LAPORAN KASUSsinusitis maksilaris dextra

Oleh :Deny Rahmat Pamungkas110.2009.072

Pembimbing :dr.H.Zirmacatra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan THTRSUD SoreangApril 2015

BAB 1Laporan KasusI. Identitas PasienNama : Ny.AUmur : 49 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Parken jl.murai blok A6 No. 03 rt 02/ rw13 kec.cangkuang kab.bandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus menikah: Sudah MenikahAgama: IslamTanggal Pemeriksaan: 20 April 2015II. Anamnesis ( Autoanamnesis ) Keluhan utama: hidung kanan tersumbat Keluhan tambahan: Hidung berairRiwayat penyakit sekarang:OS datang ke poli THT dengan keluhan hidung kanan tersumbat yang hilang timbul sejak 4 bulan. Hidung kanan dirasakan sering tersumbat sejak 1,2 tahun yang lalu, Keluhan hidung tersumbat dirasakan hilang timbul, semakin memberat sejak 4 bulan terakhir dan lebih enakan di pagi hari berbanding sore. OS juga mengeluh keluar cairan pada hidung sebelah kiri berwarna hijau, jumlah sedikit, berbau dan tidak ada darah disertai terasa nyeri pada pipi kanan OS. OS menyangkal adanya riwayat sering bersin pada pagi hari. Riwayat pernah mimisan disangkal. OS juga mengalami gangguan dalam penghidu.Sakit kepala, kepala terasa berat waktu sujud dan terasa seperti tertelan cairan di tenggorokan juga dialami oleh OS.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pilek sebelumnya ada. Riwayat Riwayat alergi debu atau udara dingin tidak ada. Riwayat alergi makanan tidak ada.

Riwayat Keluarga : Riwayat keluhan yang sama (-) Riwayat alergi dikeluarga (-) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum Kesan Sakit: Tampak Sakit ringan Kesadaran : Compos MentisTanda Vital : TD : 120/80 Nadi : 88 x/ menitRR: 20x/ menitSuhu: 36,5 C Status Generalis Kepala : Normocephal, rambut hitam.Mata : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Leher: JVP tidak meningkatKGB tidak teraba membesarKulit : Turgor baikThorax: Tidak dilakukanAbdomen: Tidak dilakukan Ekstremitas: Dalam batas normal

Status Lokalis1. Telinga BagianKelainanAuris

Kanan Kiri

PreaurikulaKelianan congenital Radang dan tumorTrauma------

AurikulaKelianan congenital Radang dan tumorTrauma------

RetroaurikulaEdemaHiperemisNyeri Tekan

SikatriksFistula Fluktuasi------------

Canalis Acustikus EskternaKelainan KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan GranulasiMassaColesteatoma-Tenang-------Tenang------

Membran TimpaniWarnaIntakReflek CahayaPutih keabuanPerforasi (-)(+)Putih keabuanPerforasi (-)(+)

2. HidungHidungKananKiri

Bentuk hidung luarNormalNormal

DeformitasTidak adaTidak ada

Nyeri tekan :

Dahi --

Pipi +-

KrepitasiTidak adaTidak ada

PemeriksaanNasal

Kanan Kiri

Keadaan LuarBentuk danUkuranDalam batas normalDalam batas normal

Rhinoskopi anterior Mukosa Sekret Krusta Concha inferior Septum Polip/tumorPasase udarahiperemis+ (kental kehijauan)-sulit dinilaiMerah muda--Normal

Tidak ada deviasi

Tidak ada+Tidak ada+

Tidak membesar

Rhinoskopi posteriorKanan Kiri

Khoana Sempit Lapang

Mukosa Hiperemis +Heperemis

Muara tuba eustachiusSulit dinilaiSulit dinilai

MassaTidak adaTidak ada

Transiluminasi

Sinus maksilarisSuram terang

3. Mulut Dan OrofaringBagianKelainanKeterangan

MulutMukosa mulutLidahPalatum molleGigi geligiUvula Halitosis Tenang Bersih,basah, gerakan normal kesegala arahTenang, simetrisCaries (-)Simetris(-)

