Case Besar Erik Gea

7/25/2019 Case Besar Erik Gea

1/36

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. TerusanArjuna No.6 Kebun Jeruk Jakar!a "ara!

KE#ANITERAAN KLINIK

STATUS IL$U KESE%ATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RU$A% SAKIT U$U$ DAERA% KOJA & JAKARTA

#er'o(e ) $are! *+,6 ,- $e' *+,6

Naa $a/as's0a 1 Er'k Susan!o Tan(a Tan2an 1

NI$ 1 ,,&*+,-&+34

Dok!er #eb'b'n2 1 (r. R'5a $ansoer7 S8A

I. IDENTITAS

#ASIEN

Nama : An. BAZ

Tanggal Lahir : 4 Februari 2014

Umur : 2 tahun 1 bulan 25 hari

Jenis kelamin : Laki laki

Alamat : Jl. !a"a Binangan # !T$!% 12$#& !a"a Ba'ak Utara

(uku Bangsa : )n'*nesia

Agama : )slam

+en'i'ikan : Belum sek*lah

Tanggal masuk !( : 2, -aret 201

ORAN9 TUA

A/ah

Nama lengka : Tn. --

Umur : 42 tahun

(uku Bangsa :)n'*nesia


Agama : )slam

1


2/36

+en'i'ikan : (

+ekeraan : (e3urit/

ubungan 'engan *rang tua: Anak an'ung

)bu

Nama lengka : N/. A(

Umur : 40 tahun

(uku Bangsa :)n'*nesia


Agama : )slam

+en'i'ikan : (

+ekeraan : )bu rumah tangga

ubungan 'engan *rang tua: Anak an'ung

II. ANA$NESIS

All*anamnesis 'engan ibu kan'ung asien a'a (enin& 2, -aret 201& ukul 16.15 %)B.

Kelu/an U!aa

BAB 3air7#8$hari seak 2 hari (-!(.

Kelu/an Taba/an

emam&erut kembung seak 1 hari (-!(& mual& muntah& enurunan na9su makanserta

lemasseak 2 hari (-!(.

R'0aa! #enak'! Sekaran2

ua hari (-!(& +asien 'atang 'engan keluhan BAB 3air seban/ak7# 8$hari seak 2

hari (-!(.)bun/a mengatakan tina ber"arna kuning ke3*klatan& ban/akn/a tina /ang

keluar sekitar 1$ ; 1$4 a


3/36

(atu hari (-!(& =s mengalami 'emam tinggi terus ; menerus seanang hari& tetai

ti'ak 'iukur suhun/a 'ikarenakan ibun/a ti'ak memiliki alat engukur suhu. !i"a/at

mengigil& mimisan& gusi ber'arah& keang& batuk& ilek& keluar 3airan 'ari telinga 'isangkal

*leh ibun/a. )bun/a uga mengatakan erut anakn/a kembung.!i"a/at BA n*rmal. )bun/a

mengatakan selama sakit anakn/a mengalami enurunan berat ba'an seban/ak 1 kil*gram.

=s 'an *rang 'alam keluarga belum ernah mengalami seerti ini sebelumn/a. =( belum

ernah ber*bat.

(amai umur 2 tahun A() masih teta 'iberikan& iberi +A() a'a umur bulan

samai sekarang& seak umur 2 tahun *s mulai 'iberikan makanan seerti *rang 'e"asa& /aitu

nasi& sa/ur& lauk 'an makanan tambahan seerti bubur ka3ang i*& 'an ketan hitam. !i"a/at

imunisasi lengka.

=( 'an *rang tua tinggal 'i rumah k*ntrakan& sarana en/e'iaan air +A- 'an air

sumur. (etia musim enghuan rumah sering mengalami banir. Air limbah embuangan

'ari kamar man'i atau 3u3i iring ti'ak 'isel*kan melainkan 'ihalaman bebas.

R'0aa! Ke/a'lan (an Kela/'ran

Ke/a'lan

+era"atan antenatal *ntr*l teratur 'i

bi'an+en/akit kehamilan Ti'ak a'a

Kela/'ran

Temat kelahiran +uskesmas+en*l*ng ersalinan Bi'an>ara ersalinan (*ntan-asa gestasi >uku bulanea'aan ba/i Berat ba'an lahir : 500 gr

+anang ba'an lahir : 4 3m

Lingkar keala : 3m

Langsung menangis

Nilai A+?A! : ti'ak 'iketahui

elainan ba"aan : ti'ak a'a

RIWA:AT #ERKE$"AN9AN


4/36

@+ertumbuhan gigi ertama : , Bulan

@+sik*m*t*r

@Tenkura : 2&5 Bulan

@u'uk : 5 Bulan

@Ber'iri : 10 Bulan

@Berbi3ara : , Bulan

@-emba3a 'an menulis : Belum bisa

RIWA:AT I$UNISASI

+asien men'aatkan imunisasi lengka seak lahir.

RIWA:AT #EN:AKIT DA%ULU

(esis -ening*en3ehalitis eang emam

Tuberkul*sis +neum*nia )(

Asma Alergi3 !hinitis Am*ebiasis

+*li* i9teri (in'r*m Ne9r*tik

iare akut C iare kr*nis isentri

*lera Ti9us ab'*minalis F

>a3ar air >amak Batuk rean

Tetanus ?l*merul*nehritis +en/akit Jantung Ba"aan

Lainlain: Batuk ilek C =erasisirkumsisi e3elakaan

RIWA:AT #EN:AKIT KELUAR9A

+en/akit Da Ti'ak ubunganAlergi EAsma ETuberkul*sis Eiertensi Eiabetes Eeang emam Eilesi E

III. #E$ERIKSAAN FISIK

Tanggal: 2, -aret 201& ukul 16.15 %)B

#E$ERIKSAAN U$U$

4


5/36

ea'aan umum : Tamak sakit se'ang esa'aran : >*m*s mentis

Frekuensi na9as : 2# 8$menit Na'i : 110 8$menit& kuat

(uhu : ;)7ekun2 ?@

?

Telinga : N*rm*tia& ti'ak tamak 9istula& -A laang& sekret i'ung : Bentuk ti'ak a'a kelainan& setum 'eHiasi & sekret & naas

3uing hi'ung +ii : Ti'ak 'itemukan kelainanBibir : $ukosa ker'n2& ti'ak sian*sis-ulut :

?igi geligi : gigi tumbuh lengka& 3aries 'entis Li'ah : Bentuk 'an ukuran n*rmal& ti'ak k*t*rT*nsil : T*nsil T1T1& ti'ak hieremisFaring : ti'ak hieremis& ti'ak a'a granul

Leher : Bentuk ti'ak a'a kelainan& ?B ti'ak teraba membesar.

Th*raks:+aru :

)nseksi : Bentuk n*rmal& simetris 'alam kea'aan statis 'an 'inamis&

retraksi sela iga & lesi kulit +alasi : Ti'ak a'a elebaran sela iga& ti'ak a'a n/eri tekan+erkusi : (*n*r 'i seluruh ke'ua laang aruAuskultasi : (uara na9as Hesikuler& ti'ak a'a rh*nki& ti'ak a'a "heeIing

Jantung :)nseksi : Ti'ak tamak ulsasi i3tus 3*r'is+alasi : i3tus 3*r'is teraba a'a sela iga ke 4 'i linea mi'3laHi3ularis

sinistra+erkusi : ti'ak 'ilakukanAuskultasi : BJ ))) murni reguler& ti'ak a'amurmur& ti'ak a'a gall*

Ab'*men :

)nseksi : Tamak'atar& ti'ak tamak gerakan eristaltik usus+alasi : (uel& hear 'an lien ti'ak teraba& >ub'!an 8eru! kebal'

5


6/36

laba!

+erkusi : TimaniAuskultasi : "'s'n2 usus ?B en'n2ka!7 ,4 @en'!

Anus 'an re3tum : Anus C?enitalia eksterna : Testis turun& rugae elas

kstremitas :Akral teraba hangat&ti'ak sian*sis& >!T 2 'etikTulang belakang : Ti'ak a'a kelainan atau 'e9*rmitaselenar getah bening : Ti'ak teraba embesaran

IV. #E$ERIKSAAN #ENUNJAN9

+a'a 2, -aret 201 +k. 0#.55 %)B

%E$ATOLO9I

Dara/ Ru!'n

em*gl*bin : 10&6 g$'L

Leuk*sit : ,*.-6+ @L

emat*krit : 5.1 K

Tr*mb*sit : 40.000 $L

KI$IA KLINIK

Elek!rol'!

Natrium Na : 14 m


7/36

+a'a emeriksaan 9isik 'i'aati& kea'aan umum anak tamak lemas& sakit se'ang&

kesa'aran >-& (uhu 6 M>& !! 2# 8$m& ! 110 8$m& kuat& turg*r kulit menurun& mata

3ekung C$C& muk*sa bibir kering& 3ubitan erut kembali lambat& bising usus C meningkat&

15 8$m.+a'a emeriksaan lab*rat*rium 'i'aati L: 12.40 $L& : .12 m


8/36

;+$are! *+,67 8ukul +

-ata : >A $& () $& 3ekung $

>*r : BJ ))) n*rmal& murmur & gall*

+ulm* : (N Hesikuler C$C& rh*nki $& "heeIing $& retraksi

#


9/36

Ab'*men : (uel& Bising usus C n*rmal& NT

kstremitas : Akral hangat& (ian*sis & e'ema $

A : ?astr*enteritis 'engan 'ehi'rasi ringan $ se'ang

i*kalemia

+ : )F AN B 40 33$am

Anmba3/m 2 8 500 mg iH

+>T s/r 8 1 3th

Zinki' 1 8 20 mg

'*meri'*n 8 P 3th

9uIi'e s/r 8 1$ 3th

n/mi3* 'r* 8 0&5 33

u/er anas 8 1 bks

TINJAUAN #USTAKA

D'are Aku!

