Pal: vokal fremitus simetris kanan dan kiri.

Per: kedua lapang paru sonor.

Aus: Bunyi Nafas Dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-.Jantung : Ins: pulsasi ictus cordis terlihat.

Pal: Pulsasi ictus cordis teraba.

Per: batas jantung dalam batas normal.

Aus: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).Abdomen: Ins: perut datar.

Aus: Bising usus (+) 5x/menit.

Per: timpani.

Pal: supel, nyeri tekan epigastrium (+).Extremitas: akral hangat, Capillary refill time < 2, edema (-).Status NeurologisRangsangan selaput otak: Kaku kuduk -

Kernig -/-

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Laseque >70/>70

Hoffman Trommer -/-

Saraf Otak:

N. I

: Normosmia.N. II

: Visus kasar baik, buta warna (-), funduskopi tidak dilakukan.

N. III, IV, VI: Bola mata simetris, ptosis -, eksoftalmos -, enoftalmos -, strabismus -, diplopia -. Pupil bulat, isokor, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, refleks akomodasi +/+.N. V

: Buka tutup mulut baik, gerak rahang baik, reflex cornea +/+, reflex maseter -.

N. VII

: Sikap wajah simetris, lagoftalmos -/-, angkat alis dan kerut dahi baik. Sulcus nasolabialis tidak mendatar.N. VIII

: Nistagmus -, vertigo +, tes gesek jari +/+, tes suara bisik baik/baik.N. IX, X: Arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum mole intak. Reflex oculocardiak +/+, reflex sinus caroticus +.N. XI

: Angkat bahu +/+, menoleh kanan dan kiri baik.

N. XII

: Posisi lidah dalam mulut simetris, tremor -, fasikulasi -, atrofi -, julur lidah baik.

Sensibilitas:

Eksteroseptif: Baik.

Proprioseptif: Baik.

Motorik

5555 I 5555

Normotonus, Eutrofi.

5555 I 5555

Koordinasi: Tes telunjuk hidung : kurang baik.

Tes jari-jari

: kurang baik.

Romberg

: +

Romberg dipertajam: +

Sistem Reflexs:

Refleks Fisiologis: Bisep ++/++

KPR ++/++

Trisep ++/++

APR ++/++

Refleks patologis: Babinski -/-

Chaddock -/-

Gordon -/-

Oppenheim -/-

Schaeffer -/-

Hoffman Trommer -/-

Sistem Otonom:

Miksi

: Baik.

Defekasi: Baik.

Keringat: Baik.

Fungsi Luhur:

Memori: Baik.

Bahasa

: Baik.

Kognitif: Baik.

Afek & Emosi: Baik.C. DIAGNOSAKlinik

: Vertigo

Etiologi: Benign Paroksismal Postural Vertigo

Topis

: Sistem vestibular

D. TERAPIDiet

: BiasaMedikamentosa: Dimenhidrinat 3 x 50mg

Ranitidine 2 x 150mg

Domperidone 3 x 10mg

Vitamin Bkompleks 2 x 1E. PROGNOSISAd vitam

: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonaBAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN

Mungkin semua orang pernah mengalami vertigo. Sewaktu kita masih anak anak, kita pernah bermain memutar-mutar tubuh kita. Ketika kita berhenti berputar, terasa atau terlihat sekeliling kita bergerak. Ini adalah vertigo.

Jumlah penderita gangguan keseimbangan atau vertigo yang mendatangi rumah sakit atau praktek dokter sulit ditentukan. Karena disadari bahwa gangguan keseimbangan dapat disebabkan oleh beragam penyakit. Sehingga dapat dibedakan jumlah penderita vertigo yang mengunjungi praktek dokter spesialis Telinga-Hidung-Tenggorok atau penyakit Saraf.

Vertigo sering disertai oleh gangguan system otonom seperti rasa mual, muntah dan mungkin keringat yang berlebihan serta pucat. Hal ini dikarenakan apparatus vestibular dihubungkan dengan pusat otonom dalam formation retikularis batang otak.

Istilah yang dipergunakan untuk menggambarkan vertigo berbeda-beda misalnya pusing, pening, rasa berputar, sempoyongan, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau dunia sekelilingnya berputar-putar dan berjungkir balik.

