Keterangan Umum :

STATUS PASIEN

I. Keterangan Umum :

Nama

: Ny. N NUmur

: 38 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat

: Cigakempit 2/9 GajahMekar KutawaringinPendidikan : SMAPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2012NRM

: 327084

II. Anamnesa

Keluhan utama

: Hidung terasa tersumbat

Riwayat penykit sekarang :

Sejak 3 minggu yang lalu, penderita mengeluh hidungnya terasa tersumbat. Keluhan disertai cairan yang keluar dari hidung berwarna putih, kadang berwarna hijau, kental dan berbau. Penderita juga merasa ada dahak yang mengalir dari hidung ke mulut. Keluhan disertai demam tidak terlalu tinggi, sakit kepala dan nyeri pada pipi kiri terutama saat menunduk. Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal pada hidung dan bersin-bersin.

Nyeri menelan, suara serak maupun batuk disangkal. Keluhan keluarnya cairan dari telinga atau adanya gangguan pendengaran disangkal oleh penderita.

Penderita mengakui bahwa gigi geraham bagian atas sebelah kiri ada yang bolong dan tidak pernah diobati.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Penderita belum pernah berobat untuk keluhannya ini.

Riwyat penyakit dahulu :

Riwayat alergi disangkal, riwayat gigi karies (+), riwayat maag (-)

Riwayat penyakit Keluarga : disangkalIII. Pemeriksaan Fisik :

Status generalis :Keadaan umum : baik

Status Lokalis :

TelingaBagianKelainanAuris

DextraSinistra

PreaurikulaKongenital

Radang & tumor

Trauma-

-

--

-

-

AurikulaKongenital

Radang & tumor

Trauma-

-

--

-

-

RetroaurikulaEdema

Hiperemis

Nyeri tekan

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

Canalis Auricularis EksternaKongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi-

Tenang

-

-

-

--

Tenang

-

-

-

-

Membrana TimpaniWarna

Intak

Refleks cahayaPutih keabuan

Intak

+Putih keabuan

Intak

+

Hidung

PemeriksaanNasal

DextraSinistra

Keadaan LuarBentuk & ukuranDalam batas normalDalam batas normal

Rhinoskopi Mukosa

Sekret

Concha

Septum deviasi

Polip/tumor

Pasase udaraHiperemis +, putihHipertrofi -

-

+Hiperemis+, putihHipertrofi -

-

+

TenggorokanBagianKelainanKeterangan

MulutMukosa mulut

Lidah

Palatum molle

Gigi geligi

UvulaTenang

Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah

Tenang, simetris

Caries (+) M2 atas kiri

Simetris

TonsilMukosa

BesarTenang

T1-T1

FaringMukosa

Granula

Post nasal dripTenang

Tidak ada

+

Maxillofacial: Simetris

Nyeri tekan maksila kiri (+)Leher

: KGB tidak teraba membesar

Massa (-)

IV. Resume

Seorang wanita berusia 38 tahun datang ke poli THT RSUD Soreang dengan keluhan hidung terasa tersumbat sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan disertai cairan yang keluar dari hidung berwarna bening kadang berwarna hijau, kental dan berbau serta dahak yang mengalir dari hidung ke mulut. Keluhan disertai nyeri pada pipi kiri dan demam. Penderita juga mengeluh sering pusing. Penderita mengakui bahwa gigi geraham bagian atas sebelah kiri ada yang bolong dan tidak pernah diobati.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal dan pada status lokalis pada daerah cavum nasi ditemukan mukosa berwarna hiperemis +/+; sekret +/+ berwarna putih; concha hipertrofi +/+. Pada daerah nasopharynx dan oropharynx ditemukan karies (+) pada M2 kiri atas; PND +/+.

