Small Bowel Fistula

26
SMALL BOWEL FISTULA A. PENDAHULUAN Small bowel atau usus halus merupakan saluran pencernaan yang dimulai dari ujung distal pilorus sampai dengan sekum. Saluran ini terdiri dari tiga bagian yaitu duodenum, ileum dan jejunum. Fungsi utama dari usus halus adalah untuk mencerna dan mengabsorbsi makanan yang keluar dari lambung. Selain itu usus halus juga memiliki fungsi lain, yaitu fungsi endokrin dan sistem imun. 1 Fistula atau fistel adalah hubungan yang tidak normal antara dua permukaan yang berepitel. Jadi fistel pada usus halus berarti hubungan yang abnormal antara usus halus dengan saluran yang lain atau antara usus halus dengan dunia luar melalui kulit. Sekitar 80% dari fistel usus halus terjadi karena iatrogenik akibat kesalahan prosedur saat operasi, dan sebagian kecil lainnya disebabkan karena trauma, proses inflamasi, obstruksi, keganasan, radiasi, dan kongenital. 1.2 Fistel usus halus diklasifikasikan berdasarkan letak anatomi, jumlah volume cairan yang dikeluarkan, dan berdasarkan banyaknya fistel yang ada. Gejala yang sering tampak pada fistel usus halus adalah demam yang 1

Transcript of Small Bowel Fistula

Page 1: Small Bowel Fistula

SMALL BOWEL FISTULA

A. PENDAHULUAN

Small bowel atau usus halus merupakan saluran pencernaan yang dimulai

dari ujung distal pilorus sampai dengan sekum. Saluran ini terdiri dari tiga bagian

yaitu duodenum, ileum dan jejunum. Fungsi utama dari usus halus adalah untuk

mencerna dan mengabsorbsi makanan yang keluar dari lambung. Selain itu usus

halus juga memiliki fungsi lain, yaitu fungsi endokrin dan sistem imun.1

Fistula atau fistel adalah hubungan yang tidak normal antara dua

permukaan yang berepitel. Jadi fistel pada usus halus berarti hubungan yang

abnormal antara usus halus dengan saluran yang lain atau antara usus halus

dengan dunia luar melalui kulit. Sekitar 80% dari fistel usus halus terjadi karena

iatrogenik akibat kesalahan prosedur saat operasi, dan sebagian kecil lainnya

disebabkan karena trauma, proses inflamasi, obstruksi, keganasan, radiasi, dan

kongenital. 1.2

Fistel usus halus diklasifikasikan berdasarkan letak anatomi, jumlah

volume cairan yang dikeluarkan, dan berdasarkan banyaknya fistel yang ada.

Gejala yang sering tampak pada fistel usus halus adalah demam yang disertai

dengan nyeri pada abdominal, dehidrasi dan malnutrisi. 3

Untuk memastikan adanya fistel pada usus halus diperlukan pemeriksaan

radiologi, yang dilakukan dengan memasukkan kontras melalui mulut, rektum

atau melalui fistel itu sendiri. Penanganan pertama yang dilakukan pada fistel usus

halus adalah penanganan dehidrasi dan kehilangan elektrolit dengan resusitasi

cairan dan elektrolit, kemudian diikuti dengan pemberian makanan yang cukup,

pemberian obat-obatan untuk menangani infeksi dan gejala tambahan lainnya,

proteksi kulit dan yang terakhir adalah operasi apabila fistel belum menutup. 4

Lebih dari 50% fistel pada usus halus dapat menutup dengan spontan.