#en(a/uluan

iare meruakan salah satu en/ebab utama m*rtalitas 'an m*rbi'itasanak 'i 'unia

/ang men/ebakan 1& 2&5 uta kematian a'a anak tia tahunn/a&serta meruakan 1$5 'ari

seluruh en/ebab kematian. (urHei esehatan !umahTangga 'i )n'*nesia menunukkanenurunan angka kematian ba/i akibat 'iare'ari 15&5K 1,# mena'i 1&,5K 1,,5.

+enurunan angka kematian akibat'iare uga 'i'aatkan a'a kel*m*k balita ber'asarkan

surHe/ serua& /aitu 40K1,62& mena'i 1K 1,# 'an 6&5K 2001.1

iare /ang 'isebabkan *leh in9eksi ini 'inamakan sebagai Q?astr*enteritisR. iare

karena Hirus umumn/a bersi9at Q(el9 LimitingR& sehingga asek terenting /ang harus

'ierhatikan a'alah men3egah tera'in/a 'ehi'rasi *leh karena hilangn/a seumlah besar air

'an elektr*lit. iare terbagi mena'i 'iareakut 'an kr*nik. iare akut ber'urasi 'ua minggu

atau kurang& se'angkan 'iarekr*nis laman/a lebih 'ari 2 minggu.iare akut masih

meruakan en/ebab utama m*rbi'itas 'an m*rtalitasanak 'i negara berkembang. Ter'aat

ban/ak en/ebab 'iare akut a'a anak.+a'a sebagian besar kasus en/ebabn/a a'alah in9eksi

akut intestinum /ang'isebabkan *leh Hirus& bakteri& atau arasit& akan tetai berbagai

en/akit lain uga'aat men/ebabkan 'iare akut& termasuk sin'r*ma malabs*rsi.1

iaremen/ebabkan hilangn/a seumlah besar air 'an elektr*lit 'an sering

'isertai'engan asi'*sis metab*lik karena kehilangan basa.iare uga erat hubungann/a

'engan kea'ian kurang giIi. (etia eis*'e'iare 'aat men/ebabkan kekurangan giIi *leh

,


10/36

karena a'an/a an*reksia 'anberkurangn/a kemamuan men/era sari makanan& sehingga

aabila eis*'en/aberkeanangan akan ber'amak terha'a ertumbuhan 'an kesehatan

anak.1

i )n'*nesia en/akit 'iare mena'i beban ek*n*mi /ang tinggi 'isekt*r kesehatan

*leh karena ratarata sekitar 0K umlah temat ti'ur /ang a'a 'i rumah sakit 'itemati *leh

ba/i 'an anak 'engan en/akit 'iare. (elain itu uga 'i ela/anan kesehatan rimer& 'iare

masih menemati urutan ke'ua 'ari 10 en/akit terban/ak 'i *ulasi.1

Ana!o' Saluran Cerna "a0a/

A. ?aster

(elsel eitel 'igaster a'alah meruakan kelenar gaster. Ter'aat tiekelenar /aitu3ar'ia3&

*8/nti3& 'an/l*ri3.>ar'ia3meruakan enghasilmukus /ang terletak a'a erbatasan 3in3in

gaster samai*es*hagus.=8/nti3meruakan /ang aling ban/ak 'an 'i'aatkan a'a

9un'us. Tieketiga /aitu /l*ri3meruakan 10K ermukaan muk*sa gaster& 'itan'aia'an/a

its /ang 'alam. ua tie sel /ang utama a'alah sel enghasil mu3us'an sel enghasil

gastrin.Fungsi neur*muskuler gaster meliuti en/imanan& men3amur& menggilas&'an

melakukan 3*ntr*l terha'a engeluaran makan ke 'alam 'u*'enum.(ekresi gaster ter'iri

'ari:2

Asam hi'r*kl*ri' >l

-eruakan r*'uksi sel tunggal 'ari berbagai sesies. >l ini 'ir*'uksi*leh sel

arietal. +a'a ba/i baru lahir& >l 'ir*'uksi 'engan 3aramengubahubah

bahanalkaline amni*n/ang 'itelan hingga 'aatmen3aai lambung kurang 'ari 4.

*nsentrasi >l tertinggi tera'ia'a hari ke6 samai hari ke10 setelah lahir 'an

akan terus meningkatsamai men3aai ka'ar 'e"asa a'a usia0,0 hari. +a'a ba/i

aterm 2hari ertama setelah lahir& stimulasi sekresi ti'ak 'aat meningkat

'enganstimulasi entagastrin& 'an reaksi terha'a bahanbahan histamine

seertibetaI*le h/'r*3hl*ri'e histal*gti'ak timbul samai usia 1 bulan.+entagastrin

akan meningkatkan sekresi >l mulai usia 1 minggu 'anlebih besar a'a ba/iba/i

10


11/36

aterm 'aria'a reterm. !es*n stimulimakanan a'a ba/i aterm *leh >l lambung

tera'i setelah 2 am. (ekresiasam lambung 'iken'alikan *leh s/stem sekresi 'an

inhibisi. (istemersara9an gaster a'a 'ua /aitu leksus m/enteri3 'an leksus

muk*sal.+leksus m/enteri3 menginerHasi laisan *t*t 'an melakukan regulasi9ungsi

m*t*rik. (ara9sara9 ini ter'iri atas #0,0K sara9 a99eren 'an 1020K sara9 e99eren.

+leksus muk*sal ter'iri 'ari neur*eti'e transmitterseertia3et/l3h*line&ser*t*nin&

'an ?ABA 'an transmitter eti'e seertib*mbesin& Has*a3tiHe intestinal eti'e

)+'an substansi kalium.

?astrinisintesis 'an 'ileaskan *leh sel en'*krin ? /ang terletak a'a antrumgaster.

(ekresi sel ? /aitu gastrin se3ara l*kal 'ihambat *leh s*mat*statin/ang berasal 'ari

sel /ang letakn/a bersekatan 'engan sel ?. Ter'aat 2bentuk gastin /aitu ?16 'an

?4 'imana ?4 memun/ai "aktu aruhlebih anang.+eregangan ringan a'a gaster terutama antrum akan mengakti9kan sara9 )+ /ang

akan menghambat sekresi gastrin 'engan 3ara meleaskan antrals*mat*statin 'an

r*staglan'in +?. +a'a eregangan /ang lebih besar terutama a'a r*ksimal lambung

akan menstimuli eleasan 3h*linergi3 Hagal gaster. (ebagian makanan 'alam

lambung 'an r*tein'u*'enum terutama trit*9an 'an hen/lalanine akan

merangsangeleasan gastrin. ambatan eleasan gastrin ti'ak han/a*lehs*mat*statin& tai uga *leh sekretin& neur*tensin& gastri3 inhibit*r/ *l/eti'e

?)+ 'an +?.(elsel s*mat*statin /ang tersebar hingga mele"ati usus bekera sebagai h*rm*ne

en'*krin seerti haln/a arakrin /ang menghambat sekresi sel ?. Lemak usus meruakan

erangsang utama eleasan s*mat*statin& sehingga tera'i enurunan gastrin 'an erlambatan

eng*s*ngan lambung.(ekretin ter'aat n/ata 'i usus halus r*ksimal 'an 'ileaskan karenaengasaman

intra'u*'enal. Neur*tensin 'isintesis 'i ileum untukmeres*n lemak usus&menurunkan keasaman lambung. +? seertihaln/a s*mat*statin bekera

menurunkan r*'uksi asam *leh sel arietal. +esin*gen

ir*'uksi *leh sel keala 'an sel muk*sa leher 9un'us& bahan 'an3ar'ia3gaster.

Fun'us gaster memr*'uksi 4 r*teinase a3i'i3 /aituesin*gen ) atau A& esin*gen

)) atau >& 3atensin A& 'an 3atensin .(ekresi esin*gen 'ia3u *leh

stimuli3h*linergi3'ihambat *leh atr*in'an mengikuti erubahan >a intrasel.

+esin*gen uga 'irangsang se3aralangsung *leh histamine&3h*les/st*kinin

11


12/36

>>&sekretin 'an )+. >> bekera melalui eleasan >a intrasel& se'angkan

sekretin 'an )+ bekeramelalui 3A-+. (*mat*statin 'an +? menghambat sekresi

esin*gen'engan menurunkan 3A-+. Fakt*r intrinsik

-eruakan glik*r*tein /ang 'ir*'uksi *leh sel arietal muk*sa*8/nti3ba'an 'an9un'us gaster. Fakt*r intrinsi3 'i'aatkan a'a aringan gaster9etus a'a usia

kehamilan 11 minggu. (ekresi k*ntin/u se'ikit 'emise'ikit tera'i 'i ba"ah k*n'isi

basal *leh trans*r membran Hesikuler.+eningkatan sekresi 'istimuli *leh agen

engin'uksi sekresi sel arietalseerti histamin& a3et/l3h*line 'an gastrin. +un3ak

eleasan tera'i 250 menit. (ekresi 'ihambat *leh 2 reset*r antag*nis. +a'a

ba/i aterm atau reterm sekresi basal ini ti'ak tergantung sekresi asam gestasi atau

kelebihan nutrisi enteral. is*siasi stimuli eleasanasam 'an 9akt*r intrinsi3 se3arabaik ter'aat a'a usia anak mulai beralan. (ekresi 9akt*r ini men'ekati ka'ar

'e"asa a'a usia bulan. Liase gaster

Akti9itas liase a'a semua usia maksimal 'i ba'an gaster 'an minimal 'iantrum.

