REFERATFISTULA VESICOENTERIK

PENYUSUN :Muhammad Fachri Ridha Herlan030.10.190

PEMBIMBING :dr. A. R. Herda P., Sp. U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANGPERIODE 1 DESEMBER 2014 6 FEBRUARI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSUD Karawang.Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr. A. R. Herda P., Sp.U yang telah membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSUD Karawang. Penyusun menyadari masih terdapat berbagai kekurangan dalam referat ini. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Karawang, 29 Januari 2015

Muhammad Fachri Ridha Herlan

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARiDAFTAR ISIiiBAB I PENDAHULUAN1BAB II PEMBAHASAN32.1 Definisi Fistula32.2 Epidemiologi32.3 Etiologi42.4 Anatomi yang Relevan52.5 Patofisiologi62.6 Gejala dan Tanda92.7 Kriteria Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang112.8 Penatalaksanaan192.9 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi232.10 Follow up232.11 Komplikasi242.12 Outcome dan Prognosis25DAFTAR PUSTAKA28

i

BAB IPENDAHULUAN

Fistula adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. Fistula vesicoenterik, juga dikenal sebagai fistula enterovesical atau intestinovesical, terjadi antara usus dan kandung kemih.1Fistula colovesical adalah jenis komunikasi fistula yang paling umum antara kandung kemih dan usus. Frekuensi relatif fistula colovesical sulit untuk dipastikan karena potensi etiologis yang banyak, termasuk beberapa proses penyakit dan prosedur bedah.1Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit divertikular, yang paling umum menyebabkan fistula colovesical, terjadi 2%, walaupun beberapa pusat rujukan telah melaporkan persentase yang lebih tinggi. Hanya 0,6% karsinoma usus besar menyebabkan pembentukan fistula.1Fistula colovesical lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-laki berbanding perempuan adalah 3:1. Insiden rendah pada perempuan dianggap karena interposisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus besar.1Normalnya, sistem saluran kemih benar-benar terpisah dari saluran pencernaan. Hubungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari (1) ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkembangan embrio (misalnya, kegagalan dari septum urorectal untuk membagi kloaka), (2) infeksi, (3) kondisi inflamasi, (4) kanker, (5) trauma atau benda asing, atau (6) penyebab iatrogenik (baik risiko post-operatif atau sebagai komplikasi pengobatan). Dalam praktik kedokteran umum, penyakit usus yang terjadi berdekatan dengan kandung kemih dan mengerupsi ke dalamnya adalah penyebab paling umum dari kesalahan hubungan dari kedua sistem.1Fistula colovesical terutama merupakan hasil dari penyakit divertikular sigmoid. Fistula Ileovesical paling mungkin terkait dengan penyakit Crohn. Fistula rectovesical lebih sering akibat trauma, operasi, atau keganasan. Fistula appendicovesical cenderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis.1Fistula vesiko-vagina disebabkan karena tekanan pada proses kelahiran yang terhambat. Tingkat cedera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan ibu untuk bertahan. Dalam kasus yang paling parah, iskemia akan mempengaruhi seluruh dinding anterior dari vagina dan terkadang juga rektum, menjadi fistula rekto-vagina.2Gejala dan tanda-tanda fistula enterovesica terjadi terutama pada saluran kemih. Gejala termasuk nyeri suprapubik, gejala iritasi, dan gejala-gejala yang terkait dengan kronisitas infeksi saluran kemih (ISK). Ciri khas dari fistula enterovesical dapat digambarkan sebagai sindrom Gouverneur, yaitu nyeri suprapubik, frekuensi, disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan abnormal urin, malodorous urin, pneumaturia, debris dalam urin, hematuria, dan ISK.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi FistulaFistula adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. Fistula vesicoenterik, juga dikenal sebagai fistula enterovesical atau intestinovesical, terjadi antara usus dan kandung kemih. Fistula vesicoenterik dapat dibagi menjadi empat kategori utama berdasarkan segmen usus yang terlibat, adalah sebagai berikut: (1) fistula colovesical, (2) rectovesical (termasuk rectourethral), (3) ileovesical, dan (4) appendicovesical. Fistula colovesical adalah bentuk paling umum dari fistula vesicointestinal dan paling sering terletak antara kolon sigmoid dan kubah kandung kemih.1

2.2EpidemiologiFistula colovesical adalah jenis komunikasi fistula yang paling umum antara kandung kemih dan usus. Frekuensi relatif fistula colovesical sulit untuk dimastikan karena potensi etiologis yang banyak, termasuk beberapa proses penyakit dan prosedur bedah.1Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit divertikular, yang paling umum menyebabkan fistula colovesical, terjadi 2%, walaupun beberapa pusat rujukan telah melaporkan persentase yang lebih tinggi. Hanya 0,6% karsinoma usus besar menyebabkan pembentukan fistula.1Fistula colovesical lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-laki berbanding perempuan adalah 3:1. Insiden rendah pada perempuan dianggap karena interposisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus besar. Pada wanita, jenis lain dari fistula (biasanya iatrogenik, seperti fistula enterovaginal, ureterovaginal dan vesicovaginal) lebih umum daripada fistula colovesical. Perempuan yang mengalami fistula colovesical umumnya lebih tua dan atau memiliki sejarah histerektomi. Atrofi atau tidak adanya uterus mungkin menjadi predisposisi etiologis.1