Penutupan fistel sangat dipengaruhi oleh banyaknya output, penyebab, jenis dan

jumlah fistula, serta keadaan umum pasien. 4

1

Page 2: Small Bowel Fistula

B. EMBRIOLOGI USUS HALUS

Primitive gut terbentuk di usia kehamilan 4 minggu, dimana lapisan

endodermal berkembang menjadi epitel pada saluran cerna dan lapisan

mesodermal yang mengelilingi endodermal berkembang menjadi otot dan jaringan

ikat pada saluran cerna. 1

Sebagian besar embriologi usus halus berasal dari bagian midgut, kecuali

duodenum yang berasal dari bagian foregut. Selama minggu kelima kehamilan,

usus halus memanjang sangat cepat, hingga keluar melalui umbilikus. Cabang

kranial dari midgut kemudian berkembang mejandi distal duodenum, jejunum dan

proksimal ileum. Sedangkan bagian kaudal dari midgut berkembang menjadi

distal ileum dan dua pertiga proksimal dari kolon transversal. 1,3

Pada pertengahan bagian kranial dan kaudal midgut terdapat duktus vitteline

yang berhubungan dengan kantong yolk, duktus ini normalnya akan hilang

sebelum lahir. Tapi pada 2% polulasi, duktus tersebut tidak tertutup sehingga

membentuk fistel pada usus halus. Kemudian pada usia kehamilan 10 minggu

usus akan kembali ke rongga abdomen setelah sebelumnya mengalami rotasi

sebesar 270o dari posisi awal. Dimana proksimal jejunum berada disebelah kiri

abdomen dan bagian jejunum yang lain melingkar kearah kanan abdomen. Sekum

masuk ke dalam rongga abdomen paling terakhir dan berlokasi pada kanan bawah

abdomen. Pada fase ini, bisa menimbulkan kelainan kongenital, berupa malrotasi

dari usus halus. 5

C. ANATOMI USUS HALUS

Usus halus terletak diantara pilorus dan sekum, dengan panjang seluruh

jejunum ileum adalah 6-7 meter. Jejunum berada dibagian proximal dengan

panjang kurang lebih 2/5 bagian, dan ileum dibagian distal dengan panjang 3/5

bagian. Duodenum terdiri dari pars superior, pars descendens, pars ascendens dan

pars horizontalis. Batas antara duodenum dan jejunum adalah ligamentum treitz.

Selanjutnya antara jejunum dan ileum tidak terdapat batas yang jelas, maka untuk

membedakannya biasanya digunakan ukuran dua perlima proksimal dari

2

Page 3: Small Bowel Fistula

ligamentum treitz adalah jejunum dan tiga perlima sisanya adalah ileum. Jejunum

mempunyai diameter yang lebih lebar dan dinding yang lebih tebal dibandingkan

dengan ileum. 6

Gambar 1. Anatomi usus halus

Usus halus sangat kaya dengan pembuluh darah, persarafan dan saluran

limfe yang berjalan melalui mesenterium. Dasar dari mesenterium melekat pada

bagian posterior dari dinding abdomen sampai pada sebelah kiri dari lumbal dua

vertebralis. Kemudian mesenterium melebar ke arah kanan dan bawah sampai

pada ligamentum sakroiliaka. 6

Darah pada usus halus disuplai melalui arteri mesenterika superior, kecuali

pada bagian proksimal dari duodenum. Selain distal duodenum, jejunum dan

ileum, arteri mesenterika superior juga menyuplai darah ke pankreas, kolon

asendens dan kolon desendens. Pembuluh darah vena pada usus halus berjalan

paralel dengan arteri, darah dari usus halus keluar melalui vena mesenterika

superior menuju ke vena splenikus yang terletak di kaput pankreas, baru

kemudian dialirkan ke vena kava inferior. 4

Usus halus diinervasi oleh sistem parasimpatik (N. Vagus) dan simpatik (N.

Splanikus). Sistem parasimpatik dan simpatik ini, berfungssi dalam proses sekresi,

dan motilitas usus halus. Rangsang nyeri dari usus halus yang dirasakan sebagai

nyeri viseral umum dibawakan oleh serabut-serabut saraf simpatik. 4,5

Jaringan limfe pada usus halus terletak pada bagian distal dan disebut

dengan peyer patch. Aliran limfe dari peyer patch berjalan ke sisterna chili dan

kemudian mengalir naik ke duktus thorasikus dan akhirnya dialirkan ke sistem

vena di daerah leher. Fungsi dari saluran limfetik adalah untuk transportasi lemak

yang telah diabsorbsi dan sebagai transportasi sistem kekebalan tubuh.4,6

3

Page 4: Small Bowel Fistula

Gambar 2. Usus halus

D. FISIOLOGI USUS HALUS

Usus halus memiliki fungsi utama untuk mencerna dan mengabsorbsi

makanan, air, elektrolit, dan mineral. Selain itu usus halus juga mempunyai fungsi