-eski *timum 5.5 tetai liase akti9 bekera 'alam 1 amsetelah lahir& 'an

eleasanli*l/ti3intragaster merangsang sekresi >>Seleasan asam lemak rantai

se'ang men/ebabkan abs*rbs lemak langsung segera 'i gaster.

-ukus gasteritel gaster 'an sekresi sel mukus it meruakan gel mukus tak larut air/ang

membentuk laisan k*ntin/u 'an ber9ungsi r*tekti9. (intesis mu3in'an H*lume t*tal

mukus meningkat 'engan stimuli *leh histamin&a3et/l3h*line 'an gastrin. -ukus

bekera sebagai barier 'i9usi terha'aesin luminal 'an >l. erusakan laisan

muk*sa men/ebabkan 'i9usikembali asam eti'e 'an kehilangan gra'ien

bikarb*nat& /ang entinguntuk memertahankan integritas eitel 'an embentukan

eitel /angbaru.

B. Usus alus

-emanang 'ari /l*rus hingga 3e3um. +a'a ne*nates memiliki anang 2653m 'an tumbuh

men3aai 5 meter a'a 'e"asa. itel usus halus tersusunatas laisan tunggal sel k*lumnar

'isebut enter*sit. +ermukaan eitel inimena'i 00 kali lebih luas 'engan a'an/a Hilus 'an

krita. ilus berbe'a'alam bentuk 'an 'ensitas a'a masingmasing regi*n usus halus.

i'u*'enum Hilus tersebut lebih en'ek& lebih lebar 'an lebih se'ikit&men/eruai bentuk ari

'an lebih tinggi a'a eunum serta mena'i lebih ke3il'an lebih merun3ing 'i ileum.

ensitas terbesat 'i'aatkan 'i eunum. iantara Hilus tersebut ter'aat krita Lieberkuhn

12


13/36

/ang meruakan tematr*li9erasi enter*sit 'an embaharuan eitel. Ter'aat

erbe'aantight un3ti*n antara eunum 'an ileum&tight un3ti*nini bereran enting

'alamregulasi ermeabilitas eitel 'engan melakukan 3*ntr*l terha'a aliran air 'ans*lut

araseluler.2

(el g*blet

-eruakan sel enghasil mukus /ang ter*larisasi. -ukus /ang 'isekresisel g*blet

menghamar 'i atas glik*kaliks berua laisan /ang k*ntin/u&membentuk barier

9isik*kimia& member erlin'ungan a'a eitelermukaan. -ukus ini aling ban/ak

'i'aatkan a'a gaster 'an'u*'enum.

(el rita(el krita /ang ti'ak ber'i9erensiasi meruakan tie sel /ang alingban/ak ter'aat 'i

krita Lieberkuhn. -eruakan rekurs*s sel en/eraHilus& sel aneth& sel enter*en'*krin& sel

g*blet& 'an mungkin uga sel -.(el krita /ang ti'ak ber'i9erensiasi ini mensintesis

'an mengeksresikan k*m*nen sekret*ri a'a membran bas*lateral& 'i mana

m*lekul inibertin'ak sebagai reset*r untuk sintesis )gA *leh lamina r*ria

sellasma. (el +aneth

Ter'aat 'i basis krite. -emiliki granula e*sin*hili3 sit*lasma 'anbas*hil.

?ranula lis*s*m 'an I/m*gen 'i'aatkan uga a'a sit*lasma&meskiun 9ungsisekret*ri sel anet belum 'iketahui. i'uga bereran'alam membunuh bakteri 'engan

lis*s*m 'an immun*gl*bulin intrasel&serta menaga keseimbangan 9l*ra n*rmal usus.

(el nter*en'*krin

-eruakan sekumulan sel khusus neur*sekret*ri& sel enter*en'*krinter'aat 'i

muk*sa saluran 3erna& melaisi kelenar gaster& Hilus 'an kritausus. (el

enter*en'*krin men'ekresi neur*eti'e seerti gastrin& sekretin&m*tilin& neur*tensin&

glu3ag*n& enter*glukag*n& )+& ?)+& neur*tensin&3h*lesist*kinin 'an s*mat*statin. (el -

-eruakan sel eitel khusus /ang melaisi 9*likel lim9*i'.

>. Usus Besar

Ter'iri atas sekum& aen'ik& k*l*n& re3tum& 'an anus. -uk*sa usus besarbertambah 'engan a'an/a lika

semilunar /ang irregular 'an a'an/a kritatubulerLieberkuhn.Ti'ak ter'aat Hilus a'a usus

besar. Baik ermukaanmuk*sa 'an krita 'ilaisi *leh sel eitel k*lumnar k*l*n*sit 'an selg*blet/ang membatasi 'ari aringan mesenkim lamina r*ia. *l*n*sit memilikimikr*Hilus

1


14/36

lebih se'ikit 'an lebih en'ek 'aria'a usus halus. itel bagianba"ah krita ter'iri atas

r*li9erasi sel k*lumnar /ang ti'ak ber'i9erensiasi&sel g*blet& 'an se'iket sel en'*krin.

-*r9*l*gi sel g*blet 'an sel en'*krinmiri seerti a'a usus halus.2

(el k*lumnar en/era berasal 'ari sel imatur 'ari bagian ba"ah krita /angber'i9erensiasi

'an bermigrasi ke bagian atas krita& akhirn/a akan 'ileaskan'ari ermukaan muk*sa ke

'alam lumen. +r*ses siklus embaharuan sel iniberlangsung # hari a'a manusia. rita

'ikelilingi *leh sarung 9ibr*blast'alam lamina r*ia& mengalami r*li9erasi 'an migrasi

se3ara sinkr*n'engan migrasi sel eitel. Jumlah t*tal sel terban/ak a'a krita

k*l*n'esen'en& menurun se3ara r*gresi9 'i seanang k*l*n transHersum 'an k*l*n'esen'en

'an meningkat lagi a'a sekum.2

DeG'n's'

iare a'alah buang air besar a'a ba/i atau anak lebih 'ari kalierhari& 'isertai

erubahan k*nsistensi tina mena'i 3air 'engan atau tana len'ir'an 'arah /ang berlangsung

kurang 'ari 14 hari. +a'a ba/i& H*lume tina lebih 'ari 15 g$kgbb$24 am 'isebut 'iare. +a'a

umur tahun H*lume tinan/a su'ah sama 'engan H*lume tina *rang 'e"asa& sehingga ika

'ikatakan 'iare /aitu H*lume tina lebih 'ari 200 g$24 am.

+a'a ba/i /ang minum A() sering 9rekuensi buang air besarn/a lebih 'ari 4 kali er

hari& kea'aan ini ti'ak 'aat 'isebut 'iare& tetai masih bersi9at 9isi*l*gis atau n*rmal.

(elama beratba'an ba/i meningkat n*rmal& hal tersebut ti'ak terg*l*ng 'iare& tetai

meruakanint*leransi lakt*sa sementara akibat belum semurnan/a erkembangan

saluran3erna. Untuk ba/i /ang minum A() se3ara eksklusi9 'e9inisi 'iare /ang raktisa'alah

meningkatn/a 9rekuensi buang air besar atau k*nsistensin/a mena'i 3air/ang menurut

ibun/a abn*rmal atau ti'ak seerti biasan/a. a'angka'nag a'ase*rang anak buang air

besar kurang 'ari kali er hari& tetai k*nsistensin/a 3airkea'aan ini su'ah 'aat 'isebut

'iare.

lasi9ikasi

14


15/36

iare se3ara garis besar 'ibagi atas ra'ang 'an n*n ra'ang. iare ra'ang'ibagi lagi

atas in9eksi 'an n*n in9eksi. iare n*n ra'ang bisa karena h*rm*nal&anat*mis& *bat*batan

'an lainlain. +en/ebab in9eksi bisa Hirus& bakteri& arasit 'an amur& se'angkan n*n in9eksi

karena alergi& ra'iasi.1&;

(e3ara umum 'iare 'isebabkan 2 hal /aitu gangguan a'a r*ses abs*rsi 'iare

*s*m*tik atau gangguan a'a r*ses sekresi 'iare sekret*rik. Namun ter'aat beberaa

embagian 'iare :,7

1. +embagian 'iare menurut eti*l*gi in9eksi& /aitu 'iare et 3ausa Hirus& 'iare et 3ausa

bakteri& atau 'iare et 3ausa arasite.2. +embagian 'iare menurut mekanismen/a& /aitu gangguan abs*rsi atau gangguan

sekresi.

. +embagian 'iare menurut laman/a 'iare& /aitu 'iare akut /ang berlangsung kurang'ari 14 hari& 'iare kr*nik /ang berlangsung lebih 'ari 14 hari 'engan eti*l*gi n*n

in9eksi& 'an 'iare ersisten /ang berlangsung lebih 'ari 14 hari 'engan eti*l*gi

in9eksi.

