Indahhh Case Saraf

Laporan Kasus

CEPHALGIA POST TRAUMA

Oleh

Indah Sri Muliani

1408465562

Pembimbing:

dr. Yossi M, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT

SARAF RSUD ARIFIN ACHMADFAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2015

1

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

SMF/ BAGIAN SARAFSekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04

Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000E-mail : [email protected]

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass Indah Sri Muliani

N I M / N U K 1408465562

Tanggal 16 OKTOBER 2015

Pembimbing dr. YOSSI M, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny . R

Umur 29 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Indragiri hulu

Agama Islam

Status perkawinan Sudah menikah

Pekerjaan IRT

Tanggal Masuk RS 16 OKTOBER 2015

Medical Record 904398

ANAMNESIS : Alloanamnesis

Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu SMRS.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, nyeri

kepala dirasakan sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun

tidak hilang dengan beristirahat. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut.

Pasien mengalami jatuh dikamar mandi 2 hari yang lalu. Saat itu pasien

sedang mengambil wudhu dikamar mandi namun pasien merasakan pusing

dan tiba- tiba pasien terjatuh. Kepala pasien terbentur dengan lantai kamar

mandi. Pasien langsung tidak sadarkan diri. Sesudah sadar, pasien sempat

mual dan tidak muntah. Pasien sempat berobat ke klinik namun nyeri kepala

tidak juga hilang. Pusing berputar (-), telinga berdenging (-), kelemahan

anggota gerak (-) dan demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat menderita keganasan (-)

Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.

RESUME ANAMNESIS

Ny R 29 tahun masuk RSUD AA pada tanggal 16 Oktober 2015 dengan

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, nyeri kepala

dirasakan sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun tidak hilang

dengan beristirahat. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut. Pasien mengalami

jatuh dikamar mandi 2 hari yang lalu. Saat itu pasien sedang mengambil wudhu

dikamar mandi namun pasien merasakan pusing dan tiba- tiba pasien terjatuh.

Kepala pasien terbentur dengan lantai kamar mandi. Pasien langsung tidak

sadarkan diri. Sesudah sadar, mual (+). Pasien sempat berobat ke klinik namun

nyeri kepala tidak juga hilang.

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah: Kanan : 120/80 mmHg Kiri : 120/80 mmHg

Denyut nadi : Kanan : 82 x/mnt, teratur Kiri : 82 x/mnt, teratur

Jantung : HR : 82 x/mnt, teratur

Paru : Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,5°C

Status Gizi : 55 Kg TB: 158 cm IMT: 22,0

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 V5 M6

Tidak ada gangguan

2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal

3) KAKU KUDUK : (-)

4) SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Normal Normal Normal

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

(-)

Bulat

Φ3mm

Normal

(-)

Bulat

Φ3mm

Normal

Dalam batas normal

3

Langsung

Tidak langsung

+

+

+

+

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Normal Normal Normal

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

Normal

Normal

(+)

Normal

Normal

(+)

Dalam batas normal

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

Normal (-)

(-)

Normal(-)(-)

Normal

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorikDaya perasaTanda chvostek

-

Normal(-)

-

Normal(-)

Normal

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran normal normal normal

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

Normal

Normal

(-)

Normal

Normal

(-)

Normal

10. N. X (Vagus)

4

Kanan Kiri KeteranganArkus farings

Dysfonia

Normal

(-)

Normal

(-)

Normal

11.N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Trofi

Normal

eutrofi

Normal

eutrofiNormal

12.N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Trofi

Tremor

Disartria

Normal

eutrofi

(-)

(-)

Normal

eutrofi

(-)

(-)

Normal

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

Clonus

5

5

Normal

Eutrofi

-

-

5

5

Normal

Eutrofi

-

-

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

5

5

Normal

eutrofi

5

5

Normal

eutrofi

5

Ger.involunter (-) (-)

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

eutrofi

-

(+)

eutrofi

-

(+)