Tonsil MukosaBesarKripta : Detritus :PerlengketanTenangT1 T1Normal - Normal(-/-)(-/-)

Faring MukosaGranulaPost nasal drip Tenang(-)(-)

LaringoskopiIndirekEpiglottisAritenoidPlika ari epigloticaPlica ventrikularisPlika vokalisRima glottisTrachea Tenang +/+, massa (-)Tenang +/+, massa (-)Hiperemis -/-, Hipertropi -/-Hiperemis -/-, massa (-)Simetris, nodul -/-Terbuka cukupDi tengah

4. Maksilo fasialBentuk : Simetris Parese N.Kranialis: Tidak ada

5. LeherKelenjar getah bening: tidak terabaMassa: tidak ada

6.foto sinus

IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Sinusitis maksilaris dextra2. Sinusitis jamur3. Sinusitis dentogen4. Tumor cavum nasi dextra5. Polip

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto polos posisi waters , PA lateral2. CT-Scan

VI. DIAGNOSIS KERJA1. Sinusitis maksilaris dextra

VII. PENATALAKSANAAN Umum : Konsumsi obat secara teratur Hindari allergen Olahraga teraturKhusus : Amoxicillin tablet 3 x 500 mg po. As.mefenamat 3 x 500 mg po Oxymetazolin 2 x 1 inhalerOperatif : bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF)VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Ad bonam Quo ad sanationam :Dubia Ad bonam Quo ad functionam: Ad bonam

PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini di diagnosis Sinusitis maksilaris dextra ? OS datang ke poli THT dengan keluhan hidung kanan tersumbat yang hilang timbul sejak 4 bulan. Hidung kanan dirasakan sering tersumbat sejak 1,2 tahun yang lalu, Keluhan hidung tersumbat dirasakan hilang timbul, semakin memberat sejak 4 bulan terakhir dan lebih enakan di pagi hari berbanding sore. OS juga mengeluh keluar cairan pada hidung sebelah kiri berwarna hijau, jumlah sedikit, berbau dan tidak ada darah disertai terasa nyeri pada pipi kanan OS. OS menyangkal adanya riwayat sering bersin pada pagi hari. Riwayat pernah mimisan disangkal. OS juga mengalami gangguan dalam penghidu.Sakit kepala, kepala terasa berat waktu sujud dan terasa seperti tertelan cairan di tenggorokan juga dialami oleh OS. . Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan Hidung ditemukan : HidungKananKiri

Bentuk hidung luarNormalNormal

DeformitasTidak adaTidak ada

Nyeri tekan :

Dahi --

Pipi +-

KrepitasiTidak adaTidak ada

PemeriksaanNasal

Kanan Kiri

Keadaan LuarBentuk danUkuranDalam batas normalDalam batas normal

Rhinoskopi anterior Mukosa Sekret Krusta Concha inferior Septum Polip/tumorPasase udarahiperemis+ (kental kehijauan)-sulit dinilaiMerah muda--Normal

Tidak ada deviasi

Tidak ada+Tidak ada+

Tidak membesar

Rhinoskopi posteriorKanan Kiri

Khoana Sempit Lapang

Mukosa Hiperemis +Heperemis

Muara tuba eustachiusSulit dinilaiSulit dinilai

MassaTidak adaTidak ada

Transiluminasi

Sinus maksilarisSuram terang

2. Apakah terapi yang diberikan sudah tepat?Pada kasus sinusitis terapi yang digunakan ialah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, dan mencegah perubahan menjadi kronis. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleks osteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin.

3. Bagaimna prognosis dari pasien ini?Quo ad vitam: Ad bonamQuo ad sanationam :Dubia Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamDAFTAR PUSTAKA

Mangunkusumo, Endang dan Damajanti Soetjipto. 2007. Sinusitis dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 150-3.Mangunkusumo, Endang dan Retno S. Wardani. 2007. Polip Hidung dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 123-5.Adams GL,Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT BOEIS Edisi keenam:Anatomi dan Fisiologi Telinga.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1997.p; 30-38.

12