Keseimbangan bergantung pada empat system berbeda yang tidak saling tergantung. Pertama. System vestibular yang menangkap gerakan akselerasi dan persepsi gravitasi. Rangsangan proprioseptif dari sensasi posisi sendi serta tonus otot member informasi menyangkut hubungan antara kepala dan bagian tubuh lainnya. Yang ketiga, penglihatan member persepsi dari sensasi posisi, kecepatan, dan orientasi. Yang terakhir, semua sensasi ini di integrasikan pada batang otak dan serebelum.B. DEFINISI

Vertigo berarti sensasi bergerak atau berputar. Vertigo disebut subjektif bila penderita merasa dirinya yang bergerak atau berputar. Vertigo disebut objektif bila penderita melihat sekelilingnya yang bergerak atau berputar.

C. ANATOMI

Jaringan saraf yang terkait dalam proses sindrom vertigo :

1. Reseptor alat keseimbangan tubuh: reseptor mekanis di vestibulum, reseptor cahaya di retina, reseptor mekanis di kulit, otot, dan persendian.

2. Saraf aferen, berperan menghantarkan impuls ke pusat-pusat keseimbangan di otak: saraf vestibular, saraf optic, saraf spinoserebelaris.

3. Pusat-pusat keseimbangan inti vestibulum, serebelum, korteks serebri, hipotalamus, pusat saraf otonom di batang otak, inti okulomotorius, formation retikularis.

D. PATOFISIOLOGI

Keseimbangan yang normal membutuhkan bahwa kita secara akurat dapat mengidentifikasi posisi kita terhadap lingkungan, dapat mengidentifikasi gerakan kita dan mengontrol gerakan kita. Tugas ini dilakukan oleh seperangkat system saraf yang mengkoordinasi informasi sensorik mengenai kita dan lingkungan.

Penglihatan (vision) mensuplai informasi mengenai posisi dan gerakan objek, somato-sensorik (rasa raba dan proprioseptif) memberi masukan mengenai posisi dari tubuh serta bagian-bagiannya, dan input dari vestibular memberikan informasi mengenai gerak kepala dan posisi kepala sehubungan dengan gravitasi, input sensorik ini kemudian di olah di otak, yang kemudian menciptakan tingkah yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan dan orientasi sewaktu kita melakukan kegiatan atau aktivitas sehari-hari.

Tetapi bila oleh suatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang, impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis mencapai nucleus motorik otot-otot mata (nistagmus), medula spinalis (rasa tidak mantap dari kecenderungan untuk jatuh pada waktu berjalan dan berdiri) dan pusat otonom dalam formation retikularis (berkeringat, pucat).

E. ETIOLOGI1. Penyakit system vestibular perifer

Benda asing, radang (labirinitis), trauma, perdarahan, gangguan saraf VIII (karena trauma, infeksi)

2. Penyakit susunan saraf pusat :

Iskemia otak, infeksi, trauma kepala, tumor, epilepsy.

3. Kelainan endokrin (hormonal) :

Hipotiroid, hipoglikemik, menstruasi, menopause.

4. Kelainan psikiatri :

Depresi, neurosa, cemas, fobia.

5. Kelainan mata.

6. Intoksikasi makananan, minuman, dan obat-obatan :

Streptomisin, antikonvulsan, antihipertensi, penenang, alcohol, gentamisin kinin.

F. KLASIFIKASI VERTIGO

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di perifer (telinga dalam, atau saraf vestibular).

Vertigo Sentral

Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah.

Perlu dicari gejala gangguan serebelar lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai kesulitan dalam melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut (dysdiadokinesia).

Percobaan tunjuk hidung (penderita disuruh menunjuk jari pemeriksaan dan kemudian setelah itu menunjuk hidungnya) dilakukannya dengan buruk dan terlihat adanya gejala atakia.

Vertigo Perifer

Lamanya vertigo berlangsung :

a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik

Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan.

b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus.

c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.

G. DIAGNOSIS

Anamnesa

Kata-kata yang digunakan penderita untuk menyatakan vertigo atau gangguan keseimbangan lainnya beragam. Harus ditanyakan apakah ada pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo. Posisi mana yang dapat memicu vertigo. Penting ditanyakan keadaan apalagi, selain perubahan posisi, yang dapat membuat gejala vertigo bertambah berat. Sesekali ditemukan penderita mengeluh bahwa masukan visual saja cukup untuk mencetuskan vertigo.

