Fistula Sinus Carotis

download Fistula Sinus Carotis

of 50

  • date post

    27-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    242
  • download

    2

Embed Size (px)

description

ccf

Transcript of Fistula Sinus Carotis

BAB IPENDAHULUAN

A. PENGERTIANFistula sinus Karotis- kavernosa (CCF) adalah hubungan normal antara sinus kavernosus dan sistem arteri karotis. CCF dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi (traumatik vs spontan), kecepatan aliran darah (aliran tinggi vs rendah), dan anatomi (direct vs dural, karotis interna vs karotid eksternal vs keduanya) (1-5). Beberapa fistula ditandai dengan hubungan langsung tantara segmen kavernosus dari arteri karotis interna dan sinus cavernosus (Gambar 4.2.1). Fistula ini biasanya adalah dari jenis aliran tinggi. Paling sering disebabkan oleh suatu trauma robekan tunggal di dinding arteri, disebut fistula sinus karotis-kavernosus direct(4).

Gambar 4.2.1Bentuk CCF lainnya adalah dural (1). Banyak dari lesi ini sebenarnya malformasi arteriovenous bawaan yang berkembang spontan, sering dalam pengaturan aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit jaringan ikat, dan selama atau setelah persalinan. Fistula sinus karotis-kavernosus dural terdiri dari hubungan antara sinus kavernosus dan satu atau lebih cabang meningeal dari arteri karotis interna (Gambar 42.2), arteri karotis eksternal (Gambar 42.3), atau keduanya (Gambar 42.4) (1). Fistula ini biasanya memiliki tingkat rendah aliran darah arteri. Dalam bab ini, kita membahas patologi, penyebab, klinis manifestasi, diagnosis, pengobatan, dan prognosis baik Bentuk CCF direct dan dural

FISTULA DIREK SINUS CAROTID-CAVERNOUS Bentuk CCF direct mewakili 70-90% dari semua Bentuk CCF di sebagian besar rangkaian (2,3). Bentuk tersebut dapat terjadi baik pada pria maupun wanita dari segala usia.

Gambar 4.2.2

Gambar 4.3.1

Gambar 4.2.4B. ANATOMICCF direk muncul dari sedikit robekan di dinding segmen kavernosus dari arteri karotis interna. Hal ini menghasilkan hubungan langsung antara arteri dan satu atau lebih dari saluran vena dalam sinus kavernosus. Koneksi arteriovenous tersebut biasanya pendek, tangensial, dan terendotelialisasi (6-8). Dengan demikian trauma tempat lain di tubuh identik dalam anatomi dan hemodinamika untuk fistula arteriovenous tersebut.Kebanyakan Bentuk CCF direct berasal sepanjang perjalanan segmen kavernosus dari arteri karotis interna, biasanya dari sebagian besar wilayah proksimal (9), dan dapat memproyeksikan anterior, posterior, superior, atau inferior. Pada kesempatan yang jarang, fistula dapat berkembang antara bagian supraclinoid dari internal arteri karotis atau salah satu dari cabang dan sinus cavernosus, memproduksi gejala dan tanda yang identik dengan yang disebabkan oleh lebih sering fistula direct(10). Jarang, CCF direct terjadi secara spontan atau setelah trauma dalam pengaturan arteri trigeminal primitif persisten yang berasal dari arteri karotis internal dalam sinus kavernosus (11).C. PATOGENESISBentuk CCF direct paling sering disebabkan trauma kepala (5,12). Penyebab yang paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, dan jatuh (13-16). Cedera dapat menembus atau tidak menembus, dan mungkin terkait dengan patah tulang basal atau facial tengkorak (17). Cedera mungkin begitu parah sehingga pasien membutuhkan rawat inap, atau jika mungkin tampak cukup ringan, tidak memerlukan pengobatan sampai gejala dan tanda-tanda fistula berkembang. Dandy menekankan bahwa arteri karotis mungkin robekan atau perforasi oleh fragmen tulang selama dampak dari deformasi mendadak atau fraktur melalui kanal karotis (18). Cedera perforasi Orbitocranial adalah penyebab lain dari trauma CCF (14). Kita telah mengamati beberapa pasien dimana fistula tersebut disebabkan oleh luka tusukan. Dalam semua kasus, obyek (pisau, ujung payung, pensil) melewati fissure orbital superior dan merobek arteri karotis internal dalam sinus kavernosus. Bentuk CCF direct dapat menjadi gejala setelah cedera, atau mungkin tidak menjadi jelas sampai beberapa hari ke minggu kemudian (19). Suatu persentase yang besar dari Bentuk CCF direct disebabkan oleh pecahnya aneurysme dari segmen kavernosus yang sudah ada sebelumnya dari arteri karotis interna (3,5,16,20). Dalam beberapa ini pasien, aneurisma sebelumnya telah didiagnosis menjadi penyebab efek massa pada struktur dalam sinus kavernosus, sedangkan, pada pasien lain, suatu perkembangan CCF adalah tanda pertama dari aneurisma (Gambar 42.5). Gambar 4.2.5