2.3EtiologiNormalnya, sistem saluran kemih benar-benar terpisah dari saluran pencernaan. Hubungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari (1) ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkembangan embrio (misalnya, kegagalan dari septum urorectal untuk membagi kloaka), (2) infeksi, (3) kondisi inflamasi, (4) kanker, (5) trauma atau benda asing, atau (6) penyebab iatrogenik (baik risiko post-operatif atau sebagai komplikasi pengobatan). Dalam praktik kedokteran umum, penyakit usus yang terjadi berdekatan dengan kandung kemih dan mengerupsi ke dalamnya adalah penyebab paling umum dari kesalahan hubungan dari kedua sistem. Fistula dari usus ke ureter dan pelvis renalis juga mungkin terjadi tetapi jarang dalam ketiadaan trauma, infeksi kronis, atau intervensi bedah.1Pada awal abad kedua Masehi, Rufus Efesus menjelaskan mengenai fistula antara kandung kemih dan usus. Penyebab umum dari fistula vesicoenterik telah bergeser dari penyakit masa lalu (misalnya, tipus, amebiasis, sifilis, tuberkulosis) menjadi divertikulitis, keganasan, penyakit Crohn dan penyebab iatrogenic. Pembentukan fistula juga diyakini berkembang dari perforasi lokal yang memiliki anatomi berdekatan dimana proses patologis hampir selalu dari usus.1

2.4Anatomi yang RelevanPembentukan fistula diyakini berkembang dari perforasi lokal yang berdekatan dengan rongga berikutnya. Proses patologis hampir selalu dari usus dengan karakteristik tertentu dari segmen usus yang melekat pada kandung kemih. Segmen yang biasanya dekat dengan kandung kemih termasuk rektum, kolon sigmoid, ileum, yeyunum, dan appendiks. Selain itu, segmen lambung yang terlibat dapat menyebabkan patologi usus.1Fistula colovesical terutama merupakan hasil dari penyakit divertikular sigmoid. Fistula Ileovesical paling mungkin terkait dengan penyakit Crohn. Fistula rectovesical lebih sering akibat trauma, operasi, atau keganasan. Fistula appendicovesical cenderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis.1Fistula vesiko-vagina disebabkan karena tekanan pada proses kelahiran yang terhambat. Tekanan kepala bayi yang berkepanjangan terhadap tulang belakang, tulang kemaluan yang menghasilkan iskemia dan nekrosis jaringan lunak yang diintervensi, yaitu beberapa bagian dari saluran kelamin dan kandung kemih.2Ketika kepala bayi terjebak dalam panggul, bagian yang paling umum mengalami cedera iskemik adalah persimpangan urethro-vesical, tetapi posisi lain juga dapat terjadi.2Tingkat cedera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan ibu untuk bertahan. Dalam kasus yang paling parah, iskemia akan mempengaruhi seluruh dinding anterior dari vagina dan terkadang juga rektum, menjadi fistula rekto-vagina. Berbagai derajat stenosis vagina juga umum terjadi.2

Gambar 2.1. Berbagai posisi cedera iskemik yang mungkin menjadi fistula pada wanita.2