V. Diagnosis Banding :

Rhinosinusitis Maxillaris Akut Bilateral

Rhinosinusitis Maxillaris Akut Sinistra

VII. Usul Pemeriksaan :

Foto WatersVI. Diagnosis Kerja :

Rhinosinusitis Maxillaris Akut Sinistra

VIII. Penatalaksanaan:

Umum :

Jangan minum yang dingin

Kompres air hangat, bila ada nyeri di wajah

Jangan berolahraga seperti berenang dan menyelam

Bila ada nyeri telinga, nyeri menelan atau sakit kepala hebat segera periksa ke dokter

Khusus:

Clindamycin

3 x 1

Metil prednisolone

1 x 1 Pseudoefedrin HCL3 x 1 Ambroxol

3 x 1 Konsul ke bagian gigi dan mulut

IX. Prognosa

:Qua ad vitam

: ad bonam

Qua ad functionam: ad bonamTINJAUAN PUSTAKAEpidemiologi

Sinusitis merupakan salah satu penyakit yang sering mendorong masyarakat mengunjungi fasilitas kesehatan baik di Amerika maupun negara lainnya. Insidensi sinusitis di Amerika dilaporkan sekitar 135 per 1000 populasi per tahun. Sinusitis mempengaruhi kualitas hidup seseorang secara signifikan dan menjadi salah satu alasan utama penggunaan antibiotik serta produktivitas kerja yang menurun. Insidensinya di Indonesia belum diketahui secara pasti.

Anatomi Sinus Paranasal

Sinus paranasal merupakan organ yang sulit dideskripsi karena bentuknya yang bervariasi pada setiap individu. Terdapat empat pasang sinus paranasal mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus ethmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Secara embriologik sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan kecuali sinus sfenoid dan frontal. Sinus frontal berkembang dari sinus ethmoid anterior pada anak yang berusia sekitar 8 tahun. Sinus sfenoid mulai mengalami pneumatisasi antara usia 8-10 tahun dan berasal dari rongga hidung bagian posterosuperior. Semua sinus mempunyai muara ke dalam rongga hidung. Sinus maksila, ethmoid anterior dan frontal bermuara ke meatus media dan sinus ethmoid posterior bermuara ke maetus superior. Sinus sfenoid bermuara ke ressesus sfenoethmidalis.

Sinus maksila merupakan sinus paranasal terbesar. Sinus ini memiliki volume sekitar 6-8 ml saat lahir dan berkembang maksimal saat dewasa hingga mencapai 15 ml. Sinus ini berbentuk segitiga dan dibatasi di bagian anterior oleh permukaan fasial os maksila (fosa canina), bagian posterior permukaan infratemporal maksila, dinding medialnya dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya dasar orbita dan bagian inferiornya adalah prosessus alveolaris serta palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum ethmoid. Secara klinis yang perlu diperhatikan dari sinus maksila adalah : 1) dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas yaitu premolar (P1, P2) molar (M1, M2) kadang-kadang gigi taring (C) atau gigi molar M3. Bahkan akar gigi-gigi tersebut dapat menonjol ke rongga sinus sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis 2) sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi ke orbita 3) ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus sehingga drainase kurang baik. Infundibulum merupakan bagian dari sinus ethmoid anterior bila terjadi peradangan atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan menyebabkan sinusitis.

Gambar 1. Paranasal Sinuses

Diambil dari : www.octc.kctcs.edu

Gambar 2. Schematic representation of the lateral wall of the nasal cavity,

with the turbinates removed to expose the sinus ostia.

Diambil dari Adult Rhinosinusitis Diagnosis and Management

January 1, 2001 - American Family Physician

Fisiologi Sinus Paranasal

Fungsi sinus paranasal adalah :

Sebagai pengatur kondisi udara (air conditoning)

Sebagai penahan suhu (Thermal Insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah

Membantu keseimbangan kepala

Membantu resonansi suara

Sebagai peredam perubahan tekana udara

Membantu produksi mukusMukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini kelaur melalui meatus media.DEFINISI RHINOSINUSITISRinitis adalah peradangan pada membaran mukosa hidung. Sedangkan sinusitis adalah peradangan yang melibatkan satu atau lebih sinus paranasal. Biasanya diiringi infeksi virus pada saluran nafas atas atau reaksi alergi. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Jadi rinosinusitis adalah peradangan membran mukosa hidung dan sinus paranasal. ETIOLOGI