Normal

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

Patella

Achilles

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Openheim

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

6

Schaefer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : Tidak terbatas

b. Kernig : Tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : -/-

f. Brudzinski : -/-

IV. RESUME PEMERIKSAAN

7

Keadaan umum:

Kesadaran : komposmentis GCS : E4V5M6

TD : 120/80 mmHg

HR : 82 x/menit

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5°C

Status Gizi : gizi baik

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : Normal

Motorik : Normal

Sensorik : Normal

Koordinasi : Normal

Otonom : Normal

Refleks

Fisiologis : (+)

Patologis : (-)

V. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS KLINIS : Cephalgia post trauma

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Cedera kepala ringan

DIAGNOSIS TOPIK : Setinggi korteks serebri

DIAGNOSIS BANDING : Tension headache

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin

2. Pemeriksaan kimia darah

3. CT Scan Kepala dengan kontras

4. Foto thoraks

PENATALAKSANAAN

8

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj Ketorolac 2x1 ampul

Inj Ranitidin 2 x 50 mg

Inj Omeprazol 1 x 40 mg

9

FOLLOW UP

Jumat , 16 Oktober 2015

S : Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian belakang, kepala tearsa berat.

O : Ku: tampak sakit ringan

Kesadaran: komposmentis GCS : E4V5M6

TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, teratur

Nafas : 20x/menitl Suhu : 36,5°C




Motorik : Normal

Sensorik : Normal

Kordinasi : Normal

Otonom : Normal

Refleks

Fisiologis : + / +

Patologis : -/ -

A : Cephalgia

P :





Sabtu , 17 oktober 2015

S : Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian belakang,kepala tersa berat.

O : Ku: tampak sakit ringan

Kesadaran: komposmentis GCS : E4V5M6

TD : 130/80 mmHg Nadi : 82x/menit, teratur

Nafas : 20x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 36,5°C




Motorik : Normal

Sensorik : Normal

Kordinasi : Normal

Otonom : Normal

Refleks

Fisiologis : + / +

Patologis : -/ -

A : Cephalgia

P :





PEMBAHASAN

2.1 Nyeri Kepala (Cephalgia)

2.1.1 Pendahuluan

Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,

setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah

dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,

otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa

posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior

C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan

otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang

mudah dirangsang oleh :

1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal

2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial

3. traksi, pergeseran atau penyakit yan gmengenai saraf kranial dan servikal

4. perubahan tekanan intrakranial

5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher

Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter yang

mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam hal

ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling menyolok.

II. Manifestasi klinis

Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :

1. jenis nyeri

berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong

2. awitan (onset)

onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,

perdarahan sub arachnoid)

kronis – tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis

akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma

13

3. frekuensi (periodisitas)

terus-menerus – tension headache

episode – migren

4. lama nyeri

migren – dalam jam

tension headache – hari-bulan

neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit

5. kapan nyeri

cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur

tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi

migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol

neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi

6. kualitas dan intensitas

migren: denyut hebat (susah kerja)

cluster headache: denyut seperti bor

tension headache: seperti memakai topi baja berat

7. gejala penyerta

migren: muntah, vertigo, diplopia

cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah

tension headache: foto dan fonofobia.

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau

mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,

riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,

hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,

riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,

narkotik, penenang, vasodilator dll)

Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari

kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui

tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan

arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut

14

dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada

fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri

kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala

organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom

subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,

penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi

lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat

bahan toksis dan penyakit mata.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi

penunjang:

nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu

nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau

membungkuk.

Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,

muntah atau kaku kuduk

Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi

buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek

menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).

III. Pemeriksaan Tambahan

1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak

2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur

servikal

3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan

penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma

kepala atau presinkop

5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis

6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma

15

7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial

8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan

depan kepala

9. Labor – pemeriksaan kimia darah

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markam S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian

Neurologi: FKUI. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta.

2. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian

Neurologi FK UNAND Padang.

3. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit

Media Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 – 36.

17

Indahhh Case Saraf

Documents

Transcript of Indahhh Case Saraf