endokrin dan sistem imun. Lebih dari puluhan liter air dan ratusan gram makanan

dicerna dan diserap setiap harinya. Makanan yang telah dihaluskan di lambung

kemudian masuk ke duodenum untuk dicerna oleh enzim pencernaan dari

pankreas dan garam empedu, setelah dicerna makanan tersebut kemudian

diabsorbsi oleh usus halus. 6,7

Fungsi lain dari usus halus adalah fungsi endokrin, dimana sel di sepanjang

usus halus menghasilkan hormon gastrointestinal seperti gastrin, kolesistokinin,

somatostatin, dsb. Hormon tersebut berfungsi sebagai neurotransmitter dalam

merangsang atau menghambat pengeluaran enzim pankreas, garam empedu,

sekresi usus dan motilitas usus. 1,4

Usus halus juga dapat berfungsi sebagai sistem pertahanan tubuh dimana

organ ini dilindung oleh makrofag, netrofil, eusinofil, mast sel, serta limfosil B

dan T yang dihasilkan oleh kelenjar peyer patch. Sistem imun ini berfungsi untuk

melindungi usus halus terhadap serangan bakteri, parasit ataupun virus yang ikut

terbawa bersama dengan makanan. 2,4

4

Page 5: Small Bowel Fistula

E. ETIOLOGI

Hampir 80% fistel pada usus halus terjadi akibat komplikasi awal dari

tindakan operasi, dimana tidak terjadi penutupan luka bekas sayatan saat operasi,

keadaan ini dapat terjadi karena faktor lokal seperti kesalahan teknik operasi dan

faktor sistemik seperti sepsis dan malnutrisi. 8

Faktor lain yang bisa menyebabkan terjadinya fistel pada usus halus adalah

faktor kongenital akibat tidak menutupnya duktus vitellinne. Fistel juga dapat

terjadi karena trauma contohnya tusukan dan tembakan, dan dapat juga terjadi

secara spontan, karena keganasan, crohn disease, ulkus peptikus, enteritis, TBC,

obstruksi distal usus halus, divertikel dan abses. 8

F. EPIDEMIOLOGI

Pada negara-negara berkembang, penyakit Crohn adalah kausa tersering

pembentukan fistula spontan. Sebanyak 30-40% pasien dengan penyakit Crohn

dapat menimbulkan pembentukan fistula, kebanyakan diantaranya adalah

eksternal atau perianal. 8

Insidensi pembentukan fistula pada pasien dengan divertikulitis lebih

rendah. Fistula sebagai komplikasi diverticulitis adalah sekitar 1-2% dari

keseluruhan pasien. Sering didapatkan fistula kolovesikalis pada laki-laki adalah

tipe yang paling banyak pada populasi ini. Frekuensi dari berbagai tipe fistula

bervariasi berdasarkan prevalensi pada populasi yang berbeda. Sebagai contoh,

prevalensi fistula akibat penyakit Crohn rendah pada populasi Afrika kurang dari

200 ml perhari. Secara umum output fistula yang kurang dari 500 ml perhari

dihubungkan dengan gangguan metabolik kecil yang signifikan dibandingkan

dengan kehilangan yang lebih besar dan hal ini biasanya terlihat dari penurunan

kebutuhan nutrisi parentral total terhadap pasien tersebut. 5,8

G. PATOFISIOLOGI

Secara umum, fistula gastrointestinal dapat terjadi secara spontan atau

postoperatif. Fistula spontan terhitung sekitar 15-25% dari seluruh kasus fistula

5

Page 6: Small Bowel Fistula

dan terjadi sebagai akibat dari proses inflamasi, kanker dan terapi radiasi. Proses

