CASE REPORTNYERI KEPALA

Desy Dwi Anggia 41101085Enesya Oktavia 41101086Rizki Ayu R 41101087 

Keterangan Umum

Nama : E.O Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 23 tahun Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Status Pernikahan: Menikah Alamat : Perumahan pemda no

362 RT3 RW 21 Cisangkan hilir cimahi Pendidikan : S1

KELUHAN UTAMA

NYERI KEPALA

ANAMNESIS

Sejak 5 hari yang lalu os mengeluh nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian belakang kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri dirasakan selama kurang lebih 10 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari.

ANAMNESIS

Keluhan tidak disertai mual dan muntah takut melihat cahaya ataupun takut mendengar suara.

Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , kelopak mata bengakak , wajah dan dahi berkeringat.

Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran. Keluhan tidak disertai dengan demam, serta tidak ada riwayat kepala terbentur.

ANAMNESIS

os mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan, menjelang ujian , ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll).

ANAMNESIS

os mengaku sering sakit kepala seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan sampai sedang, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama.

Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : Ka 110/70 mmHg – ki :

110/70 mmHg Nadi : 80x/m Respirasi : 18x/m thorakoabdominal Suhu : 36.3°C Turgor : baik ( kembali cepat ) Gizi : baik

STATUS GENERALIS

Kepala : normochepal Conjunctiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Leher : KGB tidak terba, JVP tidak

meningkat Thoraks : Bentuk & Gerak simetris Jantung : BJ I & II murni reguler Paru : VBS kiri=kanan, wh -/-, rh -/- Abdomen : Datar lembut, BU (+) Normal, NT

(-), Hepar & Lien tt Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

Penampilan : baik Kepala : normochepal

Columna vertebrae : tidak ada kelainan

Rangsang Meningen › Kaku kuduk : -› Brudzinky I : -› Brudzinky II : -› Brudzinky III : -› Laseque : kanan : - kiri : -› Kernig : kanan : - kiri : -

Saraf otak › N I : Penciuman : Baik› N II :

 

 

Kanan Kiri

Tajam

Penglihatan

Baik baik

Campus Baik baik

Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

› N III/IV/VI : Ptosis : -/- Pupil : Bulat isokor Reflek cahaya : Direk : +/+ , Indirek : +/+ Reflek konvergensi : +/+ Posisi mata : Simetris Gerakan bola mata : Normal ke segala arah Nystagmus : Tidak ada

› N V : Sensorik : Baik Oftalmikus : Baik Maksilaris : Baik Mandibula : Baik MOTORIK : BAIK

› N VII : Gerakan wajah : Simetris Plicanolabialis : Simetris Angkat alis mata : Sama tinggi Memejamkan mata : Sama kuat Rasa kecap 2/3 permukaan lidah : Tidak

dilakukan pemeriksaan

› N VIII : Keseimbangan : Baik Pendengaran : Baik

› N IX , X: Suara : Baik Menelan : Baik Gerakan palatum dan uvula : Simetris Refkeks muntah : Baik Rasa kecap 1/3 bagian belakang lidah : Tidak

dilakukan pemeriksaan

› N XI : Angkat bahu : Sama

tinggi Menengok ke kanan-kiri :Sama

kuat

› N XII : Gerakan lidah : Tidak ada

kelainan Atrofi : - Fasikulasi/tremor : -

MOTORIK Anggota badan atas : 5 5 Anggota badan bawah: 5 5 Batang tubuh : baik Gerakan involunter : - Cara berjalan/gait : tidak dilakukan

pemeriksaan

SENSORIK Anggota badan atas : Batang tubuh : Anggota badan bawah: Gambar/Cap

PERMUKAAN DALAM

t.a.k t.a.k

t.a.k t.a.k

t.a.k t.a.k

KOORDINASI Cara bicara : Baik Tremor : - Tes telunjuk hidung : Baik Tes tumit lutut : Baik Tes Romberg : Tidak dilakukan

pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Anggota badan atas: Biceps : ka : Normal ki

: NormalTriceps : ka : Normal

ki : Normal Radial : ka : Normal

ki : Normal Dinding perut : Tidak ada kelainan Anggota badan bawah: Patella : ka : Normal ki :

Normal Achiles : ka : Normal ki : Normal

KLONUS : tidak ada kelainanREFLEKS PATOLOGIS Hoffman Tromner : -/- Babinski : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Rossolimo : -/- Mendel Betherew : -/-REFLEKS PRIMITIF : Palmo mental : - Mencucut mulut : - Glabela : -FUNGSI VEGETATIF: Baik

RESUME Seorang pasien, perempuan, usia 23 tahun, datang

dengan keluhan utama cephalgia sejak 5 hari yang lalu , keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut .Nyeri dirasakan selama kurang lebih 10 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari.

Keluhan tidak disertai nausea , vomitus , fotofobia / fonofobia.

Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , odem pada kelopak mata , wajah dan dahi berkeringat.

Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran.

Keluhan tidak disertai dengan febris. Keluhan tidak disertai dengan riwayat trauma kapitis.

RESUME Keluhan cephalgia timbul jika os

telat makan , menjelang ujian ataupun pekerjaan yang lain yang membutuhkan konsentrasi.

os mengaku sering sakit kepala seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan sampai sedang, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama.

Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.

 

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis Tensi : Ka 110/70 mmHg – ki :

110/70 mmHg Nadi : 80x/m Respirasi : 18x/m

thorakoabdominal Suhu : 36.3°C STATUS GENERALIS : DALAM BATAS

NORMAL

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK Penampilan : tidak ada kelainan Rangsang meningen : tidak ada Saraf otak : tidak ada kelainan Motorik : dalam batas normal Sensorik : dalam batas normal Koordinasi : dalam atas normal Reflek fisiologis : dalam batas

normal Reflek patologis : tidak ada Fungsi otonom : berfungsi baik

DIAGNOSA

KLINIK : Tension type headache LOKASI : Bilateral ETIOLOGI : Kelelahan FAKTOR RISIKO : Kelelahan

DIAGNOSA DIFERENSIAL

Cluster headache

PROGNOSA

AD VITAM : AD BONAM AD FUNCTIONAM : AD BONAM

USUL PEMERIKSAAN

CT SCAN LAB : darah rutin (Hb, leuko, trombo,

HT, Diff count).

TERAPI

TERAPI UMUM :› Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang penyakitnya› Menghindari faktor resiko seperti

kelelahan Terapi khusus

› Terapi Farmakologi : Aspirin 1000 mg/hari, Coffein 65 mg

PEMBAHASAN

Keluhan utama : Nyeri kepala Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, datang dengan keluhan cephalgia sejak 5 hari yang lalu. Pada tension type headche awitan terjadi pada usia 20 – 40 tahun keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut .Nyeri dirasakan selama kurang lebih 20 menit, sebanyak 2 sampai 3 kali per hari. Lokasi dan durasi pada TTH bilateral dengan durasi 30 menit – 7 hari ,dengan frekuensi dan waktu bervariasi .intensitas dan kualitas nyeri biasanya tumpul , dirasakan terikat , tertekan , dan ketat dengan intensitas ringan sampai sedang.

Keluhan tidak disertai nausea , vomitus , fotofobia / fonofobia.untuk menyingkirkan adanya migren. Intensitas dan kualitas nyeri yaitu nyeri kepala berdenyut dari intensitas sedang sampai berat dengan gejala penyerta nausea, vomitus, fotofobia , fonofobia.

Keluhan tidak disertai dengan hidung mampet , mata berair , odem pada kelopak mata , wajah dan dahi berkeringat.Untuk menyingkirkan adanya cluster headache , lokasi dan durasi nyeri , unlateral , nyeri di daerah orbital , supraorbital dan temporal dengan gejala penyerta hidung mampet , konjungtiva injection , mata berair , miosis , ptosis , kelopak mata oedem , wajah dan dahi berkeringat. 

Keluhan tidak disertai dengan kejang, lumpuh dan penurunan kesadaran, febris, riwayat trauma kapitis.Untuk menyingkirkan adanya nyeri kepala sekunder , diantaranya nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala atau leher , kelainan vascular cranial atau servikal, nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskular intracranial , infeksi dll

Keluhan cephalgia timbul jika os telat makan , menjelang ujian ataupun pekerjaan yang lain yang membutuhkan konsentrasi.Pada TTH faktor resikonya berupa stress psikis , kelelahan dan perubahan pola tidur.Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.

Pemeriksaan fisik dan neurologis Pemeriksaan fisik dan neurologis

pada pada tension type headache yaitu dalam batas normal.

DiagnosisTension type headachePada tension type headche awitan terjadi pada usia 20 – 40 tahun Dan pada anamnesis terdapat keluhan cepalgia dirasakan mulai dari ubun-ubun hingga ke tengkuk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti terikat, tetapi tidak berdenyut , dan ditemukannya faktor resiko yang berupa stress psikis dan kelelahan.

  DIAGNOSA DIFERENSIAL :

Cluster headache 

PROGNOSA :QUO AD VITAM : AD BONAMPada pasien ini quo ad vitam ad bonam d ikarenakan karena tidak terdapat komplikasi yang mengarah pada kerusakan organ vital.QUO AD FUNCTIONAM : AD BONAMKarena tidak mengganggu fungsi dari organ tersebut.

  USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN:

CT SCANLAB : darah rutin (Hb, leuko, trombo, HT, Diff count).

  TERAPI

TERAPI UMUM :Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnyaMenghindari faktor resiko seperti kelelahan Terapi khusus :Terapi Farmakologi : Aspirin 1000 mg/hari, Coffein 65 mg

TERIMA KASIH