2.5PatofisiologiFistula mungkin bawaan atau didapat (misalnya, inflamasi, bedah, neoplastik). Fistula vesicoenterik kongenital bersifat langka dan sering dikaitkan dengan anus imperforata.1Sekitar 50%-70% dari diverticulitis menjadi fistula vesicoenterik, dan hampir semuanya adalah colovesical. Flegmon atau abses adalah faktor risiko untuk pembentukan fistula. Komplikasi ini terjadi dalam 2-4% dari kasus divertikulitis, meskipun pusat lainnya telah melaporkan insiden yang lebih tinggi.1Sekitar 10% dari penyakit Crohn menjadi fistula vesicoenterik dan merupakan penyebab paling umum dari fistula ileovesical. Fistula ileovesical berkembang dalam 10% pasien dengan ileitis regional, Sifat peradangan transmural yang khas pada Crohn ulserativa sering mengakibatkan komplikasi terhadap organ lain. Berikutnya erosi ke organ yang berdekatan dapat menimbulkan fistula. Durasi berarti dari penyakit Crohn pada saat gejala pertama sampai dengan pembentukan fistula adalah 10 tahun, dan usia rata-rata pasien adalah 30 tahun.1Inflamasi penyebab fistula colovesical yang kurang umum termasuk divertikulum Meckel, coccidioidomycosis genitourinaria, dan actinomicosis pelvis. Selain itu, terdapat laporan kasus yang menggambarkan fistula appendicovesical sebagai komplikasi dari usus buntu. Pembentukan fistula enterovesical karena limfadenopati yang berhubungan dengan penyakit Fabry telah dilaporkan. Yang jarang, kandung kemih sebagai asal-usul proses inflamasi, seperti yang tercantum dalam laporan kasus dari Spanyol gangren kandung kemih yang menyebabkan fistula colovesical pada pasien dengan diabetes mellitus. Laporan kasus lainnya telah menunjukkan pembentukan fistula dalam proses kronis obstruksi karena hipertrofi jinak dengan pembentukan batu besar kandung kemih dan infeksi berulang.1Hingga 20% dari keganasan menjadi fistula vesicoenterik dan merupakan penyebab paling umum kedua dari fistula enterovesical. Fistula rectovesical adalah presentasi yang paling umum, seperti halnya karsinoma rectum yang merupakan keganasan kolon paling umum yang mengakibatkan pembentukan fistula. Karsinoma transmural kolon dan rektum mungkin melekat pada organ yang berdekatan dan mungkin akhirnya menyerang secara langsung organ yang berdekatan itu, menyebabkan pengembangan fistula. Karsinoma sel transisional kandung kemih adalah penyebab fistula paling umum berikutnya yang berhubungan dengan patologi keganasan. Kadang-kadang, karsinoma leher rahim, prostat, dan ovarium juga terlibat, dan insiden yang melibatkan limfoma usus kecil juga telah dilaporkan.1Meskipun keganasan adalah hal kedua paling umum yang menyebabkan pembentukan fistula enterovesical, peristiwa seperti itu biasa terjadi saat ini karena kebanyakan karsinoma didiagnosis dan dirawat sebelum stadium lanjut.1Fistula iatrogenik biasanya disebabkan oleh prosedur bedah, radioterapi primer atau ajuvan, dan infeksi post-prosedural. Prosedur bedah, termasuk prostatektomi, pengangkatan lesi rektum jinak atau ganas, dan laparoskopi perbaikan hernia inguinalis, adalah penyebab fistula rectovesical dan rectourethral yang diketahui. Cedera rectum pada saat prostatektomi radikal jarang terjadi namun dilaporkan sebagai etiologi fistula rectourethral.1Sinar radiasi eksternal atau brachytherapy untuk usus di bidang pengobatan pada akhirnya dapat menyebabkan pengembangan fistula. Radiasi yang terkait fistula biasanya berkembang dalam satu tahun setelah terapi radiasi pada keganasan ginekologi atau urologi. Insiden fistula akibat radiasi terkait dengan kanker ginekologi (kanker serviks umumnya) adalah sekitar 1%, banyak di antaranya adalah fistula rektovaginal atau vesicovaginal.1Fistula berkembang secara spontan setelah perforasi usus yang diradiasi, dengan perkembangan abses di pelvis yang kemudian juga ke kandung kemih. Radiasi yang terkait fistula biasanya kompleks dan sering melibatkan lebih dari satu organ (misalnya, usus besar ke kandung kemih). Karena peningkatan teknik radioterapi, insiden komplikasi ini menurun. Meskipun jarang, fistula karena terapi sitotoksik telah dilaporkan pada pasien yang menjalani rejimen CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolon) pada limfoma non-Hodgkin.1Disrupsi uretra yang disebabkan oleh trauma tumpul atau cedera yang tembus dapat mengakibatkan fistula, tetapi fistula ini biasanya adalah rectourethral. Trauma tembus abdomen atau pelvis, seperti luka tembak, dapat mengakibatkan pembentukan fistula antara usus besar dan kecil, termasuk rektum dengan kandung kemih. Dalam sebuah review komplikasi cedera tembus rektum dan kandung kemih, pembentukan fistula terjadi hanya dengan cedera buang air besar dan kecil. Benda asing dalam usus (misalnya, tulang ayam atau tusuk gigi) dan peritoneum (misalnya batu empedu, hilang dengan laparoskopi kolesistektomi) telah dilaporkan sebagai penyebab fistula colovesical.1

2.6Gejala dan TandaGejala dan tanda-tanda fistula enterovesica terjadi terutama pada saluran kemih. Gejala termasuk nyeri suprapubik, gejala iritasi, dan gejala-gejala yang terkait dengan kronisitas infeksi saluran kemih (ISK). Ciri khas dari fistula enterovesical dapat digambarkan sebagai sindrom Gouverneur, yaitu nyeri suprapubic, frekuensi, disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan abnormal urin, malodorous urin, pneumaturia, debris dalam urin, hematuria, dan ISK.1Tingkat keparahan juga bervariasi. Gejala kronis ISK pada umumnya, dan pasien dengan fistula enterovesica sering dilaporkan banyak menggunakan antibiotik sebelum arahan dari seorang ahli urologi untuk evaluasi. Urosepsis mungkin ada dan dapat diperburuk dengan adanya obstruksi.1Pneumaturia dan fecaluria mungkin intermiten. Pneumaturia terjadi sekitar 50-60% pada pasien dengan fistula enterovesical tetapi tidak dapat menjadi kriteria diagnostik sendiri, karena hal ini dapat disebabkan oleh produksi gas organisme (misalnya, spesies clostridium, jamur) di kandung kemih, terutama pada pasien dengan diabetes mellitus (yaitu, fermentasi urin diabetes) atau mereka yang menjalani instrumentasi saluran kemih. Pneumaturia ini lebih mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn daripada orang-orang dengan kanker atau divertikulitis. Fecaluria sebagai tanda patognomonik fistula dan terjadi pada sekitar 40% dari kasus. Pasien mungkin menggambarkan adanya tumbuhan dalam urin. Mengalir melalui fistula yang terjadi didominasi dari usus ke kandung kemih. Pasien sangat jarang mendapati urin keluar dari anus.1Gejala penyakit yang mendasari yang menyebabkan fistula mungkin ada. Nyeri perut lebih umum terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn, tetapi massa perut ditemukan pada kurang dari 30% dari pasien. Pada pasien dengan penyakit Crohn yang memiliki fistula, massa perut dan abses lebih umum ditemukan.1