E8'(e'olo2'

iare masih mena'i masalah kesehatan mas/arakat 'i negara berkembang termasuk

'i )n'*nesia 'an meruakan salah satu en/ebab kematian 'an kesakitan tertinggi a'a anak&

terutama usia 'i ba"ah 5 tahun. i 'unia seban/ak uta anak meninggal setia tahunn/a

karena 'iare 'an sebagian besar kea'ian tersebut tera'i 'i negara berkembang.1

i )n'*nesia bersa'arkan hasil !iskes'as& 'ier*leh bah"a 'iare masih meruakan

en/ebab kematian ba/i terban/ak /aitu 42K 'iban'ing neum*nia 24K. Untuk g*l*ngan 1

4 tahun en/ebab kematian karena 'iare sebesar 25.2K 'iban'ing neum*nia 15.5K.1

Cara #enularan (an Fak!or R's'ko

>ara enularan 'iare a'a umumn/a melalui 9ekal ; *ral /aitu melalui makanan atau

minuman /ang ter3emar *leh enter*at*gen& atau k*ntak langsung tangan 'engan en'erita

atau barangbarang /ang telah ter3emar tina en'erita atau se3ara ti'ak langsung melalui

lalat.1

(ingkatn/a& 'aat 'ikatakan melalui Q4FR /akni9inger ari&9lieslalat&9lui' 3airan&

'an9iel' lingkungan.Fakt*r resik* /ang 'aat meningkatkan enularan enter*at*gen

antaralain:

Ti'ak memberikan A() se3ara enuh untuk 4 bulan ertama kehi'uanba/i

15


16/36

Ti'ak mema'ain/a en/e'iaan air bersih +en3emaran air *leh tina urangn/a sarana kebersihan -> ebersihan lingkungan 'an riba'i /ang buruk

+en/iaan 'an en/imanan makanan /ang ti'ak higienis ?iIi buruk )mun*'e9isiensi Berkurangn/a asam lambung menurunn/a m*tilitas usus men'erita 3amak 'alam 4 minggu terakhir Fakt*r geneti3 Fakt*r lainn/a:

o Fakt*r umur(ebagian besar eis*'e 'iare tera'i a'a 2 tahun ertamakehi'uan.

)nsi'ensi tertinggi tera'i a'a kel*m*k umur12 bulan a'a saat 'iberikan

makanan en'aming A().+*la ini menggambarkan k*mbinasi e9ek

enurunan ka'arantib*'/ ibu& kurangn/a kekebalan akti9 ba/i&

engenalanmakanan /ang mungkin terk*ntaminasi bakteri tina 'ank*ntak

langsung 'engan tina manusia atau binatang a'a saat ba/i mulai

merangkak. eban/akan enter*at*genmerangsang aling ti'ak sebagian

kekebalan mela"anin9eksi atau en/akit /ang berulang /ang

membantumenelaskan menurunn/a insi'en en/akit a'a anak /anglebihbesar 'an a'a *rang 'e"asa.

o )n9eksi asimt*matik(ebagian besar in9eksi usus bersi9at asimt*matik 'anr**rsi asimt*matik ini

meningkat setelah umur 2 tahun'ikarenakan embentukan imunitas akti9.

+a'a in9eksiasimt*matik /ang mungkin berlangsung beberaa hari

atauminggu& tina en'erita mengan'ung Hirus& bakteri& ataukista r*t*I*a

/ang in9eksius. =rang 'engan in9eksiasimt*matik bereran enting 'alam

en/ebaran ban/ak enter*at*gen terutama bila mereka ti'ak

men/a'aria'an/a in9eksi& ti'ak menaga kebersihan& 'an berin'ahin'ah

'ari suatu temat ke temat /ang lain.o Fakt*r musim

ariasi *la musiman 'iare 'aat tera'i menurut letak ge*gra9is. i 'aerah

subtr*ik& 'iare karena bakteri lebihsering terasi a'a musim anas&

se'angkan 'iare karenaHirus terutama r*taHirus un3akn/a tera'i a'a

musim'ingin. i 'aerah tr*ik termasuk )n'*nesia& 'iare /ang'isebabkan

*leh r*taHirus 'aat tera'i seanang tahun'engan eningkatan seanang

1


17/36

musim kemarau& se'angkan'iare karena bakteri 3en'erung meningkat a'a

musimhuan.

o i'emi 'an an'emi3iHri* 3h*lera0.1 'an(higella '/sentriae1 'aatmen/ebabkan ei'emi 'an

an'emi /ang mengakibatkantinggin/a angka kesakitan 'an kematian a'a

semuag*l*ngan usia. (eak tahun 1,1& k*lera /ang 'isebabkan*leh.

3h*lera0.1 bi*tie lt*r telah men/ebar ke negaranegara 'i A9rika& Amerika

Latin& Asia& Timur tengah 'an 'ibeberaa 'aerah 'i Amerika Utara 'an r*a.

alam kurun"aktu /ang sama(higella '/sentriaetie 1 mena'ien/ebab

"abah /ang besar 'i Amerika Tengah 'anterakhir 'i A9rika Tengah 'an Asia(elatan. +a'a akhirtahun 1,,2& 'ikenal strain baruibri* 3h*lera

01,/angmen/ebabkan ei'emi3 'i Asia 'an lebih 'ari 11 negaramengalami

"abah.

E!'olo2'

(aat ini 'engan kemauan 'i bi'ang teknik lab*rat*rium ersentasi kumankuman

at*gen /ang 'aat 'ii'enti9ikasi 'ari en'erita 'iare& /aitu sekitar #0K kasus 'i sarana

kesehatan 'an sekitar 50K kasus ringan 'i mas/arakat. (amai saat ini telah berhasil

'ii'enti9ikasi 25 enis mikr**rganisme /ang 'aat men/ebabkan 'iare a'a anak 'an ba/i.1&4

ua tie 'asar 'ari 'iare akut *leh karena in9eksi a'alah n*nin9lammat*r/ 'an

in9lammat*r/. nter*at*gen menimbulkan 'iare n*nin9lamasi melalui r*'uksi

enter*kt*ksin *leh bakteri termasuk erlekatan 'an $ atau transl*kasi& 'estruksi sel

ermukaan Hilli *leh Hirus& erlekatan *leh arasit. (ebalikn/a 'iare in9lamasi biasan/a

'isebabkan *leh bakteri /ang menginHasi usus se3ara langsung atau memr*'uksi

sit*t*ksin.1&4

A. Fakt*r in9eksia )n9eksi enteral& /aitu in9eksi saluran en3ernaan /ang meruakan en/ebab

utama 'iare a'a anak.

)n9eksi bakteri : ibri*& 3*li& (alm*ella& (higella& 'an sebagain/a.

)n9eksi Hirus : nter*Hirus irus >=& >*8sa3kie& +*li*m/elitis&

A'en*Hirus&!*taHirus& 'an lain ; lain.

)n9eksi arasit : >a3ing As3aris& Tri3hiuris& =8/uris& (tr*ng/l*i'es&+r*t*I*antam*eba hist*l/ti3a& ?iar'ia lambilia& Tri3h*m*nas h*minis

16


18/36

)n9eksi amur : >an'i'a albi3ans

b )n9eksi arental& /aitu in9eksi 'i bagian tubuh lain 'i luar alat en3ernaan& seerti

=titis-e'ia Akut =-A& T*nsil*9aringitis& Br*nk*neum*nia& nse9alitis& 'an

sebagain/a.ea'aan ini terutama ter'aat a'a ba/i 'an anak 2 tahun.B. Fakt*r n*nin9eksi1 Alergi makanan : alergi susu sai& r*tein ke'elai2 Fakt*r malabs*rbsi

a -alabs*rbsi karb*hi'rat: 'isakari'a int*leransi lakt*sa& malt*sa 'an

sukr*sa&m*n*sakari'a int*leransi gluk*sa& 9rukt*sa 'an galakt*sa. +a'a

ba/i 'an anak /angtersering ialah int*leransi lakt*sa.b -alabs*rbsi lemak terutama lemak enuh.3 -alabs*rbsi r*tein

era3unan makanan : makanan kaleng akibat b*tulinum s

4 Fakt*r sik*l*gis : stress& takut& 3emas5 Lain ; lain : *bat2an antibi*tik atau *bat lain& kelainan anat*mi& ra'iasi

i negara berkembang termasuk )n'*nesia 'i'aati kuman at*gen en/ebab

tersering 'iare& /aitu !*taHirus& sheri3hia 3*li enter*t*ksigenik atau enter*inHasi9& (higella&

(alm*nella& ibri* 3h*lera& 'an >r/t*s*ri'ium.1&&4

#a!o2enes's

(e3ara umum& 'iare 'isebabkan 2 hal /aitu gangguan a'a r*ses abs*rbsatau sekresi.