inflamasi termasuk diverticulitis, inflammatory bowel disease, ulkus peptikum

dan appendisitis. Robeknya anastomosis setelah pembedahan akibat kanker

lambung, penyakit ulkus peptikum, atau pembedahan bariatric dapat

menyebabkan robekan pada intestinum tenue atau asam lambung, yang mana akan

mengawali kejadian beruntun seperti infeksi lokal, pembentukan abses, dan

kemungkinan pembentukan fistula. 8,9

Dengan pengecualian dari duktus vitellointestinal paten, fistula intestinum

tenue lebih sering diakibatkan sekunder dibandingkan kongenital. Lebih dari 80

persen fistula enterocutaneous terbentuk sebagai akibat kompilkasi awal dari

pembedahan, biasanya terjadi lebih sering karena disebabkan dari kegagalan

penyembuhan jahitan pembedahan pada daerah anastomosis ataupun pada tempat

perbaikan enterotomy. Kadang-kadang, selama diseksi yng sulit dan kritis,

enterotomis kecil mungkin terlupakan dan pada akhirnya menjadi awal

pembentukan fistula. Kegagalan penyembuhan jahitan dapat disebabkan oleh

faktor lokal maupun sistemik. Faktor-faktor lokal seperti kesalahan teknis,

rendahnya suplai darah sampai pada bagian akhir usus, penekanan pada

anastomosis, obstruksi pada bagian distal, dan penyakit di tempat anastomosis

(misalnya malignansi, enteritis radiasi). Faktor-faktor sistemik antara lain sepsis

atau malnutrisi juga dapat mengganggu penyembuhan pada anastomosis

intestinum tenue walaupun mekanisme yang jelas belum diketahui. 9

Fistula eksterna yang bermuara pada caecum biasanya terjadi akibat operasi

appendicitis gangrenosa atau proses drainase abses appendiks. Fistula

enterokutaneus (feacal fistula) juga dapat terbentuk dari nekrosis gangrenosa pada

intestinum tenue setelah pembedahan hernia strangulate, atau dari robekan

anastomosis intestinum tenue. Pembukaan abses yang terhubungan dengan

divertikulitis kronis atau karsinoma kolon juga sering menjadi penyebab

terjadinya fistula enterokutaneus. Kerusakan akibat radiasi merupakan penyebab

lain terbentuknya fistula. 8

6

Page 7: Small Bowel Fistula

Fistula aortoenterik merupakan suatu kondisi yang jarang dimana fistula

terbentuk akibat proses inflamasi yang terus berkembang sehingga menimbulkan

traktus antara aorta dengan traktus gastrointestinal. Fistula aortoenterik dapat

terjadi sebagai proses primer, yaitu akibat inflamasi dari aortritis, atau aorta

aneurisme yang mengalami peradangan. Atau sebagai proses sekunder akibat

penggantian aorta dengan graft pada aneurisme aorta abdominalis. Fistula

aortoenterik sekunder adalah penyebab tersering dan komplikasi ini dapat terjadi

sebesar 1% dari seluruh pasien postoperatif perbaikan aneurisme aorta

abdominalis. Karakteristik fistula aortoenterik ini adalah anastomosis dibagian

proksimal dan bagian lain intestinum tenue yang terdekat (duodenum dan

jejunum). 9

Gambar 3. fistula Enterocutaneus

Gambar 4. Fistula Aortoenterik

H. KLASIFIKASI

7

Page 8: Small Bowel Fistula

Klasifikasi fistel usus halus sangat penting untuk mengetahui letak fistel

sehingga dapat ditentukan jenis penatalaksanaan yang sesuai dengan gejala yang

ditimbulkan dari fistel tersebut dan untuk memprediksi peluang fistel untuk

menutup spontan. 8,10

Secara garis besar, fistel pada usus halus dibagi menjadi dua yaitu

klasifikasi secara anatomi dan fisiologi. Secara anatomi, fistel pada usus halus

diagi lagi menurut letak dan jumlah fistel yang ada. 9

Berdasarkan letaknya, fistel usus halus dibagi menjadi ; 8

a. Fistel Internal :

Fistel internal adalah hubungan abnormal antara usus halus dengan saluran

lain yang ada dalam tubuh. Contohnya : fistel duodenokolikus.

b. Fistel Eksternal :

Fistel eksternal adalah hubungan abnorml antara usus halus dengan kulit.

Contohnya : fistel ileokutaneus.

Berdasarkan jumlahnya, fistel pada usus halus dibagi menjadi :

a. Fistel Simpel :

Fistel dikatakan simpel bila hanya terdapat satu saluran abnormal saja

b. Fistel Kompleks :

Fistel dikatakan kompleks, bila terdapat lebih dari satu hubungan

abnormal antar saluran, yang dapat berupa kombinasi antara fistel internal

dengan fistel eksternal, atau kombinasi antara fistel dengan satu atau lebih

kavitas abses.