Gambar 4.2.6

gambar 4.2.7Bentuk CCF direct mungkin iatrogenik, terjadi setelah berbagai prosedur diagnostik dan terapeutik. bentuk tersebut berkembang setelah berbagai prosedur yang melibatkan arteri karotis interna, termasuk endarterektomi. Fogarty kateterisasi, dan percobaan embolisasi dari meningioma sinus kavernosus menggunakan kateter tracker dengan kawat panduan (13,21-23). Mereka juga telah dilakukan prosedur retrogasserian kranial dan perkutan dilakukan untuk pengobatan neuralgia trigeminal (25-27) dan setelah operasi transsphenoidal untuk adenoma hipofisis (27).Akhir-akhir ini, fistula karotis kavernosus direct telah dilaporkan setelah berbagai jenis operasi maksilofasial, termasuk rhinoplasty (28), sphenoidotomy (29), ethmoidectomy eksternal dan sphenoidectomy (30), myringotomy (31), Biopsi nasofaring (32), dan osteotomy maxillary (33). Kebanyakan bentuk CCF direct menunjukkan gejala setelah beberapa jenis operasi segera melakukannya, tetapi dalam beberapa kasus, beberapa hari sampai beberapa minggu mungkin dilewati sebelum fistula menghasilkan manifestasi eksternal. Bentuk CCF direct yang menjadi gejala spontan yang tidak begitu jarang terjadi (2,5,35-38). Pasien dengan jenis fistula direct tampaknya berkembang secara spontan biasanya memiliki vasculopathy sistemik yang mendasari, seperti hipertensi sistemik atau arteriosclerosis (34), atau gangguan jaringan ikat dibawahnya seperti fibromuskular displasia atau sindrom Ehlers-Danlos (5,35-37).D. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis yang paling umum dari CCF direct adalah mata secara alami, namun, dalam beberapa kasus, pertama mani-festations fistula adalah neurologis atau rhinologik. d.1. Manifestasi NonocularMeskipun CCF direct biasanya tidak dianggap mengancam kehidupan, pada kenyataannya, ada banyak laporan dari pasien yang mengalami secara signifikan, sering fatal, Manifestasi Nonocular (13,39-41). Epistaksis merpakan komplikasi yang sangat jarang, namun, perdarahan intraserebral terjadi pada sekitar 3% kasus (42). Epistaksis dan perdarahan intraserebral biasanya terjadi segera setelah trauma, sedangkan perdarahan sub-arachnoid biasanya terjadi beberapa bulan atau tahun kemudian setelah cedera (43). Fistula direct paling mungkin untuk menghasilkan perdarahan intraserebral adalah mereka yang mengalir ke dalam vena serebral posterior (39). CCF direct jarang dapat menyebabkan mencuri fenomena dalam pembuluh serebral, hasil yang mungkin kelumpuhan atau stroke bahkan fatal (44) d.2. Manifestasi okulerArah aliran darah melalui CCF direct mungkin posterior, ke dalam sinus petrosus superior dan inferior, atau anterior, ke dalam vena orbital. Meskipun pengurasan fistula posterior kadang-kadang menyebabkan parese saraf motorik okular terisolasi, manifestasi okular yang paling parah terjadi pada pasien dengan pengalihan darah arteri anterior yang normal melalui saluran vena orbital. Manifestasi ini disebabkan oleh kombinasi dari berkurangnya aliran arteri ke kranial saraf dalam sinus cavernous, stasis dari kedua vena dan sirkulasi arteri dalam mata dan orbit, dan peningkatan di episcleral dan tekanan vena orbital.Manifestasi okular dari CCF direct biasanya ipsilateral ke sisi fistula, tetapi tidak menutup kemungkinan bilateral (Gambar 42.6), atau bahkan kontralateral (Gambar 42.7) (13,45). Hal tersebut lateralisasi manifestasi okular tergantung pada drainase vena sinus cavernous, termasuk koneksi antara dua sinus melalui sinus intercavernous dan sinus basilar, ada atau tidak adanya kortikal drainase vena, dan kehadiran atau tidak adanya trombosis dalam sinus atau vena oftalmik superior pada salah satu atau kedua sisi. Kebanyakan pasien yang memiliki manifestasi okular bilateral memiliki fistula unilateral dengan drainase vena kortikal, namun, CCF bilateral dapat terjadi, terutama setelah trauma.d.3. ProptosisProptosis adalah salah satu dari tanda-tanda yang paling umum diamati pada pasien dengan CCF direct, terjadi pada hampir semua pasien jika fistula ini tidak diobati (Gambar 42.8) (13,14,45). Dalam sebagian besar kasus, proptosis berkembang pesat di sisi fistula, menjadi jelas dalam beberapa hari meskipun beberapa kasus telah diuraikan di mana proptosis telah berlangsung beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah trauma kepala. Dalam kasus seperti itu, diasumsikan bahwa arteri karotis interna terluka di saat trauma, tapi fistula tidak berkembang sampai lama.Pada beberapa pasien, proptosis terjadi tidak hanya pada sisi fistula, tetapi juga di sisi yang berlawanan (13). Pada sekitar sepertiga kasus dengan proptosis bilateral, proptosis ini berkembang secara bersamaan pada kedua sisi (42). Pada akhirnya, mata sebelahnya menjadi hari terkena dampak untuk beberapa hari sampai beberapa minggu setelah mata yang pertama

Gambar 4.2.8

Setelah proptosis berawal, meningkat perlahan-lahan selama beberapa minggu sampai akhirnya stabil. Mata biasanya terdorong langsung ke depan, tetapi dapat terdeviasi ketika motor okular paresis hadir (akan dibahas selanjutnya). Tingkat keparahan proptosis bervariasi. Beberapa pasien hanya beberapa milimeter dari proptosis, dan sebagian besar memiliki 10 mm atau kurang (13), namun, Birch-Herschfeld pernah mengemukakan pasien dengan proptosis 16 mm (47).Kebanyakan pasien yang memiliki proptosis yang signifikan disebabkan oleh direct CCF juga ditemukan adanya bruit kranial (dibahas nanti) atau memiliki bukti denyut okular, meskipun hal ini tidak selalu terjadi (48,49).d.4. Perubahan kelopak mata dan wajahPada tahap awal dari CCF direct, kelopak mata dapat menjadi cukup atau bahkan sangat bengkak (Gambar 42.9) (14). Dengan waktu, pembengkakan persisten dapat berhubungan dengan