Ter'aat beberaa embagian 'iare:5

1 +embagian 'iare menurut eti*l*gi

2 +embagian 'iare menurut mekanismen/a /aitu gangguan abs*rbsi 'an gangguan

sekresi

+embagian 'iare menurut laman/a 'iare.

a iare akut /ang berlangsung kurang 'ari 14 harib iare kr*nik /ang berlangsung lebih 'ari 14 hari 'engan eti*l*gin*nin9eksi

3 iare ersisten /ang berlangsung lebih 'ari 14 hari 'engan eti*l*giin9eksi

ea'ian 'iare se3ara umum tera'i 'ari satu atau beberaa mekanisme/ang saling

tumang tin'ih. -enurut mekanisme 'iare& maka 'ikenal 'iare akibatgangguan abs*rsi /aitu

H*lume 3airan /ang bera'a 'i k*l*n lebih besar 'aria'akaasitas abs*rsi. i sini 'iare

'aat tera'i akibat kelainan 'i usus halus&mengakibatkan abs*rsi menurun atau sekresi /ang

bertambah. Aabila 9ungsiusus halus n*rmal& 'iare 'aat tera'i akibat abs*rsi 'i k*l*n

menurun atausekresi 'i k*l*n meningkat. iare 'aat uga 'ikaitkan 'engan

gangguanm*tilitas& in9lamasi& 'an imun*l*gi.5

1#


19/36

1. ?angguan abs*rsi atau 'iare *sm*tik

(e3ara umum& tera'i enurunan 9ungsi abs*rsi *leh berbagai sebab seerti3elia3

srue& atau karena:

a. -engk*nsumsi magnesium hi'r*ksi'a

b. e9isiensi sukraseis*maltase a'an/a la3tase 'e9isien a'a anak /ang lebihbesar

3. A'an/a bahan /ang ti'ak 'isera& men/ebabkan bahan intraluminal a'ausus

halus bagian r*ksimal tersebut bersi9at hiert*nis 'an

men/ebabkanhier*sm*laritas. Akibat erbe'aan tekanan *sm*se antara lumen

usus 'a'arah maka a'a segmen usus eunum /ang bersi9at ermeable& air

akanmengalir kea rah lumen eunum sehingga air akan ban/ak terkumul'alam

lumen usus. Natrium akan mengikuti masuk ke 'alam lumen&'engan 'emikian

akan terkumul 3airan intraluminal /ang besar 'enganka'ar natrium /ang n*rmal.

(ebagian ke3il 3airan ini akan 'iabs*rsikembali& akan tetai lainn/a akan teta

tinggal 'i lumen *leh karena a'abahan /ang ti'ak 'aat 'isera seerti -g&

gluk*se& sukr*se& lakt*se&malt*se& 'i segmen ileum 'an melebihi kemamuan

abs*rsi k*l*nsehingga tera'ilah 'iare. Bahanbahan seerti karb*hi'rat 'ari us

buahatau bahan /ang mengan'ung s*rbit*l 'alam umlah /ang berlebihan

akanmemberikan 'amak /ang sama.

2. -alabs*rsi umumea'aan seerti sh*rt b*"el s/n'r*me& 3elia3& r*tein& eti'e& teung& asamamin*&

'an m*n*sakari'a memun/ai eran a'a gerakan *sm*ti3 a'alumen usus.

erusakan sel /ang se3ara n*rmal akan men/era natrium 'anair 'aat 'isebabkan

Hirus atau kuman& seerti(alm*nella& (higella& atau >am/l*ba3ter. (el tersebut uga

'aat rusak karenain9lammat*r/ b*"el'iseasei'i*atik& akibat t*ksin atau *bat*batan

tertentu. ?ambarankarakteristik en/akit /ang men/ebabkan malabs*rbsi usus halus

a'alahatr*i Hilli. Lebih lanut& mikr**rganisme tertentu bakteri tumbuhlamau&giar'iasis& 'an enter*a'heren . 3*li men/ebabkan malabs*rbsi nutrien

'engan meribah 9aal membran brush b*r'er& trigliseri' 'iakibatkani nsu99isiensi

eks*krin ankreas men/ebabkan malabs*rbsi /ang signi9ikan 'an mengakibatkan

'iare *sm*ti3.5

?angguan atau kegagalan ekskresi ankreas men/ebabkan kegagalaneme3ahan

k*mleks r*tein& karb*hi'rat& trigliseri'& selanutn/amen/ebabkan mal'igesti&

malabs*rbsi 'an akhirn/a men/ebabkan 'iare*sm*tik. (teat*rrhe berbe'a 'engan

malabs*rbsi r*tein 'an karb*hi'rat'engan asam lemak rantai anang intraluminal&

1,


20/36

ti'ak han/a men/ebabkan'iare *sm*tik& tetai uga men/ebabkan a3uan sekresi

kl*ri'a sehingga 'iaretersebut 'aat 'isebabkan malabs*rsi karbihi'rat *leh karena

kerusakan 'i9usmuk*sa usus& 'e9isiensi sukr*sa& is*malt*sa& 'an 'e9isiensi 3*ngenital

la3tase&emberian *bat en3aharS laktul*se& emberian -g h/'r*8i'e misaln/a

susu-g& malabs*rsi karb*hi'rat /ang berlebihan a'a hierm*tilitas a'a

k*l*niritabel. -en'aat 3airan hiert*nis 'alam umlah besar 'an 3eat&men/ebabkan

kekambuhan 'iare. +emberian makan$minum /ang tinggi &setelah mengalami

'iare& men/ebabkan kekambuhan 'iare. )n9eksi Hirus /angmen/ebabkan kerusakan

muk*sa sehingga men/ebabkan gangguan sekresienIim la3tase& men/ebabkan

gangguan abs*rsi nutrisi lakt*se.5

. ?angguan sekresi atau 'iare sekret*rik

a ierlasia kritaTe*ritis a'an/a h/erlasia krita akibat en/akit aaun& 'aatmen/ebakan

sekresi intestinal 'an 'iare. +a'a umumn/a& en/akit inimen/ebabkan atr*9i Hili.5

b Luminal se3retag*guesikenal 2 bahan /ang menstimulasi sekresi lumen /aitu enter*t*ksinbakteri 'an

bahan kimia /ang 'aat menstimulasi seerti laksansia& garameme'u bentuk

'ih/'r*8/& serta asam lemak rantai anang.T*ksin en/ebab 'iare ini terutama bekera 'engan 3ara meningkatkank*nsentrasi

intrasel 3A-+& 3?-+ atau >aCC /ang selanutn/a akanmengakti9kan r*teinkinase. +engakti9an r*tein kinase akanmen/ebabkan 9*s9*lirasi membran r*tein

sehingga mengakibatkanerubahan saluran i*n& akan men/ebabkan >l 'i krita

keluar. i sisi laintera'i eningkatan *ma natrium 'an natrium masuk ke 'alam

lumenusus bersama >l .Bahan laksati9 'aat men/ebabkan berHariasi e9ek a'a

aktiHitas NaAT+ase. Beberaa 'iantaran/a mema3u eningkatan ka'ar

3A-+intraseluler& meningkatkan ermeabilitas intestinal 'an

sebagianmen/ebabkan kerusakan sel muk*sa. Beberaa *bat men/ebabkansekresiintestinal. +en/akit malabs*rsi seerti reseksi ileum 'an en/akit

>rihn'aat men/ebabkan kelainan sekresi seerti men/ebabkan

eningkatank*nsentrasi garam eme'u 'an lemak.5

3 Bl**'B*rne (e3retag*guesiare sekret*rik a'a anakanak 'i negara berkembang& umumn/a'isebabkan *leh

enter*t*ksin . 3*li atau>h*lera.Berbe'a 'engan negaraberkembang& 'i negara

mau& 'iare sekret*rik arang 'itemukam& aabilaa'a kemungkinan 'isebakan *leh

*bat atau tum*r seerti gangli*n neur*maatau neur*blast*ma /ang menghasilkanh*rm*ne seerti )+. +a'a *rang'e"asa& 'iare sekret*rik berat 'isebabkan

20


21/36

ne*lasma ankreas& sel n*nbeta /ang menghasilkan )+& +*lieti'a ankreas&

h*rm*ne sekret*rik lainn/a sin'r*ma "ater/ 'iarrhea h/*kalemia a3hl*rh/'ria

%A.iare /ang 'isebabkan tum*r ini termasuk arang. (emua kelainan

muk*sausus& berakibat sekresi air 'an mineral berlebihan a'a Hilus 'an

kritaserta semua enter*sit terlibat 'an 'aat tera'i muk*sa usus 'alam

kea'aann*rmal.5

4. iare akibat gangguan eristaltik-eskiun m*tilitas arang mena'i en/ebab utama malabs*rbsi& tetaierubahan

m*tilitas memun/ai engaruh terha'a abs*rbsi. Baikeningkatan atauun

enurunan m*tilitas& ke'uan/a 'aat men/ebabkan'iare. +enurunan m*tilitas 'aat

mengakibatkan bakteri tumbuh lamau /angmen/ebabkan 'iare. +erlambatan transit

*bat*batan atau nutrisi akanmeningkatkan abs*rbs. egagalan m*tilitas usus /angberat men/ebabkanstasis intestinal berakibat in9lamasi& 'ek*nugasi garam eme'u

'anmalabs*rbsi. iare akibat hiereristaltik a'a anak arang tera'i.%ater/'iare

'aat 'isebabkan karena hierm*tilitas a'a kasus k*l*n irritable a'aba/i.

?angguan m*tilitas mungkin meruakan en/ebab 'iare a'ath/r*t*ksik*sis&

malabs*rbsi asam eme'u 'an berbagai en/akit lain.5

5. iare in9lamasi+r*ses in9lamasi 'i usus halus 'an k*l*n men/ebabkan 'iare a'a beberaakea'aan.

Akibat kehilangan sel eitel 'an kerusakantight un3ti*n&tekananhi'r*statik 'alamembuluh 'arah 'an lim9atik men/ebabkan air& elektr*lit&mukus& r*tein& 'an sering

kali sel 'arah merah 'an sel 'arah utihmenumuk 'alam lumen. Biasan/a 'iare

akibat in9lamasi ini berhubungan'engan tie 'iare lain seerti 'iare *sm*tik 'an 'iare

sekret*rik.5

Bakteri enteral ath*gen akan memengaruh struktur 'an

9ungsitight un3ti*n&mengin'uksi sekresi 3airan 'an elektr*lit& 'an akan

mengakti9kankaska'e in9lamasi. 9ek in9eksi ba3terial a'atight

un3ti*nakanmemengaruhi susunan r*tein.5

. iare terkait imun*l*giiare terkait imun*l*gi 'ihubungkan 'engan reaksi hiersensitiHitas tie )& )))&'an ).