2.7Kriteria Diagnosis dan Pemeriksaan PenunjangUrinalisis biasanya menunjukkan leukosit penuh, bakteri dan debris. Varian dari tes Bourne menggunakan arang yang diberikan secara oral juga membantu. Arang dalam urin dideteksi secara visual atau mikroskopis dalam sentrifugasi urin pasien.1Norit test (Norit hanyalah salah satu nama dagang dari karbon aktif) diproduksi oleh NORIT Pharmaceuticals yang berbasis di Amersfoort, Belanda. Bahan baku untuk membuat karbon aktif cukup beragam, antara lain: kayu, batu bara, kulit kacang, atau serbuk gergaji. Bahan baku ini kemudian diaktifkan dengan cara kimia, yaitu dengan mencampurnya dengan asam, atau dengan cara mengukusnya menggunakan uap atau gas pada temperatur tinggi. Hasilnya adalah arang berwarna hitam legam, namun tak berbau dan tak berasa.3Jika karbon aktif diperiksa dibawah Scanning Electron Microscopy, akan terlihat pori-pori dalam jumlah yang sangat besar. Pori-pori ini mempunyai ukuran yang bermacam-macam. Pori-pori yang berukuran lebih dari 50 nm disebut macropores, 2 nm 50 nm mesopores, dan di bawah 2 nm micropores. Jika kita hitung, maka 1 gram karbon aktif mempunyai luas permukaan pori-pori 0,5 sampai 1,5 kilometer persegi. Suatu jumlah yang luar biasa.3Dengan gaya Van der Walls yang dimilikinya, pori-pori yang sangat luas ini mampu menangkap berbagai macam bahan, termasuk bahan beracun. Oleh karena itu karbon aktif dapat digunakan pada kasus overdosis obat, keracunan makanan, atau tertelan bahan beracun. Namun, kemampuannya menangkap racun ini hanya terjadi di lambung dan usus, ketika zat beracun belum terserap dan masuk ke dalam peredaran darah. Sehingga, semakin cepat diberikan, semakin banyak racun yang dapat diserap.3Tidak semua bahan dapat diserap oleh karbon aktif. Beberapa diantaranya yang tidak dapat diserap adalah litium, asam atau basa kuat, logam dan bahan inorganik (misalnya, natrium, besi, timah, arsen, yodium, fluorin, dan asam borat), alkohol (misalnya etanol, metanol, isoprofil alkohol, glikol, dan aseton), dan hidrokarbon (seperti minyak tanah, bensin, oli, dan hidrokarbon tumbuhan seperti minyak pinus). Sehingga, pada kasus keracunan zat-zat ini, karbon aktif tidak boleh diberikan.3Tablet NORIT dipakai dengan cara ditelan sambil minum air pada gangguan diare dengan atau tanpa kejang, perut kembung karena gas-gas yang menggumpal dalam usus (flatulence), gangguan lambung karena pencernaan terganggu (indigestion), dan rasa mual setelah minum alkohol yang berlebihan. Dosis yang digunakan adalah 3 x sehari 6-9 tablet. Pada keracunan oleh daging, sosis, kerang, remis, udang, ikan, jamur dsb., atau carbol, lysol dsb., dosisnya adalah 20 tablet Norit dan diulangi seperlunya.4Tes biji wijen baru-baru ini telah terbukti menjadi alat diagnostik yang berpotensi membantu. Tes ini terdiri dari pemberian 1,25 g biji wijen dengan 12 ons cairan atau 6 ons yogurt kepada pasien. Urin kemudian dikumpulkan selama 48 jam dan diperiksa adanya biji wijen.1Dalam percobaan terbaru, akurasi pengujian biji wijen dibandingkan dengan hasil CT scan dan cystography nuklir pada 20 pasien dengan pembedahan dikonfirmasi adanya fistula. Tes biji wijen menghasilkan tingkat deteksi 100%, sedangkan CT scan dan cystography nuklir masing-masing menghasilkan tingkat deteksi 70% dan 80%. Karena biaya tes yang rendah, tes ini dapat berfungsi sebagai tes konfirmasi terbaik ketika diduga adanya fistula. Masalah yang jelas dengan tes biji wijen adalah bahwa tes ini menyediakan sedikit detail mengenai lokasi dan jenis fistula yang ada.1Temuan kultur urin biasanya ditafsirkan sebagai flora campuran, meskipun organisme paling umum yang diidentifikasi adalah Escherichia coli. ISK berulang dengan berbagai organisme konsisten dengan fistula enterovesical, tetapi tidak diagnostik.1Nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, dan elektrolit harus dinilai, temuan ini biasanya dalam kisaran referensi. Hasil hitungan CBC biasanya normal. Leukositosis dapat ditemukan dalam kasus-kasus yang terkait dengan abses fokal tak terdrainase atau pengembangan sistitis atau pielonefritis. Anemia dapat hadir dengan penyakit kronis dan mungkin berhubungan dengan keganasan.1Cystoscopy dapat membantu komponen evaluasi diagnostik. Sebelum kemajuan teknik diagnostik radiologis, cystoscopy dianggap metode diagnosis yang paling dapat diandalkan. Temuan dari prosedur ini dapat menunjukkan keberadaan fistula, dan cystoscopy mungkin dapat digunakan untuk mengevaluasi keganasan.1Cystoscopy dapat berguna dalam menyingkirkan diagnosis banding, dan memungkinkan dokter untuk mendapatkan biopsi fistula untuk memeriksa keganasan. Eritema lokal, perubahan mukosa papillary/bullous, dan kadang-kadang, bahan yang mengalir melalui fistula ada pada 80-90% dari kasus yang didiagnosis.1