Secara fisiologis, fistel usus halus dibagi berdasarkan jumlah cairan

yang dikeluarkan dari fistel tersebut yaitu :

a. High Output Fistel

Disebut high output jika cairan yang dikeluarkan dari fistel lebih dari

500ml/hari

b. Low Output Fistel

8

Page 9: Small Bowel Fistula

Fistel low output adalah fistel yang pengeluaran cairannya kurang atau

sama dengan 500ml/hari.

I. GAMBARAN KLINIS

Gejala klinik yang diakibatkan oleh adanya fistula yang melibatkan dua

segmen usus bervariasi tergantung pada lokasi fistula dan jumlah bypass pada

usus. Fistula enteroenterik yang mana hanya sebagian kecil usus yang

terhubungan dapat asimptomatik dan terdiagnosis secara tidak sengaja dari

pemeriksaan radiologis atau selama pembedahan. Dan sebaliknya, fistula

ileosigmoid dapat menyebabkan diare, penurunan berat badan, atau nyeri

abdomen. Fistula enterokutaneus latrogenik biasanya mulai menimbulkan gejala

klinik dalam lima sampai sepuluh hari postoperatif dengan gejala-gejala utama

berupa demam, nyeri pada abdominal, dehidrasi, malnutrisi, ileus yang

berkepanjangan, tegang abdomen dan infeksi luka. 5,10

Fistula enterovesikal dan kolovesikal adalah yang termudah didiagnosis

pada pasien dengan keluhan pneumaturia, fecaluria, dan infeksi saluran kemih

berulang. Pasien dengan fistula rektovaginal dan anovaginal dapat bersifat

asimptomatik dan datang hanya dengan keluhan banyaknya cairan pada saat

pergerakan usus. Gejala-gejala yang mungkin antara lain disparinia dan nyeri

perianal. 7

Pada pemeriksaan fisis tanda-tanda yang mungkin terlihat pada pasien

dengan fistula adalah adanya pengeluaran cairan atau feses pada kulit, diare,

tegang abdomen, kehilangan berat badan, tanda-tanda malnutrisi dan

ketidakseimbangan elektrolit. Malnutrisi adalah kausa morbiditas dan mortalitas

yang penting, terutama pada fistula enterokutaneus. Perdarahan rektal dapat

ditemukan pada pasien dengan riwayat radioterapi. Sedangkan hipertensi dan

perdarahan rekal dapat terjadi pada pasien dengan fistula aortoenterik. 8

Selain itu, kecurigaan adanya fistula aortoenterik perlu dipertimbangkan jika

pasien mengalami perdarahan abdominal akut dan memiliki riwayat pembedahan

9

Page 10: Small Bowel Fistula

aorta. Perdarahan “herald” adalah sebuah episode perdarahan akut yang terjadi

secara spontan. Perdarahan exsanguinating yang tidak terelakkan akan terjadi

dalam beberapa jam sampai hari jika kondisi ini tidak segera terdeteksi dan

ditangani. 10

J. DIAGNOSIS

Ketika terdapat kecurigaan adanya fistula manajemen awal harus segera

dilakukan untuk menetapkan diagnosis adalah dengan menentukan letak

anastomis asal fistula dan penyakit yang mendasarinya dan dapat dilakukan jika

kondisi pasien telah stabil. Salah satu maneuver sederhana untuk memastikan

adanya fistula eksternal jika ditemukan adanya pengeluaran pada bekas luka

operasi yang mencurigakan dapat dilakukan pemberian metilen blue maka

membuktikan adanya fistula eksternal. Setelah keberadaan fistula dipastikan,

posisi anatomis asal fistula yang tepat dapat ditentukan menggunakan

pemeriksaan radiologis dengan kontras. Fistula internal dapat didiagnosis dengan

menginjeksikan kontras medium ke dalam salah satu organ berongga (misalnya

vesika urinaria). 8

a. Laboratorium

1. Pemeriksaan serum

Kadar albumin dan prealbumin sebaiknya diperiksa, sebagaimana

pemeriksaan urea nitrogen (BUN), kreatinin, dan konsentrasi elektrolit.