!eaksi tie ) /aitu tera'i reaksi antara sel mast 'engan )g 'anallergen makanan.

!eaksi tie ))) misaln/a a'a en/akit gastr*enter*ati&se'angkan reaksi tie )

ter'aat a'a >*elia3 'isease'anr*tein l*ss enter*ati.5

$an'Ges!as' Kl'n's

21


22/36

Berikut meruakan geala khas 'iare akut *leh berbagai en/ebab tersering:

?eala

linik

!*taHirus (higella (alm*nell

a

T> )> *lera

+anas C CC CC CC

-ual-untah

(ering Jarang (ering Jarang Jarang (ering

N/eri

+erut

Tenesmus ram Tenesmus ram

*lume (e'ang (e'ikit (e'ikit Ban/ak (e'ikit Ban/ak Frekuensi 5108$hr 7108$hr 5108$hr 58$hr 58$hr 7108$hr

Bau Busuk Amis%arna uning

iau

-erah

iau

ehiauan Tak

ber"arna

-erah

iau

(eerti air

3u3ian

berasTabel 1. +erbe'aan geala a'a 'iare akut

D'a2nos's

Untuk men'iagn*sis kasus 'iare sebenarn/a bisa 'ilakukan han/a 'engan anamnesis

/ang baik 'an benar lalu 'ilanutkan 'engan emeriksaan 9isik terkait. Namun untuk

mengetahui eti*l*gi sesi9ik 'ierlukan emeriksaan lab*rat*rium.6

alam anamnesis& mungkin 'aat 'itan/akan halhal sebagai berikut. -engenai 'iare/ang 'ialami& 'aat 'itan/akan 9rekuensi buang air besar BAB anak& laman/a 'iare tera'i

beraa hari& aakah a'a 'arah 'alam tina& aakah a'a muntah& aakah a'a la*ran setemat

mengenai ea'ian Luar Biasa LB k*lera& eng*batan antibi*tik /ang baru 'iminum anak

atau eng*batan lainn/a. aakah a'a geala inHaginasi tangisan keras 'an keu3atan a'a

ba/i.6

!i"a/at en/akit tertentu /ang berhubungan 'engan kea'aan 'iare /ang mungkin a'a

a'a anak tentu saa harus 'itan/akan lebih lanut. (elain itu 'aat ula 'itan/akan kebiasaan

seharihari seerti kebiasaan emberian makanan untuk anak meliuti kebersihann/a&

en/imanan makanan 'an /ang enting uga a'alah emenuhan ke3ukuan giIi a'a anak

untuk melihat a'an/a kemungkinan kea'aan giIi buruk a'a anak. !i"a/at imunisasi a'a

asien uga bisa 'itan/akan mengingat salah satu 9akt*r risik* tera'in/a 'iare berhubungan

'engan imunisasi tertentu /aitu 3amak. (elain itu kebersihan lingkungan& keterse'iaan

sumber air uga bisa 'itan/akan lebih lanut.6

22


23/36

+a'a emeriksaan 9isik erlu 'ieriksa berat ba'an& suhu tubuh& 9rekuensi 'en/ut

antung& ernaasan 'an tekanan 'arah. al terenting 'alam emeriksaan 9isik a'a kasus

'iare a'alah men3ari tan'atan'a 'ehi'rasi. Berikut sk*r 'ehi'rasi m*'i9ikasi UNA(:6

riteria 1 2 ea'aan umum Baik Lemas ?elisah& lemas&

mengantuk& s/*k-ata Biasa >ekung (angat 3ekung-ulut Biasa ering (angat kering

+ernaasan 08$menit 0408$menit 7408$menitTurg*r Baik urang Jelek Na'i 1208$menit 1201408$menit 71408$menit

)nterretasi :

: Ti'ak 'ehi'rasi

612 : ehi'rasi ringanse'ang

71 : ehi'rasi beratTabel 2. (k*r 'ehi'rasi m*'i9ikasi Unhas.#

Berikut enentuan 'eraat 'ehi'rasi menurut %= 200, :#

Klas'G'kas' Tan(a&!an(a a!au 2ejala

ehi'rasi Berat Ter'aat 'ua atau lebih 'ari

tan'a 'i ba"ah ini:

Letargis$ti'ak sa'ar -ata 3ekung Ti'ak bisa minum atau malasminum >ubitan kulit erut kembalisangat lambat 2

'etikehi'rasi

!ingan$(e'ang

Ter'aat 'ua atau lebih

tan'a 'i ba"ah ini:

!e"el& gelisah -ata 3ekung -inum 'engan laha& haus >ubitan kulit kembali lambat

Tana ehi'rasi Ti'ak ter'aat 3uku tan'a untuk 'iklasi9ikasikan

sebagai 'ehi'rasi ringan atau berat.

Tabel . eraat 'ehi'rasi m*'i9ikasi %= 200,.#

+emeriksaan Lab*rat*rium

+emeriksaan lab*rat*rium lengka a'a 'iare akut a'a umumn/a ti'ak

'ierlukan ke3uali a'a kea'aan tertentu misaln/a 'iare kr*nis 'engan en/ebab

2


24/36

'asar /ang ti'ak 'iketahui atau a'a sebabsebab lain selain 'iare akut a'a en'erita

'engan 'ehi'rasi berat atau 'iare akut 'engan 'ehi'rasi berat. +ermeriksaan

lab*rat*rium /ang ka'angka'ang 'ierlukan a'a 'iare akut a'alah sebagai berikut :

arah: 'arah lengka& serum elektr*lit& A?& gluk*sa 'arah& kultur 'ansensiti9itas terha'a antibi*tik.aat tera'i gangguan elektr*lit 'an

gangguan asam basa.4&,

Feses:

o +emeriksaan -akr*sk*is& erlu 'ilakukan a'a semua en'erita

'engan 'iare meskiun emeriksaan lab*rat*rium lain ti'ak

'ilakukan. Tina /ang mengan'ung ban/ak air 'an tana mukusatau 'arah biasan/a 'isebabkan *leh enter*t*ksin Hirus& r*t*I*a

atau 'isebabkan *leh in9eksi 'iluar saluran gastr*intestinal. Tina

/ang mengan'ung 'arah atau mukus bisa 'isebabkan in9eksi

bakteri /ang menghasilkan sit*t*ksin& bakteri enter*inHasi9 /ang

men/ebabkan era'angan muk*sa atau arasite usus seerti .

hist*l/ti3a& B. 3*li& 'an T. tri3hiura.4&,

o +emeriksaan -ikr*sk*is& untuk men3ari a'an/a leuk*sit /ang

'aat memberikan in9*rmasi en/ebab 'iare& letak anat*mis& 'an

a'an/a r*ses era'angan muk*sa. Leuk*sit /ang *siti9 a'a tina

menunukan a'an/a kuman inHasiHe atau kuman /ang

memr*'uksi sit*t*ksin seerti (higella& (alm*nella& 'an )>.

Leuk*sit /ang 'itemukan a'a umumn/a a'alah *lim*r9*nuklear&

ke3uali a'a in9eksi (alm*nella t/hii /aitu leuk*sit

m*n*nu3lear.4&,

Ta!alaksana

(elama anak 'iare& tera'i eningkatan hilangn/a 3airan 'an elektr*lit natrium&

kalium 'an bikarb*nat /ang terkan'ung 'alam tina 3air anak. ehi'rasi tera'i bila

hilangn/a 3airan 'an elektr*lit ini ti'ak 'iganti se3ara a'ekuat& sehingga timbullah

kekurangan 3airan 'an elektr*lit. eraat 'ehi'rasi 'iklasi9ikasikan sesuai 'engan geala 'an

tan'a /ang men3erminkan umlah 3airan /ang hilang. !eimen rehi'rasi 'iilih sesuai 'engan

'eraat 'ehi'rasi /ang a'a& /aitu :10

24


25/36

iare Akut Tana ehi'rasi

Anak /ang men'erita 'iare tetai ti'ak mengalami 'ehi'rasi (esuai klasi9ikasi %=

200, atau Unhas harus men'aatkan3airan tambahan 'i rumah guna men3egah tera'in/a

'ehi'rasi.Anak harus terus men'aatkan 'iet /ang sesuai 'engan umur mereka&termasukmeneruskan emberian A().Tatalaksana a'a 'eraat ini a'alahra"at alan. Aari ibu

mengenai 4 aturan untuk era"atan 'i rumah /aitu beri 3airan tambahan& beri tablet Zin3&

lanutkan emberian makan& nasihati kaan harus kembali.10

?ambar 1. Tatalaksana Terai 'iare akut tana 'ehi'rasi10

%= 'an UN)>F a'a 200 telah merek*men'asikan k*m*sisi *ralit terbaru.