Gambar 2.2. Gambaran endoskopi fistula colovesical. Perhatikan karakteristik edema dan eritema fistula (yaitu, herald patch). Kadang-kadang, discharge keputih-putihan dengan konsistensi pasta gigi dapat diamati berasal dari fistula. Presentasi fistula vesicoenteric termasuk adanya udara, debris, dan infeksi saluran kemih polimikrobial berulang.1

Perubahan mukosa terinflamasi, pembentukan edema, dan pseudopolip disebut sebagai herald patch.1

Gambar 2.3. Setelah kandung kemih di wash-out, fistula muncul sebagai lesi yang terangkat, edematous, lesi sesil di kandung kemih. Gelembung udara yang diamati di bagian atas foto, dan beberapa sisa benang lendir benang di bagian bawah.1

Gambar 2.4. Edema sekitar fistula sering meluas ke jarak yang cukup jauh di sekitar dinding kandung kemih. Penampilan batu bulat yang khas ketika peradangan kronis juga terlihat.1

Cystoscopy digunakan untuk mendiagnosis awal fistula pada 30%-50% kasus. Temuan cystoscopy digunakan untuk mengkonfirmasi fistula enterovesical pada 60%-75% dari pasien. Kehadiran edema area lokal dan kongesti adalah sebuah temuan yang khas dalam tahap awal fistula. Edema bulosa dan mukosa papillomatous hiperplasia mengelilingi fistula. Sering, pembukaan fistula tidak diidentifikasi. Material feses atau lendir dapat diamati di kandung kemih. Upaya yang mungkin dilakukan adalah membuat saluran melalui kateterisasi atau menyuntikkan kontras retrogade untuk mengkonfirmasi kehadiran fistula menggunakan radiografi polos atau fluoroscopy. Lesi seringkali ditemukan pada kubah kandung kemih. Lesi pada kubah kiri kandung kemih biasanya divertikular. Lesi pada dinding posterior kanan atau kanan kubah kandung kemih ini lebih mungkin terkait dengan ileitis Crohn atau fistula appendicovesical.1Ketika daerah peradangan diapresiasi atau ketika abses terlibat, mungkin keterlibatan ureter harus dipertimbangkan, terutama bila ada hidronefrosis. Sebelum operasi evaluasi dengan pyelografi retrogade atau pyelografi intravena (IVP) membantu untuk menunjukkan tingkat keterlibatan untuk perbaikan bedah.1Kolonoskopi, tidak begitu baik dalam mendeteksi fistula, tetapi hal ini membantu dalam menentukan sifat penyakit usus yang menyebabkan fistula dan biasanya merupakan bagian dari evaluasi. Lebih lanjut, jika dianggap keganasan, kolonoskopi harus dilakukan preoperatif untuk memungkinkan perencanaan bedah yang tepat.1Penggunaan laparoskopi telah dijelaskan dalam mendiagnosa pasien pediatrik dengan fistula appendicovesical. Laparoskopi dewasa biasanya digunakan untuk menyelidiki sakit perut pada wanita dan dapat menjadi alat diagnostik yang lebih sering digunakan pada pria. Laparatomi eksplorasi digunakan untuk diagnosis dan terapi dalam semua jenis fistula.1Temuan histologis yang terkait dengan biopsi dari fistula ini biasanya konsisten dengan peradangan kronis. Bahkan dalam kasus karsinoma, peradangan adalah temuan yang biasa di sisi kandung kemih. Dalam kasus yang lebih jauh, adenokarsinoma musinosum dapat diidentifikasi. Diferensial diagnosis harus mencakup adenokarsinoma primer kandung kemih atau sedikit membedakan karsinoma urothelial. Skenario klinis dan temuan laparatomi ini biasanya membantu dalam menentukan diagnosis.1CT scan abdomen dan pelvis adalah tes pencitraan paling sensitif untuk mendeteksi fistula colovesical, dan CT scan harus dimasukkan sebagai bagian dari evaluasi awal dugaan fistula colovesical. CT scan dapat menunjukkan sejumlah kecil udara atau kontras di kandung kemih, dilokalisasi penebalan dinding kandung kemih, atau extraluminal yang mengandung gas massa berdekatan dengan kandung kemih. Rekonstruksi tiga dimensi berguna ketika potongan gambar tradisional aksial dan koronal tidak dapat menunjukkan anatomi secara terperinci.1

Gambar 2.5. CT scan menunjukkan perlekatan kolon sigmoid ke tepi lateral kandung kemih. Perhatikan kedekatan fistula kolon sigmoid dan udara di kandung kemih. CT scan pertama menunjukkan pola khas udara di kandung kemih dan perubahan inflamasi lebih jelas pada fistula vesicoenterik.1

