Case Presentation saraf

7/25/2019 Case Presentation saraf

1/55

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Pembimbing:

dr. Satya Gunaan. S!. S

Penyu"un:

#i$$y K%uana &'()*'+('*,

-AKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS TARUMANAGARA

/AKARTA 0(*1


2/55

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. K

Umur : 50 tahun

Alamat : puyoh 06/05 Agama : Islam

Pendidikan : !TP

Nomor "# : 660 $%6

&uang Pera'atan : #elati II (kamar )*+ Tanggal masuk & : $ ,kto-er 05

Tanggal keluar &: $ ,kto-er 05


3/55

)atar #asalah

MASALAH

AKTIF

Tanggal MASALAH

PASIF

Tangga

Hemiparese

Dextra

Spastik

0$ "K1

(ke2elakaa

n+

$

agustus

0$Kejang

berulang

okto-er

05

Nyeri kepala okto-er

05


4/55

U14KTI

Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 7 ,kto-er 058 pukul $.00

Keluan !tama : Keang

Keluan Tambaan : nyeri kepala


5/55

"I#A$AT PEN$AKIT SEKA"AN%

,nset: keang pada keduatangan dan kaki seak #&

Kualitas : Keang klootan8selama ; 0 menit8 pasientidak sadarkan diri saatdansesudah keang


6/55

Kuantitas: hari


7/55

K"&N&L&%I

Pasien datang dalam keadaan sadar ke U=) &U) dr. !oe?adi Kudus pada tanggal $ ,kto-er 05 ruukan dari &

i'i dengan keluhan keang -erulang seak hari #&. tidak menentu 'aktunya8 teradi pada kedua tangan dankeang klootan dan pasien tidak sadarkan diri saat keanhari pasien -isa keang


8/55

Pasien pernah mengalamike2elakaan motor padapada tahun 0$8 yangmengaki-atkan pasiendira'at di rumah sakit

selama ; -ulan danmengaki-atkan kaki dantangan pasien lemah

hingga saat ini

&i'ayat 1A1 dan 1AK

normal. Pasien tidakmemiliki ri'ayat darahtinggi maupun ken2ing

manis.


9/55

&i'ayat Penyakit )ahulu

&i'ayat trauma kepala (ke2elakaan sepeda motor pad

0$ sehingga pasien dira'at selama -ulan+ &i'ayat darah tinggi disangkal

&i'ayat sakit maag disangkal

&i'ayat ken2ing manis disangkal

&i'ayat penyakit antung disangkal

&i'ayat alergi o-at disangkal


10/55

&i'ayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi obat disangkal


11/55

"i'ayat S(si( ) Ek(n(mi

Pasien tidak lagi -ekera

Pem-iayaan menggunakan 1P4 kelas III.


12/55

"i'ayat Status %i*i

Nafsu makan baik. Pasien sehari-hari makan nasi 3x sehari, n

piring dengan lauk pauk berupa telur, tahu, tempe dan sayur

ering mengkonsumsi minuman berupa the dan kopi.


13/55

PEME"IKSAAN &+,EKTIF -. &kt(ber

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : "ompos mentis8 =" % (%B$#

Tekanan )arah : 0/70 mm?g

Nadi : *C D/menit8 regular8 isi dan tegangan

uhu : $7E " (aksiler+

!au Napas : % D/menit

p, : C7 F

1erat 1adan : 56 Kg


14/55

Pemeriksaan Fisik Kepala: Normo2ephale8 ram-ut keputihan8 terdistri-usi merata8 tidak

mudah di2a-ut

Mata : Pupil anisokor8 diameter pupil $mm/%mm8 reGeD 2ahaya

langsung (>/>+8 reGeD 2ahaya tidak langsung (>/>+8

konungtiHa anemis (


15/55

,antung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi i2tus 2ordis di I"

#"! Palpasi : Tera-a pulsasi i2tus 2ordis di I" B #"!