=ralit baru ini a'alah *ralit 'engan *sm*laritas /ang ren'ah. eamanan *ralit ini sama

'engan *ralit /ang selama ini 'igunakan namun e9ektiHitasna lebih baik 'aria'a *ralit

'*rmula lama. =ralit baru 'engan *sm*laritas ren'ah ini uga menurunkan kebutuhan

sulementasi intraHena 'an mamu mengurangi engeluaran tina hingga 20K serta

mengurangi kea'ian muntah hingga 0K. *m*sisi =ralit baru a'alah sebagai berikut:

=ralit Baru =sm*laritas !en'ah -m*l$Liter Natrium 65

25


26/36

l*ri'a 5?luk*sa 65alium 20(itrat 10

T*tal =sm*laritas 245

Tabel 4. *m*sisi =ralit baru1

iare Akut 'engan ehi'rasi !ingan $ (e'ang

?ambar 2. Tatalaksana Terai 'iare akut 'engan 'ehi'rasi ringan $ se'ang10

iare akut 'engan ehi'rasi Berat

Anak /ang men'erita 'ehi'rasi berat memerlukan rehi'rasi intraHena se3ara3eat

'engan enga"asan /ang ketat 'an 'ilanutkan 'engan rehi'rasi *ralsegera setelah anak

membaik. !ehi'rasi intraHena menggunakan !inger Laktat atau Na>l 0.,K 100ml$kgBB.

Berikut 3ara emberian rehi'rasi intraHena 'an alur enatalaksanaan 'iare akut 'engan

'ehi'rasi akut berat :10

2


27/36

?ambar . Tatalaksana Terai 'iare akut 'engan 'ehi'rasi berat10

(elain terai rehi'rasi ter'aat beberaa terai me'ika ment*sa 'an terai su*rti9

'engan emberian +r*bi*tik +rebi*tik.10

Terai -e'ika -ent*sa :

o Antibi*tik biasan/a ti'ak 'ierlukan a'a 'iare akut /ang bersi9at sel9 limiting

/aitu 'iare et kausa Hirus. Antibi*tik 'aat 'igunakan a'a 'iare /ang 'isebabkan

*leh :

ibri* 3h*lera Tetra3/3line 12.5 mg$kgBB 48 sehari selama hari atau

alternatiHe 'engan rithr*m/3in 12.5 mg$kgBB 48 sehari selama hari.

(higella '/senter/ >ir*9l*8a3in 15 mg$kgBB 28 sehari selama hari

atau alternatiHe 'engan >e9tria8*ne 50100 mg$kgBB 18 sehari )- selama

25 hari.

26


28/36

o =bat anti'iare seerti a's*rben ataulgit 'an antim*tilitas l*erami' ti'ak

'iin'ikasikan untuk anakanak.

o Anti muntah uga ti'ak 'iin'ikasikan karena a'a 'iare anak& rehi'rasi /ang baik

akan menghilangkan mual 'an muntah.

o ar'iak stimulan a'renalin ti'ak 'iin'ikasikan untuk reatan akibat 'iare karena

reatan /ang tera'i akibat 'ehi'rasi 'an hi*H*lemi.

o arah atau lasma& uga ti'ak 'igunakan karena /ang sebenarn/a /ang

'ibutuhkan a'alah enggantian air 'an elektr*lit& ke3uali a'a reatan akibat

sesis.

o (ter*i' uga ti'ak 'igunakan.

Terai (u*rti9 :10

o +r*bi*tik&'iberi batas sebagai mikr**rganisme hi'u 'alam makanan /ang

'i9ermentasi untuk menunang kesehatan melalui ter3itan/a keseimbangan

mikr*9l*ra intestinal /ang lebih baik. +en3egahan 'iare 'aat 'ilakukan 'enganemberian r*bi*tik 'alam "aktu anang terutama untuk ba/i /ang ti'ak minum

A(). emungkinan mekanisme e9ek r*bi*tik 'alam en3egahan 'iare melalui

erubahan lingkungan mikr* lumen usus & =ksigen & r*'uksi bahan anti

mikr*ba terha'a beberaa at*gen usus& k*metisi nutrient& me3egah a'hesi

kuman at*gen a'a enter*sit& m*'i9ikasi t*ksin atau reset*r t*ksin terha'a

muk*sa usus melalui en/e'iaan nutrient 'an imun*m*'ulasi.1&10

o +rebi*tik& bukanmeruakan mikr**rganisme. +rebi*tik meruakan bahan

makanan umumn/a karb*hi'rat k*mleks /ang bila 'ik*nsumsi 'aat

merangsang ertumbuhan 9l*ra intestinal /ang menguntungkan kesehatan.

=lig*sakari'a /ang a'a 'i 'alam A() 'iangga sebagai r*t*t/e rebi*tik *leh

karena 'aat merangsang ertumbuhan 9l*ra n*rmal seerti La3t*ba3illi 'an

Bi9i'*ba3teria.10

Ko8l'kas'

2#


29/36

Beberaa k*mlikasi /ang 'aat tera'i selama 'iare akut a'alah sebagai berikut :11

?angguan elektr*lit

iernatremia& 'imana ka'ar natrium 'alam 'arah 7 150 mm*l$ L& 'ibutuhkan

emantaun berkala 'an enurunann/a un harus erlahan. +enurunan ka'arnatrium /ang tibatiba bisa menimbulkan e'ema *tak. !ehi'rasi *ral 'an

nas*gastrik 'engan *ralit a'alah 3ara terbaik. *reksi intraHena 'aat 'ilakukan

'engan 'ekstr*sa 5K atau Na>l 0&45K selama # am /ang 'isesuaikan 'engan

kebutuhan 3airan& 'an 'iantau ka'arn/a setia # am& tin'akan ini bisa 'iulang

atau 'ilanutkan 'engan rumatan. Bisa 'itambahkan >l 10mm*l bilaasien

su'ah 'aat ken3ing 'an 'ilanutkan 'engan emberian *ralit 10ml$ kgBB$ BAB.1

i*natremia. a'ang anak 'engan 'iare han/a minum air /ang kurang ka'ar

garamn/a sehingga bisa menimbulkan hi*natremia 10 mm*l$ L. Terai /ang

aman 'aat 'ilakukan 'engan *ralit. *reksi iH 'aat 'ilakukan 'engan

erhitungan 125 nilai natrium /ang 'ieriksa 8 0& 8 BB& setengah ) 'iberikan

'alam # am sisan/a 1 am ke'ua. +eningkatnn/a ti'ak b*leh lebih 'ari 2 m


30/36

ierireksia terutama bila suhu 7 40*>.

?angguan elektr*lit seerti hier atau h/*natremia.1

#ro2nos's

Umumn/a r*gn*sis akan baik ika enanganan 'ilakukan se3ara 3eat 'an teat

terutama enangan a'a asien /ang mengalami 'ehi'rasi baik ringan $ se'ang 'an terutama

a'a 'ehi'rasi berat.4&11

#en>e2a/an

egiatan en3egahan en/akit 'iare /ang benar 'an e9ekti9 /ang 'aat 'ilakukana'alah :10.11

+emberian A()

A() a'alah makanan aling baik untuk ba/i karena k*m*nen Iat makanan terse'ia

'alam bentuk /ang i'eal 'an seimbang untuk 'i3erna 'an 'isera se3ara *timal *leh ba/i.

A() saa su'ah 3uku untuk menaga ertumbuhan samai umur bulan.10

A() bersi9at steril& berbe'a 'engan sumber susu lain seerti susu 9*rmula atau 3airan

lain /ang 'isiakan 'engan air atau bahanbahan 'aat terk*ntaminasi. +emberian A() saa&

tana 3airan atau makanan lain 'an tana menggunakan b*t*l& menghin'arkan anak 'ari

baha/a bakteri 'an *rganisme lain /ang akan men/ebabkan 'iare. ea'aan seerti ini 'i

sebut 'isusui se3ara enuh memberikan A() ksklusi9. Ba/i harus 'isusui se3ara enuh

samai mereka berumur bulan. (etelah bulan 'ari kehi'uann/a& emberian A() harus

'iteruskan sambil 'itambahkan 'engan makanan lain r*ses men/aih.10

A() memun/ai khasiat reHenti9 se3ara imun*l*gik 'engan a'an/a antib*'i 'an Iat

Iat lain /ang 'ikan'ungn/a. A() turut memberikan erlin'ungan terha'a 'iare. +a'a ba/i

/ang baru lahir& emberian A() se3ara enuh memun/ai 'a/a ertahanan 4 kali lebih besar

terha'a 'iare 'aria'a emberian A() /ang 'isertai 'engan susu b*t*l.10

-akanan +en'aming A()

+emberian makanan en'aming A() a'alah saat ba/i se3ara bertaha mulai

'ibiasakan 'engan makanan *rang 'e"asa. +erilaku emberian makanan en'aming A()

/ang baik meliuti erhatian terha'a kaan& aa& 'an bagaimana makanan en'aming A()

'iberikan.10

0


31/36

A'a beberaa saran untuk meningkatkan emberian makanan en'aming A()& /aitu:

a. +erkenalkan makanan lunak& ketika anak berumur bulan 'an 'aat teruskan

emberian A(). Tambahkan ma3am makanan setelah anak berumur , bulan atau lebih.

Berikan makanan lebih sering 48 sehari. (etelah anak berumur 1 tahun& berikan

semua makanan /ang 'imasak 'engan baik& 4 8 sehari& serta teruskan emberian

A() bila mungkin.

b. Tambahkan min/ak& lemak 'an gula ke 'alam nasi $bubur 'an biibiian untuk energi.

Tambahkan hasil *lahan susu& telur& ikan& 'aging& ka3angka3angan& buahbuahan 'an

sa/uran ber"arna hiau ke 'alam makanann/a.

3. >u3i tangan sebelum me/iakan makanan 'an me/uai anak. (uai anak 'engan

sen'*k /ang bersih.