Keluhan rasa tidak stabil pada gangguan vestibular menjadi lebih buruk bila fiksasi penglihatan dihilangkan. Lain halnya gangguan serebelum, ketidakseimbangan tidak dipengaruhi oleh atau bertambah buruk oleh fiksasi visual. Salah satu keadaan yang dapat mengganggu penderita dengan gangguan vestibular ialah rasa disorientasi (orientasi terganggu). Ada penderita yang aparat vestibular perifernya rusak, mengeluhkan osilopsia (= suatu ilusi bahwa benda yang diam tampaknya bergerak maju mundur).

Gangguan vestibular sering mengakibatkan nausea (rasa enek) dan bila dapat mengakibatkan muntah, keadaan ini lebih mencolok pada lesi perifer dan kurang pada penyakit serebelar. Vertigo yang berasal dari gangguan di telinga dalam umumnya timbul mendadak. Permulaan yang gradual cenderung berasal dari susunan saraf pusat. Gejala yang timbul intermiten dijumpai pada penyakit telinga dalam. Dan gejala yang terus menerus dicurigai adanya kelainan di susunan saraf pusat. Umumnya lebih sentral letak kelainannya, lebih lama berlangsungnya keluhan vertigo. Bila keluhan vertigo meningkat bila penderita berubah posisi, hal ini menunjukkan bahwa gangguan ada di system vestibular, baik yang perifer maupun yang sentral. Bila vertigo timbul hanya pada posisi tertentu, dicurigai ada disfungsi otolit, seperti pada vertigo posisional benigna.

Pemeriksaan1. Gejala objektif daripada vertigo ialah adanya nistagmus

Nistagmus mempunyai ciri sesuai gerakannya (misalnya jerk dan pedunlar), menurut bidang gerakannya (horizontal, rotatoar, vertical, campuran), arah gerakan, amplitude dan lamanya nistagmus berlangsung. Dianggap berasal dari susunan saraf pusat (sentral) yaitu nistagmus yang vertikal murni, nistagmus yang berubah arah, nistagmus yang sangat aktif namun tanpa vertigo. Didapat pada gangguan vestibular perifer yaitu nistagmus yang rotatoar.

2. Tes Romberg dipertajam

Pada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya (tandem). Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Orang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.

3. Tes melangkah di tempat (stepping test)

Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Harus berusaha agar tetap ditempat dan tidak beranjak selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi gangguan sistem vestibular. Kedudukan akhir dianggap abnormal bila penderita beranjak lebih dari 1 meter atau badan terputar lebih dari 30 derajat.

4. Salah tunjuk (past pointing)

Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk (deviasi) demikian juga dengan gangguan serebelar.

5. Maneuver Nylen Barany atau Manuver Hallpike

Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita dengan gangguan sistem vestibular dan dilakukan maneuver Hallpike. Pada tes ini penderita disuruh duduk di tempat tidur periksa. Kemudian ia direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajat dibawah horizon kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulang dengan kepala melihat lurus, dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat kapan muncul nistagmus.

6. Tes kalori

7. Elektronistagmografi

8. Posturografi

H. PENGOBATAN1. Terapi kausal

Obati penyebab dasarnya

2. Terapi simptomatik (medikamentosa)

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :

Anti Histamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas antikholinergik sentral ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk).BETAHISTIN

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.

BETAHISTIN MESYLATE (MERISLON)

Dapat diberikan dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.

BETAHISTIN DI HCL (BETASERC)

Dapat diberikan dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari.DIMENHIDRINAT (DRAMAMINE)

Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.DIFHENHIDRAMIN HCL (BENADRYL)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek samping mengantuk. Antagonis Kalsium

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium.CINNARIZINE (STUGERONE)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit. Fenotiazine

Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetic (anti muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.PROMETHAZINE (PHENERGAN)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.

KHLORPROMAZINE (LARGACTIL)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).

Obat Simpatomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.

EFEDRIN

Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup. Obat Penenang Minor

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

LORAZEPAM

Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg

DIAZEPAM

Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg. Obat anti kolinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.SKOPOLAMIN

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3 4 kali sehari.3. Terapi fisik

Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :

1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.

3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh latihan :

1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.

2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring).

3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup.

4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup.

5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).

6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.

7. Melirikkan mata kea rah horizontal dan vertikal.

8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam.DAFTAR PUSTAKA1. Lumbantobing SM. Vertigo Tujuh Keliling , Jakarta, Balai Penerbit FKUI 2001.

2. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Hauser SL. Eds. In: Harrisons Neurology in Clinical Medicine, New York, McGraw Hill 2006.20