Pemeriksaan-pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan status gizi

pasien dan apakah terdapat gangguan cairan dan elektrolit (terutama pada

high output fistula). Meskipun hitung jenis sel darah berada dalam

referensi normal, biasanya terdapat leukositosis jika terdapat abses yang

tidak terdrainase dengan baik atau proses inflamasi yang berkelanjutan

pada segmen usus. Anemia biasanya terdapat pada penyakit kronis atau

jika terdapat keganasan. 9

2. Mikrobiologi

10

Page 11: Small Bowel Fistula

Hasil pemeriksaan kultur abses dapat membantu, terutama jika

terdapat sepsis atau infeksi yang sedang berlangsung (organisme

predominan yang sering terlibat adalah Escherichia coli). Kultur

sekret dari fistula enterokutaneus mungkin tidak banyak bermakna

klinis, sebagaimana flora normal predominan pada usus. 8,9

3. Urinalisis atau kultur urin

Pada fistula kolovesikal, hasil urinalisis biasanya menunjukkan

peningkatan sel darah putih dan bakteri. Kultur urin dapat membantu

dalam penentuan jenis antibiotik. 7

b. Radiologi

1. Fistulografi

Pemeriksaan radiografi dengn media kontras (biasanya

diberikan pada tempat pengeluaran fistula) dapat dilakukan untuk

menggambarkan luas dan hubungan fistula dengan usus yang

bersangkutan. 8

2. Ultrasonografi

Ultrasonografi dapat digunakan secara bersamaan dengan

pemeriksaan fisis untuk mengidentifikasi abses dan pengumpulan

cairan dalam traktus fistula. 8

3. Barium enema dan intestinum tenue seri

Pemeriksaan kontras untuk mengevaluasi gaster, intestinum

tenue, dan colon dapat memperlihatkan adanya fistula namun

sebaliknya dapat pula bermanfaat dalam menentukan penyebab dari

fistula (misalnya pada penyakit divertikulum, Crohn) atau

membuktikan adanya keganasan. 9

4. Sistografi dan CT sistografi

Prosedur ini bermanfaat dalam menentukan adanya fistula

enterovesikal.11

5. CT scan

11

Page 12: Small Bowel Fistula

CT abdominal dan pelvis adalah modalitas pilihan untuk

mengevaluasi penyakit Crohn dan kemungkinan adanya fistula.

Sementara identifikasi fistula tidak selalu bisa, CT scan biasanya

menemukan inflamasi perifistular. Hal ini memberikan informasi

tambahan berdasarkan penyebab fistula dan penyakit ekstraluminal

yang mungkin terlibat. CT angiografi dapat digunakan dalam

mendiagnosis kecurigaan adanya fistula aortoenterik jika pasien

terlihat stabil. 7,8

6. MRI

Meskipun MRI dilaporkan merupakan modalitas yang dapat

mengidentifikasi dan menentukan karakteristik fistula enterik, namun

MRI tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan rutin pada pasien

dengan fistula enterik. Gambaran T1-weighted memberikan informasi

relatif mengenai inflamasi pada jaringan lemak dan kemungkinan

perluasan fistula secara relatif tergantung pada struktur organ sekitar.

Gambaran T2-weighted dapat mendemonstrasikan adanya kumpulan

cairan sepanjang traktus fistula dan perubahan inflamasi pada jaringan

otot sekitar. 8,10

7. Angiografi

Angiografi dapat membantu dalam rencana preoperatif dan

evaluasi fistula aortoenterik pada pasien tanpa keluhan atau

menentukan sumber perdarahan arteri pada kasus kasus fistula

arterioenterik yang jarang. 8,11

K. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan fistel usus halus dapat dilakukan secara konservatif