CT scan preoperatif pada 9 pasien berturut-turut dengan fistula colovesical sekunder karena divertikulitis digunakan untuk memprediksi kehadiran dan lokasi fistula pada 8 pasien dan menyebabkan kecurigaan pada 1 pasien. Dalam studi lain, fistula colovesical preoperatif diidentifikasi dengan CT scan pada 12 pasien pembedahan dan dikonfirmasi pada 11 orang pasien. CT scan juga digunakan untuk mengecualikan fistula pada 20 pasien dengan diverticulitis akut tidak khas. CT scan juga memainkan peran penting dalam perencanaan operasi mekanik dengan menunjukkan keluasan dan tingkat pericolonic peradangan.1Dalam studi lain, CT scan 3 dimensi digunakan untuk pencitraan hubungan anatomi. Selain itu, CT urografi multidetector baris berguna dalam mengidentifikasi kelainan saluran kemih, termasuk fistula. Modalitas pencitraan CT yang lebih canggih, seperti CT kolonoskopi, telah dilaporkan dalam literatur, tetapi tidak ada uji klinis yang mendemonstrasikan manfaat klinis untuk modalitas ini diatas CT scan tradisional saat ini.1Pencitraan barium enema (BE) tidak dapat diandalkan dalam mengungkapkan fistula tapi berguna dalam membedakan penyakit divertikular dari kanker. Pencitraan BE dapat menunjukkan sifat dan tingkat penyakit kolon. Radiografi dari sampel urin tersentrifugasi segera, yang disebut tes Bourne, dapat meningkatkan hasil BE. Barium terdeteksi dalam sedimen urin yang menegaskan adanya fistula. Dalam satu studi, uji Bourne hasilnya positif dalam 9 dari 10 pasien. Pada 7 pasien ini, tes Bourne menemukan ada satu-satunya bukti fistula colovesical selain itu okultisme.1Cystography mungkin menunjukkan kontras diluar kandung kemih tetapi cenderung menunjukkan fistula. Tanda herald merupakan suatu kecacatan yang crescentic pada batas atas kandung kemih yang divisualisasikan terbaik dalam tampilan miring. Tanda herald mewakili abses perivesical. Tanda 'beehive pada kandung kemih' terkait dengan akhir saluran fistula vesica. Karena keunggulan CT scan sebagai alat untuk diagnosis dan rencana pengobatan, cystography polos tidak lagi digunakan dalam evaluasi fistula. CT scan dengan kontras rektum adalah modalitas pencitraan diagnostik terbaik.1Ultrasonografi fistula colovesical dapat dijelaskan dalam beberapa kasus, fistula mudah diidentifikasi, dengan tidak ada manuver tambahan yang diperlukan. Pemeriksaan ultrasonografi suspek fistula ditingkatkan dari teknik kompresi manual perut bagian bawah, yang menunjukkan keseragaman echogenik yang menghubungkan lumen peristaltik usus dan kandung kemih. Sebagaimana cystografi, ultrasonografi jarang digunakan sebagai pencitraan utama fistula.1MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi fistula enterovesical. Dalam sebuah studi dari 25 pasien dengan penyakit Crohn, 16 pasien mengalami fistula enterovesical, perineal dalam, atau fistulae kulit. Salah satu hasil negatif palsu terjadi pada pasien yang telah fistula colovesical. Beberapa penulis merekomendasikan evaluasi MRI pada pasien dengan penyakit Crohn memperlihatkan peradangan kronis dan detail anatomi yang unggul dalam kaitannya melihat sfingter ani. Manfaat lain adalah bahwa studi ini tidak mengekspos pasien pada radiasi tambahan.1Gambar T1 menggambarkan ekstensi fistula sfingter dan visera berongga yang berdekatan dan menunjukkan perubahan inflamasi dalam lapisan lemak. Gambar T2 menunjukkan koleksi cairan dalam fistula, koleksi cairan lokal dalam jaringan ekstra intestinal, dan perubahan inflamasi dalam otot. MRI mungkin berguna dalam mengidentifikasi fistula perineal yang dalam tetapi tidak umum digunakan dalam pemeriksaan rutin dari fistula colovesical. Dalam sebuah studi 22 pasien gejala sugestif fistula colovesical, MRI dilakukan dalam hubungannya dengan cystoscopy. Setelah itu, 19 dari pasien mengalami laparatomi dan perbaikan. Mereka menemukan bahwa MRI benar mengidentifikasi 18 kasus fistula. Fistula dikesampingkan pada sisa pasien. Data ini menunjukkan MRI menjadi sebuah studi yang sangat sensitif dan spesifik pada fistula colovesical.1