'. -asak makanan 'engan benar& siman sisan/a a'a temat /ang 'ingin 'an anaskan

'engan benar sebelum 'iberikan kea'a anak.10

-enggunakan Air Bersih Dang >uku

-as/arakat /ang terangkau *leh en/e'iaan air bersih memun/ai risik* men'erita

'iare lebih ke3il 'iban'ing 'engan mas/arakat /ang ti'ak men'aatkan air bersih.Dang harus

'ierhatikan *leh keluarga a'alah sebagai berikut :

a. Ambil air 'ari sumber air /ang bersih

b. (iman air 'alam temat /ang bersih 'an tertutu serta gunakan ga/ung khusus untuk

mengambil air.

3. Jaga sumber air 'ari en3emaran *leh binatang 'an untuk man'i anakanak

'. -inum air /ang su'ah matang 'imasak samai men'i'ih

e. >u3i semua eralatan masak 'an eralatan makan 'engan air /ang bersih 'an 3uku.

10

-en3u3i Tangan

ebiasaan /ang berhubungan 'engan kebersihan er*rangan /ang enting 'alam

enularan kuman 'iare a'alah men3u3i tangan. -en3u3i tangan 'engan sabun& terutama

sesu'ah buang air besar& sesu'ah membuang tina anak& sebelum men/iakan makanan&

sebelum men/uai makan anak 'an sebelum makan& memun/ai 'amak 'alam kea'ian

'iare -enurunkan angka kea'ian 'iare sebesar 46K.10

1


32/36

-enggunakan Jamban

Berbagai enelitian membuktikan bah"a ua/a enggunaan amban memun/ai

'amak /ang besar 'alam enurunan risik* terha'a en/akit 'iare. eluarga /ang ti'ak

memun/ai amban harus membuat amban 'an keluarga harus buang air besar 'iamban.Dang harus 'ierhatikan *leh keluarga a'alah sebagai berikut :

a. eluarga harus memun/ai amban /ang ber9ungsi baik 'an 'aat 'iakai *leh

seluruh angg*ta keluarga.

b. Bersihkan amban se3ara teratur.

3. ?unakan alas kaki bila akan buang air besar.10

-embuang Tina Ba/i Dang Benar

Ban/ak *rang beranggaan bah"a tina ba/i itu ti'ak berbaha/a. al ini ti'ak benar

karena tina ba/i 'aat ula menularkan en/akit a'a anakanak 'an *rang tuan/a. Tina

ba/i harus 'ibuang se3ara benar.Dang harus 'ierhatikan *leh keluarga a'alah sebagai berikut

:

a. umulkan segera tina ba/i 'an buang 'i amban

b. Bantu anak buang air besar 'i temat /ang bersih 'an mu'ah 'i angkau *lehn/a.

3. Bila ti'ak a'a amban& ilih temat untuk membuang tina seerti 'i 'alam lubang

atau 'i kebun kemu'ian 'itimbun.

'. Bersihkan 'engan benar setelah buang air besar 'an 3u3i tangan 'engan sabun.10

+emberian )munisasi >amak

+emberian imunisasi 3amak a'a ba/i sangat enting untuk men3egah agar ba/i

ti'ak terkena en/akit 3amak. Anak /ang sakit 3amak sering 'isertai 'iare& sehingga

emberian imunisasi 3amak uga 'aat men3egah 'iare. =leh karena itu berilah imunisasi

3amak segera setelah ba/i berumur , bulan.10

6 illar ren3ana meng*ntr*l 'iare menurut UN)>F 'an %= 2004:11

1. +emberian 3airan untuk menghin'ari 'ehi'rasi

2. +emberian Iink

. aksin r*taHirus 'an 3amak

2


33/36

4. +en/uluhan untuk emberian A() eksklusi9 'an emberian Hitamin A

5. +en/uluhan 3u3i tangan menggunakan sabun

. +en/uluhan mengenai kualitas 'an kuantitas en/e'iaan air bersih& termasuk 3ara

'an en/imanan air bersih 'i rumah

6. +r*m*si sanitasi a'a mas/arakat luas

Kes'8ulan

iare akut meruakan en/ebab utama m*rbi'itas 'an m*rtalitas anak 'i negara

berkembang termasuk )n'*nesia. ?astr*enteritis a'alah istilah /ang 'iakai untuk 'iare /ang

'isebabkan *leh in9eksi mikr**rganisme. +en/ebab tersering a'alah !*taHirus& . 3*li

entet*ksigenik atau enter*inHasi9& (higella& (alm*nella& . 3h*lera& 'an >r/t*s*ri'ium.

iare a'alah erubahan 9rekuensi 'e9ekasi lebih 'ari 9rekuensi n*rmal er hari 'an

k*nsistensi mena'i lebih 3air 'ari biasan/a. +a'a umumn/a& 'iare et kausa Hirus meruakan

tie 'iare sekret*rik se'angkan 'iare et kausa bakteri meruakan tie 'iare *sm*tik.

+emeriksaan 9isik 'i9*kuskan a'a en3arian tan'a ; tan'a 'ehi'rasi. +emeriksaan

lab*rat*rium a'a 'asarn/a ti'ak 'ilakukan ke3uali 'engan tuuan men3ari eti*l*gi sesi9ik

atau a'a kasus 'iare kr*nik.


34/36

Anal'sa Kasus

(e*rang ba/i laki ; laki berusia 2 tahun 'atang ke )? !(U *a 'engan keluhan

BAB 3air 7 # 8$hari seak 2 hari (-!(. Tina ber"arna kuning ke3*klatan& ban/akn/a tina

/ang keluar sekitar 1$ ; 1$4 a


35/36

'an inHasi ke muk*sa usus 'an tera'i ra'ang l*kal 'an ter'aat bahan /ang menstimulasi

sekresi lumen /aitu enter*t*ksin bakteri. T*ksin en/ebab 'iare ini terutama bekera 'engan

3ara meningkatkank*nsentrasi intrasel 3A-+& 3?-+ atau >aCC /ang selanutn/a akan

mengakti9kan r*tein kinase. +engakti9an r*tein kinase akan men/ebabkan 9*s9*lirasi

membran r*tein sehingga mengakibatkan erubahan saluran i*n& akan men/ebabkan >l 'i

krita keluar. i sisi laintera'i eningkatan *ma natrium 'an natrium masuk ke 'alam

lumen usus bersama >l. Untuk membantu menegakkan 'iare sekret*rik atau *sm*tik asien

uga erlu untuk 'iuasakan.

+erbe'aan 'iare *sm*tik 'engan sekret*rik.

ehi'rasi ringan $ se'ang 'itentukan 'engan kriteria m*'i9ikasi UNA( :

riteria 1 2 ea'aan umum Baik Leas ?elisah& lemas&

mengantuk& s/*k-ata Biasa Cekun2 (angat 3ekung-ulut Biasa Ker'n2 (angat kering

+ernaasan H;+@en'! 0408$menit 7408$menitTurg*r Baik

Kuran2Jelek

Na'i H,*+@en'! 1201408$menit 71408$menit)nterretasi :

SKOR ,+ 1 De/'(ras' r'n2an @ se(an2

ehi'rasi ringan $ se'ang 'itentukan 'engan kriteria m*'i9ikasi %= 200, :

ehi'rasi

!ingan$(e'ang

Ter'aat 'ua atau lebih

tan'a 'i ba"ah ini:

!e"el& gelisah -ata 3ekung

5


36/36

-inum 'engan laha& haus >ubitan kulit kembali lambat

DaG!ar #us!aka1. )A). Buku aar gastr*l*gi heat*l*gi. Jili' 1. Jakarta: )A)& 2010.h.#611#.2. BetI >L& ?*"'en LA. Buku (aku eera"atan +e'iatrik. 'isi ke 5. Jakarta : ?>&

200,.h.24.. +arashar U& ummelman ?& Breese J(& -iller -A& ?lass !). ?l*bal illnes an' 'eath

3ause' b/ r*taHirus 'isease in 3hil'ren. merging )n9e3ti*n isease. 200S ,:5562.4. Nels*n %. Nels*n ilmu kesehatan anak. 'isi 15. Jakarta: ?>& 2000. h. 1555,.5. Bagian )lmu esehatan Anak FU). )lmu kesehatan anak.Jakarta: )n9*me'ika&

2011.h.2#,0.

. leinman& ?*ulet& -ieli ; ergaini& (an'ers*n& (herman& (3hnei'er. %alkers e'iatri3gastr*intestinal 'isease. Unite' (tates: B> e3ker )n3.h.254.

6. T*lia . A3ute in9e3ti*ns 'iarrhea in 3hil'ren. >urrent treatment *ti*n in in9e3ti*ns

'iseases. 2002S4:1#,4.#. eartemen )A UniHersitas +a'aaran. +e'*man 'iagn*sis 'an terai ilmu kesehatan

anak. 'isi 4. Ban'ung: eartemen )A UniHersitas +a'aaran& 2012.h.155.,. eartemen )lmu esehatan Anak F UNA(. Buku stan'ar ela/anan me'is kesehatan

anak. -akasar: F UNA(& 2015.

10. Th*msen -. +r*bi*ti3s enhan3ing health "ith bene9i3ial ba3teria. Alternative &Complementary Therapies200S 12: 1420.

11. %=. +ela/anan kesehatan anak 'i rumah sakit. Jakarta: %=& 200,.h1142.

Case Besar Erik Gea

Documents

Transcript of Case Besar Erik Gea