maupun operasi. Penanganan konservatif dilakukan terlebih dahulu selama 3-4

minggu untuk menstabilkan keadan pasien dan memberi kesempatan fistel agar

dapat menutup secara spontan. Lebih dri 50% pasien yang menderita fistel usus

halus, dapat menutup spontan hanya dengan perawatan konservatif saja. Bila

12

Page 13: Small Bowel Fistula

setelah konservatif tetap tidak terjadi penutupan spontan maka akan dilakukan

penanganan yang bersifat operasi. 6

Penanganan konservatif yang dilakukan seperti : 8,9,10

a. Resusitasi cairan dan elektrolit

Fistel menyebabkan dehidrasi, karena pada fistel terjadi

pengeluaran cairan dan elektrolit yang terus menerus. Banyaknya cairan

dan elektrolit yang keluar dari tubuh sangat tergantung oleh lokasi dan

jumlah dari fistel itu sendiri. Semakin tinggi letak dan semakin banyak

jumlahnya, maka pengeluaran cairan dari fistel akan semakin banyak pula,

sehingga menyebabkan tubuh akan lebih cepat mengalami dehidrasi.

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi maka dilakukan resusitasi

secepat mungkin dengan menggunakan cairan isotonik (ringer laktat).

Selama resusitasi berlangsung, tekanan vena sentral, turgor kulit, dan

balans cairan harus selalu diawasi untuk memantau keberhasilan resusitasi

yang telah dilakukan. Koreksi elektrolit juga perlu dilakukan untuk

mengetahui jenis dan jumlah elektrolit yang hilang, untuk dapat dikoreksi

selanjutnya.

b. Kontrol Fistel

Perhitungan jumlah cairan yang dikeluarkan dari fistel sangat

penting dilakukan untuk mengetahui jumlah output fistel. Banyaknya

output dapat dihitung dengan memasukkan drain ke dalam fistel, dan

menampungnya ke dalam kantong berskala. Selain itu juga, tindakan ini

dapat menghindari kontak kulit dan jaringan di sekitar dinding abdomen

dengan output fistel yang banyak mengandung enzim pencernaan,

sehingga ekskoriasi kulit dan jaringan di sekitar dinding abdomen dapat

dihindari.

c. Pengontrolan Sekresi Usus dan Organ Disekitarnya

Pengontrolan sekresi usus dan organ disekitarnya dapat dilakukan

dengan pemberian obat-obatan seperti somatostatin, H2 reseptor antagonis

dan golongan antasida. Pemberian somatostatin (contohnya : octreotide)

13

Page 14: Small Bowel Fistula

berfungsi untuk mengurangi jumlah sekresi gastrointestinal, pankreas, dan

kelenjar empedu, serta untuk mengurangi motilitas dan waktu transit dari

usus. Sedangkan pemberian H2 reseptor antagonis dan golongan antasida

berfungsi untuk mengurangi sekresi asam lambung.

d. Kontrol Infeksi

Infeksi dapat ditangani dengan pemberian antibiotik spektrum luas.

Lebih dari 75% pasien dengan fistel, memiliki gejala infeksi baik lokal

maupun luas (sepsis), yang dapat disertai dengan ataupun tanpa abses.

Apabila terdapat abses pada fistel maka dilakukan drainase abses.

e. Kontrol jumlah Nutrisi

Pemberian nutrisi dalam jumlah yang cukup sangatlah penting

dalam penanganan fistel, karena status gizi yang baik akan mempercepat

penutupan fistel secara spontan. Pemberian nutrisi dapat dilakukan secara

parentral ataupun enteral.

Pemberian total nutrisi parentral bermanfaat dalam mengurangi

jumlah output fistel, agar penutupan fistel secara spontan dapat segera

terjadi. Jumlah kalori yang diberikan adalah sebanyak 40-50

kkal/kgbb/hari, dengan rasio kalori-nitrogen sebanyak 150:1. Selain itu

juga, dapat diberikan multivitamin aada pasien setiap minggunya.

Pemberian nutrisi secara enteral dapat diberikan pada low output

fistel atau pada fistel yang terletak disebelah distal. Pemberian ini

mempunyai kelebihan dimana harganya lebih murah, lebih mudah

dilakukan, dan lebih menjaga integritas usus. Pemberian nutrisi enteral

dapat melalui selang nasogastrik, selang nasoduedenum, dan melalui

jejunostomi. Kontraindikasi pemberian makanan secara enteral adalah

pada pasien sepsis, peritonitis, ileus paralitik, abses intraabdomen, dan

obstruksi usus bagian distal.