2.8PenatalaksanaanPenatalaksanaan non-bedah pada fistula colovesical mungkin menjadi pilihan yang layak pada pasien yang tidak bisa mentolerir anestesi umum atau pada pasien tertentu yang dapat terapi menggunakan antibiotik berkepanjangan untuk meredakan gejala. Dalam beberapa kasus, fistula kandung kemih yang kecil (kurang dari 1 sentimeter) akan menutup dan sembuh secara spontan setelah penyisipan kateter kemih (penanganan konservatif) untuk mengalihkan urin.1,5Fistula colovesical pada pasien dengan divertikulitis yang dianggap memiliki risiko bedah dikelola secara konservatif. Pada pasien yang sangat khusus, terapi non-operatif dilaporkan sebagai pilihan pengobatan yang layak. Enam pasien yang diamati selama 3-14 tahun mengalami sedikit ketidaknyamanan dan sementara tanpa komplikasi yang signifikan dengan terapi antibiotik intermitten. Dalam studi lain, 6 pasien yang menolak intervensi bedah dimonitor dan ditemukan menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan dalam fungsi ginjal, dan tidak didapati adanya uroseptikemia.1Minat terkini dalam manajemen konservatif telah menyebabkan banyaknya percobaan pada hewan; studi ini menunjukkan bahwa fistula colovesical dapat ditoleransi dengan baik dengan ketiadaan obstruksi distal saluran kemih atau usus (yang bisa mengakibatkan sepsis). Jika fistula menutup secara spontan, yang terjadi pada 50% pasien dengan divertikulitis, persyaratan untuk reseksi tergantung pada sifat penyakit kolon yang mendasari. Beberapa pasien mentolerir fistula colovesical begitu baik dengan penundaan operasi tanpa batas. Namun, meskipun beberapa studi kecil telah mengusulkan manajemen konservatif sebagai pilihan yang wajar, tidak ada penelitian yang mendukung manajemen konservatif, dan menekankan kehati-hatian untuk memilih tindak lanjut.1Fistula enterovesical akibat penyakit Crohn biasanya diperlakukan secara medis karena sifat kronis penyakit dan keinginan untuk menghindari reseksi usus, jika mungkin. Fistula tersebut dapat dikelola dengan sulfasalazine, kortikosteroid, antibiotik (misalnya, metronidazol), dan 6-merkaptopurina. Terapi medis sendiri berlanjut pada 6 pasien selama 5 tahun dan tidak ada dikeluhkan terjadi pielonefritis. Dua pasien dapat mengontrol gejala mereka dalam berkemih. Sebelas pasien akhirnya menjalani reseksi usus, tapi fistula enterovesical persisten adalah indikasi utama untuk operasi elektif pada 2 pasien.1Agen-agen baru terus menunjukkan perbaikan dalam manajemen medis fistula enterovesical, terutama dalam manajemen penyakit radang. Infliksimab adalah sebuah antibodi monoklonal chimeric terhadap tumor necrosis factor (TNF)-alpha yang dapat menurunkan respon peradangan. Awalnya digunakan untuk mengontrol gejala jangka pendek, infliksimab telah menunjukkan hasil yang sangat baik dalam penutupan fistula dan pemeliharaan penutupan dengan perawatan medis pada percobaan ACCENT I dan II. Pasien dengan karsinoma lanjutan dapat diperlakukan dengan kateter drainase kandung kemih sendiri atau diversi supravesical perkutan.1Fistula colovesical hampir selalu dapat diobati dengan reseksi segmen usus besar yang terlibat dan reanastomosis primer. Fistula karena peradangan umumnya dikelola dengan reseksi segmen usus terutama yang terkena penyakit, dengan perbaikan kandung kemih hanya fistula yang besar yang terlihat member kecacatan. Fistula kandung kemih biasanya sembuh dengan drainase kateter uretra sementara. Pengalihan melalui selang suprapubik dapat menjadi pilihan tetapi tidak diperlukan. Secara historis, prosedur bertahap digunakan untuk mengobati fistula colovesical. Perbaikan bertahap mungkin lebih bijaksana pada pasien dengan abses pelvis yang besar atau pada mereka dengan perubahan keganasan lanjut atau radiasi. Kebanyakan kasus tidak melibatkan abses. Jika terdapat abses, drainase spontan melalui fistula ke kandung kemih dapat mengurangi kebutuhan mendesak untuk drainase kandung kemih jika kandung kemih kosong dengan tekanan rendah. Operasi lebih lanjut mungkin tertunda sampai ada hasil kultur dan setelah terapi antibiotik yang memadai mengurangi peradangan. Operasi satu tahap yang dianjurkan pada pasien dalam kesehatan umum yang baik yang memiliki fistula terorganisir dengan baik dan tidak ada infeksi sistemik. Diversi colostomy, dengan atau tanpa diversi buli, dapat digunakan sebagai solusi jangka panjang untuk terapi paliatif atau kerusakan parah akibat radiasi dalam kasus kanker lanjut.1Kajian pustaka melaporkan satu kasus fistula colovesical yang diperlakukan dengan reseksi transurethral dengan bukti terulangnya kasus pada lebih dari 2 tahun setelah operasi. Dengan perkembangan dan kemajuan hemostatik, injeksi bahan-bahan yang tersedia melalui endoskopi sebagai pengobatan invasif minimal. Satu kekhawatiran akan adanya materi asing dalam kontak langsung dengan air kencing yang mungkin bertindak sebagai pencetus pembentukan batu.1Beberapa laporan menyatakan bahwa reseksi dan reanastomosis segmen usus yang terkena melalui laparoskopi adalah mungkin sebagai pengobatan invasif minimal. Namun, irisan perut masih diperlukan untuk penghapusan patologi secara utuh untuk menyingkirkan kanker pada segmen usus yang terkena.1

2.9Indikasi dan Kontraindikasi TerapiKeberadaan fistula yang menyebabkan gejala-gejala atau yang mempengaruhi kualitas hidup merupakan indikasi untuk intervensi bedah pada pasien dengan fistula enterovesical. Fistula harus diperbaiki pada pasien dengan nyeri perut, disuria, malodorous urin, inkontinensia, obstruksi saluran kemih, ISK berulang, serangan sepsis, dan atau pielonefritis. Pasien dengan risiko tinggi pembedahan dapat diperlakukan dengan terapi drainase medis dan kateter tetapi pada akhirnya mungkin memerlukan setidaknya operasi diversi jika gejala menetap. Pasien dengan kanker terminal seringkali lebih baik diperlakukan konservatif atau dengan hiburan sederhana.1Keadaan kesehatan yang buruk, ketidakmampuan untuk mentolerir anestesi umum atau anestesi regional, dan kanker terminal adalah kontraindikasi untuk manajemen agresif untuk menyembuhkan fistula. Pasien dengan kontraindikasi ini dapat menjadi lebih baik dengan terapi medis atau terapi yang kurang invasif (misalnya, kolostomi, ureterostomy, drainase percutaneous).1