mele-ar8 thrill sitolik/diastolik (


16/55

ParuParu 5epan Paru belakang

Inspeksi Kanan

Kiri

Pergerakan kedua paru

simetris8 retraksi

interkostal (


17/55

Ab5(men

Inspeksi : Tampak datar8 striae (+ 6D/menit8 -ruit ao

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran8 nyeri ket(


18/55

Status Neur(l(gi -. &kt(ber /0123

Kepala

1entuk : Normo2ephale

imetris : (>+

Nyeri tekan : (


19/55

"angsang Meningeal KANAN KI"I

Kaku ku5uk (


20/55

Ner2u" 3rania$i" :

Ner2u" I &N. O$4a5t6riu",! tidak dilakukan

Ner2u" II &N. O!ti7u", KANAN KI"I

Tajam pengliatan menurun Normal

Lapang pengliatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat

dinilaiMeliat #arna Normal Normal

Fun5usk(pi Tidak dilakukan Tidak dilakuka


21/55

Ner:us III -N; &kul(m(t(rius3 KANAN KI"IPergerakan

bulbus

Normal Normal

Strabismus

k(n:ergen

(+ (>+

"e=eks

k(n:ergensi

(>+ (>+

Meliat kembar (


22/55

Ner:us I9 -N; Tr(>learis3

KANAN KI"I

Pergerakan

mata

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

Sikap bulbus entral entral

Meliat

kembar

(


23/55

Ner:us 9 -N; Trigeminus3

KANAN KI"I

Sensibilitas muka Normal Normal

Membuka mulut )apat8 simetris )apat8

simetrisMenggerakkan

raang

)apat8 le-ih lemah

)apatMenggigit )apat8 m. masseter dan m.

temporalis sama kuat kanan dan kiri

"e=ek k(rnea (>+ (>+


24/55

Ner:us 9I -N; Ab5u>ens3

KANAN KI"I

Pergerakan

b(la mata

Normal Normal

Sikap bulbus entral entral

Dipl(pia (


25/55

Ner:us 9II -N; Fa>ialis3

KANAN KI"I"aut muka imetris

imetrisFisura palpebra imetris

imetrisMengangkat alis )apat8 simetris

)apat8 simetrisMengerutkan 5ai )apat8 simetris

)apat8 simetrisMenutup mata )apat8 menutup sempurna )apat8

menutup sempurnaMenyeringai )apat8 asimetris8 sudut mulut kanan tertingga

+ersiul 4 men>u>u )apat8 tidak simetrisMenggembungkan

pipi

Tidak dapat


26/55

Ner:us 9III -N; 9estibul(k(klearis

KANAN KI"I

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes #ebber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes "inne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N I? -N %l 3


27/55

Ner:us I? -N; %l(ss(paryngeus3

Ner:us ? -N; %l(ss(paryngeus3

Penge>apan li5a 14@

p(steri(r

-3

Sensibilitas


28/55

Ner:us ?I -N; A>>es(rius3

Ner:us ?II -N; Hip(gl(ssus3

KANAN KI"I

Mengangkat bau )apat8 sama kuat )apat8 sama kuat

Memalingkan

kepala

)apat )apat

KANAN KI"I

Pergerakan li5a )apat8 simetris )a

simetris

Ke5u5ukan li5asaat 5i5alam mulut

Normal8 ditengah Norditengah

Ke5u5ukan li5a

saat 5ijulurkan

)eHiasi ke kanan

Trem(r li5a (>+

Artikulasi Normal8 disartria (>+

Normal8 disartria


29/55


30/55

Angg(ta gerak atas

M(t(rik Kanan KiriPergeraka

n

(>+ (>+

Kekuatan /// %/%/%/%T(nus Normotonu

s

Normotonus

Tr(C utroJ utroJ

Kanan"e=eks

Csi(l(gis 7 +isep

Trisep

"e=ex

Pat(l(gis 7

H(man )

tr(mmer

(


31/55

gg( a ge a ba a Kanan Kir

M(t(rik 7

< Kekuatan

< T(nus

< Tr(C

///

Normotonus

utroJ

%/%/%

Normoto

utro

"e=ek Csi(l(gis 7

< Patella

< A>illes

"e=ek pat(l(gis 7

< +abinski

< a55(>k

< &ppeneim

< S>ae


32/55

K((r5inasiB %ait 5an Keseimbangan

%erakan Abn(rmal

ara berjalan Ti5ak 5apat

5ie:aluasiDis5ia5(k(kinesis Normal

Trem(r -)3

K(rea (


33/55

Lab(rat(rium -@ &kt(ber /0123

3T S7an #rain N6n K6ntra" &' Mei 0(*19 RS K


34/55

3T8S7an #rain N6n K6ntra" &' Mei 0(*19 RS Ku

Sii,


35/55

Interpretasi hasi "T s2an

truktur tulang 2ranium -aik8 raktur (


36/55

"ES!ME

Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa

tanggal 7 ,kto-er 058 pukul $.00 9I1 Keluan utama: Keang

Keluan tambaan: nyeri kepala

Kr(n(l(gi:


37/55

g

Telah diperiksa Tn. K dengan keluhan keang -erulang s#& teradi8 keang klootan 8 pada kedua tangan dan )engan rekuensi


38/55

Pemeriksaan Fisik 5an Neur(l(gi -1/&kt(ber /01237

Kesadaran :"ompos #entis8 =" $ %B%#6

Pemeriksaan Fisik 7 Mata : Pupil anisokor8 diameter pupil $mm/%

reGeD 2ahaya langsung (>/>+


39/55

Status neur(l(gis 7

Ner:us II -N; &pti>us3

KANAN KI"ITajam

pengliatan

menurun Normal

Lapang

pengliatan

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilaiMeliat #arna Normal Normal

Fun5usk(pi Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

- i i 3


40/55

Ner:us 9 -N; Trigeminus3

Ner:us 9II -N; Fa>ialis3

KANAN KI"IMenggerakkan

raang

)apat8 le-ih lemah

)apat

KANAN KI"IMenyeringai )apat8 asimetris8 sudut mulut kanan

tertinggal

+ersiul 4men>u>u

)apat8 tidak simetris

Menggembungk

an pipi

Tidak dapat

N ?II -N Hi l 3


41/55

Ner:us ?II -N; Hip(gl(ssus3

KANAN KI"IKe5u5ukan

li5a saat5ijulurkan

)eHiasi ke kanan

Trem(r li5a (>+Artikulasi Normal8 disartria (>+

A t k t


42/55

Angg(ta gerak atasM(t(rik Kanan Kiri

Pergerakan (>+ (>+

Kekuatan /// %/%/%/%

Kanan Kiri

"e=eks

Csi(l(gis 7

+isep

Trisep

(+

A t k - h


43/55

Anggota gerak -a'ah Kanan Kiri

M(t(rik 7

< Pergerakan

< Kekuatan

< T(nus

< Tr(C

(>+8 Ter-atas

//

Normotonus

utroJ

(>+8

Ter-atas

%/%/%8

Nyeri (>+

Normoto

nus

utroJ

Kan

M(t(rik 7

< Kekuatan

//

"e=ek

Csi(l(gis 7

< Patella

< A>illes

(an kepala7

Tampak lesi hipodens pada temporal dekstra

#assa issodens irregular parietal sinistra Pendesakan terhadap Hentrikel lateral sinistra

Bentrikel lateral dekstra normal

Kesan7 S&L

ASSESMENT


46/55

ASSESMENT

Diagn(sis neur(l(gi 7

)iagnosis Klinis : tatus epileptikus )iagnosis Topis : korteks 2ere-ri

)iagnosis tiologi : spa2e o22upying lesion (,!+

Initial Plan Terapy


47/55

Initial Plan Terapy

Me5ikament(sa

Ineksi: Inus &! 0 tpm

Pira2etam D $gr

)iaepam amp

Kutoin drip $00mg

Pamol in % D

N(n me5ikament(sa

#onitor : keadaan umuHital8 serta per-aikan gtanda

dukasi : #enelaskan penyakit y

kepada pasien dan kelu

#inum o-at se2ara tera

Konsul untuk Jsiote

&utin kontrol rutin di po

Konsul ke dokter reha-i

#em-erikan dukungan pasien

P"&%N&SA


48/55

P"&%N&SA

uo ad Hitam : du-ia

uo ad sanationam : du-ia uo ad ungsionam : du-ia

ATATAN KEMA,!AN


49/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


50/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


51/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


52/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


53/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


54/55

ATATAN KEMA,!AN

ATATAN KEMA,!AN


55/55

,

Case Presentation saraf

Documents

Transcript of Case Presentation saraf