Penanganan operasi : 7,11,12

Operasi fistel pada usus halus dilakukan jika pasien memiliki prognosis

yang buruk untuk dilakukan terapi konservatif terlebih dahulu. Seperti fistel

14

Page 15: Small Bowel Fistula

dengan peritonitis yang berat atau dengan gangren, dan fistel yang tidak mau

menutup spontan setelah 3-4 minggu ditangani secara konservatif.

Teknik operasi yang sering digunakan adalah reseksi fistel, reseksi

segmental usus dan reanastomosis pada daerah yang sehat. Jika reanastomosis

tidak dapat dilakukan oleh karena abses, atau distensi dinding usus, maka

dilakukan eksteriorisasi yaitu dengan membuat stoma pada usus tempat fistel

berada, kemudian setelah keadaan memungkinkan untuk dilakukan reanastomosis

barulah dilakukan reseksi dengan reanastomosis. Metode lain yang jarang

digunakan adalah bypass, operasi ini dilakukan dengan menyambungkan bagian

usus halus ke organ lain seperti lambung atau kolon. Indikasi dilakukan bypass

adalah fistel yang terjadi karena radiasi atau pada multiple fistel.

Gambar 5. Small bowel bypass

15

Page 16: Small Bowel Fistula

L. PROGNOSIS

Fistel pada usus halus dapat menyebabkan kematian sekitar 15-20%, dimana

kematian banyak disebabkan oleh karena sepsis yang tidak terkontrol. Lebih dari

50% fistel pada usus halus dapat menutup secara spontan. Proses ini sangat

dipengaruhi oleh jenis fistel, penyebab fistel, serta keadaan umum penderita.

Semakin banyak output dan kompleksnya fistel, maka peluang untuk menutup

secara spontan fistel akan semakin kecil. Proses penutupan fistel juga terganggu

pada keadaan seperti : 9,12

a. Terdapatnya abses di sekitar fistel yang tidak terdrainase

b. Obstruksi di bagian distal fistel

c. Benda asing di dalam fistel

d. Radiasi enteritis

e. Proses keganasan pada usus di sekitar fistel

f. Fistel dengan panjang kurang dari 2 cm

g. Adanya proses epitalisasi pada fistel

h. Faktor usia dan status gizi penderita yang buruk

DAFTAR PUSTAKA

1. Hallisey, MT et al. 2005. The Anatomy and Physiology of the Small

Bowel in Upper Gastrointestinal Surgery. London. Springer. p39-44.

2. Towsend, CM et al. 2004.Small intestinal in Sabiston textbook of

surgery.Ed 17th. USA. Elsavier. p 1323-33,1348-51.

3. Cumming B. 2003. Small Intestine in Human Anatomy and Physiology.

Ed 7th. Pearson Education inc.

4. Keshav, Satish.2004. Jejunum and ileum in the Gastrointestinal System at

A Glance. USA. Blackwell Science. p 32-33.

16

Page 17: Small Bowel Fistula

5. Yamada T et al.2003.Small Intestine in Yamada’s Textbook og

Gastroenterology . Ed 4th. Lippincott Williams and Wilkins Publiushers.

6. Gordon, PH et al. 2007. Internal Fistula in Principles and Practice of

Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Ed 3rd . New York. Informa.

p846-55.

7. Wu, GY, et al. 2003. Small Bowel Resection in An Internist’s Illustrated

Guide to Gastrointestinal Surgery. Human Press. p141-49.

8. Fischer, Josef E. 2007. Gastrointestinal-Cutaneus Fistula in Mastery of

Surgery. Ed 5 th. Lippicott Williams and Wilkins. 2007. p 1400-08.

9. Brunicardi FC. Schwartz’s Manual of Surgery.Ed 8th. McGrawhill medical

Publishing Division.

10. Feldman.2002. Gastrointestinal Fistula in Sleinsenger and Fordtran’s

Gastrointestinal and Liver Disease. Ed 7th. Texas. Elsevier Saunders. p

1168-74.

11. Roylance A et al. 2013. International Journal of Surgery Case Report. vol

4th. UK. Elsevier.p 88-90.

12. Wheeless, CR et al. Small Bowel Bypass With ileotransverse Colostomy

and Mucous Fistula in Atlas of Pelvic Surgery. On-Line Edition.

17