Case Besar Saraf

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS MARDI RAHAYU

STATUS MAHASISWA

Nama : Yenny

NIM : 11 – 2011 – 030

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SM

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh PT. Djarum

Agama : Islam

Alamat : JL. Bakalan Krapyak Kudus

Nomor Rekam Medis : 182717

Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2012

Tanggal pulang RS : 28 Oktober 2012

Dirawat di ruang : Betani

Dikasuskan tanggal : 24 Oktober 2012

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 25 Oktober 2012 jam 07.00 WIB

1. Keluhan utama

Kejang- kejang

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang. Sebelum kejang pasien merasa pikirannya

kosong, setelah itu kejang kaku kelojotan pada seluruh tubuh yang berlangsung

sekitar 5-10 menit. Kejang terjadi sejak pukul 03.00 WIB dan terjadi selama

beberapa kali. Tetapi kejang yang terakhir pada pukul 09.00 WIB berlangsung

sekitar 30 menit sehingga pasien dibawa ke RS Mardi Rahayu. Pasien mengaku

pada malam harinya sekitar pukul 19.00 WIB sempat kejang sebentar. Pada saat

kejang, pasien tidak sadar. Sensasi mencium bau tidak sedap atau sensasi kerlipan

lampu sebelum kejang tidak ada. Setelah kejang pasien langsung sadar dan dan

disertai rasa lemas dan pusing. Pasien merasa mual tetapi tidak sampai muntah.

Setelah beberapa jam, pasien sudah seperti biasa lagi dan dapat beraktivitas

kembali.

Pasien mengatakan pertama kali mengalami kejang pada tahun 2008. Kemudian

kejang baru terjadi lagi pada bulan April 2012. Kejang berlangsung sekitar 10

menit. Saat kejang berlangsung pasien juga tidak sadar dan ketika sadar merasakan

pusing. Pasien sudah pernah berobat jalan di RS Mardi Rahayu. Pasien mengaku

diberikan obat tetapi setelah obat habis tidak dilanjutkan lagi. Pasien mengaku

mengalami kejang di rumah ± 5x dalam 6 bulan terakhir ini. Setiap kejang

berlangsung sekitar 10 menit.

3. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kejang sejak 4 tahun yang lalu, trauma kepala (-), riwayat kejang demam

(-)

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik

Ekonomi : cukup

Pribadi : wajar

III. OBJEKTIF

Tanggal 25 Oktober 2012

1. Status presens

Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda – tanda vital :

TD : 140/85 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Napas : 18 x/menit

Suhu : 36° C

Kepala : normocephali, pupil isokor, konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-)

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Dada : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), suara napas

vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

2. Status psikikus

Cara berpikir : wajar

Perasaan hati : wajar

Tingkah laku : baik

Ingatan : baik

Kecerdasan : cukup

3. Status neurologikus

A. Kepala

Bentuk Normocephali

Nyeri tekan Tidak ada

Simetris Simetris

Pulsasi Teraba pulsasi a. Temporalis

B. Leher

Sikap Simetris

Pergerakan Bebas

Kaku kuduk Tidak ada

C. Nervus kranialis

N.I Kanan Kiri

Subjektif Normosmia Normosmia

Dengan bahan Tidak dilakukan

N.II Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Exopthalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil : Besar

Bentuk

3 mm

Bulat

3 mm

Bulat

Refleks terhadap cahaya Positif Positif

Refleks konversi Positif Positif

Refleks konsensuil Positif Positif

Melihat kembar Tidak ada Tidak ada

N.IV Kanan Kiri

Pergerakan mata

(ke bawah – ke luar)

Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal


N.V Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Normal Normal

N.VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal


N.VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Perasaan lidah bag. muka Tidak dilakukan

N.VIII Kanan Kiri

Detik arloji Normal Normal

Suara berisik Normal Normal

Weber Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan

N.IX Kanan Kiri

Perasaan lidah bag. belakang Normal

Sensibilitas Tidak dilakukan

Pharynx Normal Normal

N.X Kanan Kiri

Arcus pharynx Normal Normal

Bicara Normal Normal

Menelan Normal Normal

Nadi Reguler Reguler

N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

N.XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Normal

Deviasi lidah Tidak ada

D. Badan dan anggota gerak

Badan

Motorik

Respirasi Simetris saat statis dan dinamis

Duduk Simetris

Bentuk columna vertebralis Normal

Pergerakam columna vertebralis Bebas

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Normal Normal

Nyeri Ada Ada

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Normal Normal

Lokalisasi Normal Normal

Refleks

Refleks kulit perut atas Normal

Refleks kulit perut bawah Normal

Refleks kulit perut tengah Normal

Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Tidak ada Tidak ada



Nyeri Ada Ada




Refleks Kanan Kiri

Biseps ++ ++

Triseps ++ ++

Radius ++ ++

Ulna ++ ++

Trommer Hoffman Tidak ada Tidak ada

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Tidak ada Tidak ada



Nyeri Ada Ada




Refleks Kanan Kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinsky Tidak ada Tidak ada