2.10Follow upSetelah perbaikan dari fistula yang disebabkan oleh penyakit yang jinak, kateter kemih dipertahankan selama 5-7 hari atau tergantung pada tingkat peradangan dan ukuran perbaikan. Pasien tetap diberikan antibiotik yang sesuai (yaitu, berdasarkan temuan kultur dan kepekaan). Pada pengamatan berikutnya, ulangi kultur urin dengan sensitivitas yang diperoleh. Disarankan untuk melakukan cystography dengan film post drainase untuk mengkonfirmasi penyembuhan sebelum pelepasan kateter. Antibiotik berlanjut selama 24-48 jam setelah pelepasan kateter sampai hasil kultur dikatakan negatif.1Setelah itu, proses enterik utama diperlakukan sesuai indikasi, dan pasien secara berkala diamati urine dan kulturnya sesuai indikasi. Pasien biasanya menyadari gejala terulangnya fistula dan harus didorong untuk kembali menjalani pengobatan dari awal berdasarkan gejala infeksi, pneumaturia, atau fecaluria.1Jika reseksi kanker dilakukan, pengamatan kolonoskopi dan CT scan dilakukan sesuai indikasi didasarkan pada temuan histologi tumor dan stadium. Cystoscopy periodik juga dilakukan karena kemungkinan rekurensi lokal di otot detrusor. Cystoscopy ini terutama penting jika batas tumor masih dipertanyakan.1Tentu saja, setiap hematuria pada periode pascaoperasi harus dievaluasi dengan seksama dengan pencitraan saluran kemih dan cystoscopy.1

2.11KomplikasiDalam sebuah studi di tahun 1988, Woods dkk. melaporkan 3,5% mortalitas operatif dan tingkat komplikasi sebesar 27%. Fistula rekuren telah dilaporkan pada 4-5% dari pasien. Kebanyakan studi lainnya tidak melaporkan angka kematian operatif yang tinggi tersebut, kecuali dalam kasus-kasus pasien dengan penyakit parah dengan masalah medis lainnya yang signifikan. Komplikasi jangka pendek meliputi potensi masalah biasa setelah operasi pada umumnya (misalnya, demam, atelectasis, fungsi usus yang lambat kembali, ISK karena kateter, deep vein thrombosis [DVT], bekas luka dan infeksi). Komplikasi ini sebagian besar dapat dicegah dengan spirometri insentif, ambulasi awal, selang tromboembolik atau antikoagulasi pada pasien yang rentan, dan teknik penutupan luka yang sesuai.1Komplikasi jangka panjang termasuk kebocoran kandung kemih persisten (biasanya diamati setelah radioterapi untuk karsinoma), terulangnya fistula (juga lebih mungkin setelah radioterapi), abses panggul/perut (dari anastomosis yang bocor), fistula kulit (juga dari anastomosis yang bocor), dan obstruksi usus (dari pelekatan atau divertikulitis berulang). Pertimbangan berulangnya kanker di perut atau dinding kandung kemih yang sebelumnya ada ketika pasien kembali dengan tanda-tanda obstruksi usus, hematuria baru, atau iritasi. Ulangi pemeriksaan CT scan, pengukuran kadar carcinoembryonic antigen (CEA) serum, kultur dan sitologi urin, dan cystoscopy.1

2.12Outcome dan PrognosisDalam penelitian retrospektif 76 pasien yang didiagnosis dengan fistula enterovesical selama 12 tahun, komplikasi pada mereka ditatalaksanai dengan satu tahap perbaikan dan tidak berbeda pada pasien yang menjalani perbaikan bertingkat.1Secara umum, keseluruhan hasil dan prognosis sangat baik pada pasien yang tidak diinduksi radiasi atau kanker yang disebabkan fistula. Pasien seperti ini biasanya merespon dengan baik reseksi usus besar dan memiliki gejala perkemihan sisa yang tidak signifikan. Prognosis pada pasien dengan karsinoma usus besar dan fistulisasi kurang menguntungkan karena keterlibatan kandung kemih biasanya lebih agresif dengan tumor yang sering bermetastasis pada saat deteksi.1Fistula akibat radiasi lebih cenderung terjadi, tetapi prognosis pasien jangka panjang mungkin lebih baik jika penggunaan radiasi pada keganasan ini dikendalikan.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Basler J. Enterovesical fistula. Medscape 2012; (online), (http://emedicine.medscape.com, diakses tanggal 26 September 2012).

2. Hancock. First steps in vesico-vaginal fistula repair. London: The Royal Society of Medicine Press Ltd, 2005; hal. 3-4.

3. Zain P. Norit: karbon aktif penyerap racun. Catatandokter 2006; (online), (http://www.catatandokter.com, diakses tanggal 07 Oktober 2012).

4. Anonimous. Carbon norit. Farmasiku tanpa tahun; (online), (http://www.farmasiku.com, diakses tanggal 30 September 2012).

5. American Urological Association. Bladder fistula. UrologyHealth 2004; (online), (http://urologyhealth.org, diakses tanggal 25 September 2012).18