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada sindroma Kartagener .Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinusitisnya .Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia . PATOFISIOLOGITerdapat 3 faktor utama yang mempengaruhi patofisiologi dari penyakit sinus, yaitu keutuhan dari ostia, fungsi silia dan kualitas dari sekresi nasal. Berkurangnya ukuran ostia akan menyebabkan berkurangnya kadar oksigen pada sinus. Hal ini akan memudahkan terjadinya infeksi pada sinus. Keadaan hipoksia ini juga dapat mengganggu sistem imunitas akibat terganggunya fungsi sel PMN dan produksi imunoglobulin serta pembersihan mukosilier. Hal yang mempengaruhi keutuha dari ostia antara lain nasal polyposis, deviasi septal, edema mukosa, alergi serta concha bullosa.

Rongga sinus tergantung pada sistem tranport mukosilier untuk menciptakan lingkungan yang bebas bakteri. Sinus dilapisi oleh epitel kolumner bertingkat semu. Epitel ini akan membersihkan dari mukus, bakteria serta zat-zat asing dari area itu. Fungsi silia dapat terganggu pada keadaan hipoksia ( yang terjadi pada obstruksi ostium). Sel bersilia dapat hilang atau rusak akibat polutan pernafasan, trauma pembedahan dan penyakit sinus kronik.

Perubahan dari komposisi mukus dapat terjadi pada pasien dehidrasi atau cyctic fibrosis. Produksi mukus dari sel goblet dapat meningkat akibat dari iritan pernafasan, polutan, alergen serta udara dingin. Serta peningkatan viskositas dari mukus. Hal ini dapat mengurangi efektivitas pembersihan silia dan menjadikan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

Patofisiologi sinusitis juga dapat terdiri dari 4 tahap yaitu :

1. infeksi virus

2. obstruksi ostium

3. infeksi bakteri

4. irreversibel/kronik

DIAGNOSIS

Sinusitis sering didahului dengan adanya rinitis. Gejala yang sering timbul pada keduanya dapat berupa sumbatan hidung dan kehilangan daya penciuman.

Rinosinusitis adalah suatu proses inflamasi yang melibatkan satu atau lebih sinus paranasalis yang biasanya terjadi setelah infeksi saluran nafas atas yang disebabkan oleh virus atau reaksi alergi. Pasien dengan rinosinusitis akan memberikan gejala yang bervariasi. Gejala-gejala yang berhubungan dengan rinosinusitis diklasifikasikan menjadi gejala yang termasuk ke dalam kriteria mayor dan kriteria minor. Hal ini diharapkan dapat mempermudah para klinisi dalam mendiagnosa pasien. Yang termasuk ke dalam kriteria mayor diantaranya adalah terdapatnya sekret yang purulen, nyeri kepala, facial pain atau facial pressure, hidung tersumbat, berkurang penciuman, dan demam untuk rinosinusitis akut. Sedangkan yang termasuk ke dalam kriteria minor antara lain halitosis (bau mulut), demam, kelemahan tubuh, sakit kepala, sakit gigi, rasa penuh di telinga (clicking noises), nyeri telinga, batuk, dan gelisah (pada anak-anak)Sakit kepala merupakan salah satu gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita. Keterlibatan sinus cenderung melibatkan nyeri pada lokasi berikut : Maksilaris : wajah depan ( pipi ) dengan penyebaran ke gigi, orbita dan regio malar

Etmoidalis : interokular dengan penyebaran ke lokasi sinus frontalis

Frontalis : dahi, interokular dan daerah temporal

Sfenoidalis : retro-orbita, menyebar ke arah verteks dan kadang ke daerah mastoidClassification of Adult Rhinosinusitis

Classification

Duration

History, examination

Special notes

Acute

Up to four weeks

The presence of two or more Major signs and symptoms; one Major and two or more Minor signs or symptoms; or nasal purulence on examination*

Fever or facial pain/pressure does not constitute a suggestive history in the absence of other nasal signs and symptoms. Consider acute bacterial rhinosinusitis if symptoms worsen after five days, if symptoms persist for 10 days or with symptoms out of proportion to those typically associated with viral infection.

Subacute

Four to