Chaddock Tidak ada Tidak ada

Rossolimo Tidak ada Tidak ada

Mendel-Bechterev Tidak ada Tidak ada

Schaeffer Tidak ada Tidak ada

Oppenheim Tidak ada Tidak ada

Klonus paha Tidak ada Tidak ada

Tes Laseque Tidak ada Tidak ada

Tes Kernig Tidak ada Tidak ada

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan Normal

Tes Romberg Normal

Disdiadokokinesia Normal

Ataksia Tidak ada

Rebound fenomen Tidak ada

Dismetria Tidak ada

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor Tidak ada

Athetosis Tidak ada

Miokloni Tidak ada

Khorea Tidak ada

Alat vegetatif

Miksi Normal

Vegetatif Normal

Tes tambahan

Tes Patrick Negatif

Tes Kontra Patrick Negatif

Tes Nafzigger Tidak dilakukan

Tes Valsava Tidak dilakukan

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Pasien datang dengan keluhan kejang. Sebelum kejang pasien merasa pikirannya

kosong, setelah itu kejang kaku kelojotan pada seluruh tubuh yang berlangsung sekitar

5-10 menit. Pada saat kejang, pasien tidak sadar. Sensasi mencium bau tidak sedap atau

sensasi kerlipan lampu sebelum kejang tidak ada. Setelah kejang pasien langsung sadar

dan dan disertai rasa lemas dan pusing. Pasien merasa mual tetapi tidak sampai muntah.

Setelah beberapa jam, pasien sudah seperti biasa lagi dan dapat beraktivitas kembali.

Pasien mengatakan pertama kali mengalami kejang pada tahun 2008. Kemudian kejang

baru terjadi lagi pada bulan April 2012. Pasien sudah pernah berobat jalan di RS Mardi

Rahayu. Pasien mengaku diberikan obat tetapi setelah obat habis tidak dilanjutkan lagi.

Pasien mengaku mengalami kejang di rumah ± 5x dalam 6 bulan terakhir ini.

Objektif :

Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4 M6 V5)

Tanda – tanda vital :

TD : 140/85 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Napas : 18 x/menit

Suhu : 36° C

Status internus : dbn

Nervus cranial : dbn

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Elektroensefalogram (EEG)

2. Pemeriksaan laboratorium

3. Magnetik resonance imaging (MRI)

HASIL LABORATORIUM

24 Oktober 2012

Hemoglobin 12,2 g/dl

Leukosit 15.460

Hematokrit 36,5%

Trombosit 239.000

LED 13/35 mm/jam

Gula darah sewaktu 103 mg/dl

Ureum 17,5 mg/dl

Creatinin 0,9 mg/dl

SGOT 37,7 U/l

SGPT 37,9 U/l

Natrium 138,9 mmol/l

Kalium 3,49 mmol/l

Calcium 8,52 mg/dL

Chloride 101,3 mmol/L

Magnesium 1,78 mg/dL

Fosfor 3,34 mg/dL

27 Oktober 2012

SGOT 38 U/l

SGPT 45,2 U/l

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

Diagnosis klinis : epilepsi umum tonik klonik

Diagnosis topis : korteks cerebri

Diagnosis etiologis : idiopatik

Diagnosis banding

1. Serangan pseudoepileptik

2. convulsive syncope

3. Bangkitan akibat kejadian metabolik akut/ hiperglikemia non ketotik

4. Ensefalopati

VII. PENATALAKSANAAN

1. O2 3L / menit

2. NaCl 0,9% 20 tpm

3. Karbamazepin 2x200 mg

4. Asam folat 2 x 1 tablet

VIII.PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

PROGRESS NOTE

24 Oktober 2012

S : Pasien sudah tidak kejang dan terlihat mengantuk

O : GCS : E3M6V5

Kesadaran : Sopor

KU : TSS

TTV : TD : 130 / 70 mmHg S : 36,5° C

N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

Mata : pupil isokor

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

Refleks patologis : ( - )

Kaku kuduk : ( - )

A : status epileptikus

P : RL 20 tpm

O2 3L

Lamictal 2x25 mg

Ranitidin 2x1 amp IV

Valium 10 mg k/p bila kejang IV

Citycolin 3x500 mg IV

Dilantin 2x125 mg diencerkan NaCl 20% habis dalam 20 menit

25 Oktober 2012

S : Pusing berputar (+), mual ( - ), sesak ( - ), kejang ( - )

O : GCS : E4M6V5

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : TD : 140 / 85 mmHg S : 36° C


Mata : pupil isokor

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

Refleks patologis : ( - )

A : post ictal

P : RL 20 tpm

O2 3L

Lamictal 2x25 mg





26 Oktober 2012

S : Pusing berputar masih dirasakan

O : GCS : E4M6V5


TTV : TD : 130 / 90 mmHg S : 36,5° C


Mata : pupil isokor

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

A : post ictal

P : RL 20 tpm

O2 3L

Lamictal 2x25 mg





27 Oktober 2012

S : Pusing berputar sudah berkurang

O : GCS : E4M6V5


TTV : TD : 140 / 90 mmHg S : 36,5° C


Mata : pupil isokor

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

A : post ictal

P : RL 20 tpm

Lamictal 2x25 mg





Dilantin 2x100 mg oral

Neulin PS 2x1 tab oral

28 Oktober 2012

S : Sudah tidak ada keluhan

O : GCS : E4M6V5


TTV : TD : 110 / 80 mmHg S : 36,5° C


Mata : pupil isokor

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : + +

+ +

A : post ictal

P : Lamictal 2x25 mg

Dilantin 2x100 mg oral

Neulin PS 2x1 tab oral

CASE BESAR

EPILEPSI

Dokter Pembimbing:

DR, Dr, dr. Fenny L Yudiarto Sp.S (K)

Oleh :

Yenny

(11-2011-030)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FK UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA DI RS MATA YAP

PERIODE 22 OKTOBER – 24 NOVEMBER 2012

KUDUS

2012

Case Besar Saraf

Documents

Transcript of Case Besar Saraf