STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASINama: Ny. NFUmur: 67 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamPendidikan: SLTAAlamat: Jl. Naskah No. 846 Sukarami PalembangSuku: Sumatera SelatanKebangsaan: IndonesiaNomor Rekam Medik: 826830Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tanggal 9 Maret 2015 pada puul 11.30.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, tanggal 9 Maret 2015 pukul 11.30 WIB)Keluhan Utama Timbul bercak merah meninggi disertai sisik di kepala, kedua lengan, kedua tangan, badan, kedua tungkai dan kedua kaki yang semakin meluas dan bertambah banyak sejak 1 pekan yang lalu.

Keluhan Tambahan Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit Kisaran 1 tahun yang lalu, pasien mengluh timbul bintil merah disertai sisik seukuran biji jagung pada siku kanan dan kiri. Pasien tidak merasakan gatal yang bertambah saat berkeringat. Pasien tidak berobat.Kisaran 6 bulan yang lalu, bintil seukuran biji jagung di siku meluas seukuran uang logam Rp 500 menjadi bercak merah meninggi baru di kepala, tangan, badan, kedua lutut, kedua tungkai kaki, kedua kaki dan jari. Pasien tidak berobat.Kisaran 3 bulan yang lalu, bintil dan bercak merah disertai sisik seukuran biji jagung sampai uang koin Rp 500 semakin bertambah di paha dan kedua lengan dengan ditutupi sisik diatasnya. Pasien kemudian berobat ke dokter diberi salep berwarna putih, pasien lupa nama obatnya dan dioleskan 3 kali sehari selama 15 hari, tetapi keluhan bercak merah meninggi disertai sisik mulai menipis dan masih timbul bercak merah meninggi disertai sisik di tempat baru.Kisaran 2 pekan yang lalu, bercak merah meninggi semakin disertai sisik meluas dan bertambah banyak seukuran biji jagung hingga lebih dari telapak tangan di kepala, kedua siku, lengan, tangan, punggung, paha, lutut, tungkai, kaki, dan jari. Bintil merah di perut berubah menjadi merah kehitaman seukuran kepala jarum pentul sampai biji jagung tanpa disertai gatal terutama saat berkeringat. Pasien kemudian berobat ke Poli IKKK RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit DahuluBercak merah meninggi disertai sisik di kepala, kedua siku, lengan, tangan, badan, paha, lutut, tungkai, kaki, dan jari sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan bercak merah meninggi disertai sisik di kepala, kedua siku, lengan, tangan, badan, paha, lutut, tungkai, kaki, dan jari pada anggota keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Autoanamnesis, 9 Maret 2015 pukul 11.30 WIB)Status GeneralikusKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Kompos mentisNadi: 88x/menitSuhu: 36,5CTakanan Darah: 130/90 mmHgPernafasan: 20x/menitBerat Badan : 79,5 kgTinggi Badan : 151 cmIMT: 34,8 Status Gizi: overweight

Pemeriksaan SpesifikKepala Wajah: tidak ada kelainanMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: tidak ada septum deviasi, sekret tidak adaTelinga: MAE lapangMulut: lidah geografik tidak adaTenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1Leher: JVP (5-2) cmH2ODada: simetris saat statis dan dinamis Jantung : HR= 88x/menit, bunyi jantung normal murmur dan gallop tidak adaParu-paru: suara paru vesikuler normal, ronki dan wheezing tidak adaPerut: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, bising usus normalEkstremitas Kelenjar getah bening: pada inspeksi dan palpasi tidak teraba pembesaran di colli, axilla dan inguinal dextra et sinistraGenital: tidak ada kelainan

Status DermatologikusRegio scalp, antebrachii dextra et sinistra, brachii dextra et sinistra, abdominalis lateralis, femoralis dextra et sinistra, cruris dextra et sinistra :Papul sampai dengan plak eritem sampai dengan hiperpigmentasi, multipel, irreguler, ukuran 0,3cm x 0,4cm - 5cm x 6cm; diskret sebagian konfluen, disertai skuama putih, halus, selapis, kering. Regio cubitalis posterior dextra et sinistra, truncus posterior, genu dextra et sinistra, lumbosacral, dorsum manus dextra et sinistra, dorsum pedis dextra et sinistra, digiti I-V manus et pedis dextra et sinistra:Plak eritem, multipel, irreguler, ukuran 1cm x 2cm 22cm x 15cm; diskret sebagian konfluen, disertai skuama sedang sampai dengan kasar, selapis sampai dengan berlapis.

Regio unguium I-V manus dextra et sinistra :Matriks proksimal: pitting nail ada, onikoreksis tidak adaMatriks intermediate: leukonikia tidak adaMatriks distal: fokal onikolisis ada, eritem pada lanula tidak adaNail bed:oil drops tidak ada, splinter hemorrhages tidak adaHyponuchium: hiperkeratosis subungual tidak adaNail plate: destruksi kuku tidak adaLipat kuku proksimal dan lateral : eritem disertai skuama tidak ada

Regio unguium I-III pedis dextra et sinistra :Matriks proximal: pitting nail ada, onikoreksis tidak adaMatriks intermediate: leukonikia tidak adaMatriks distal: fokal onochylosis ada, eritem pada lanula tidak adaNail plate: destruksi kuku ada, diskolorisasi kuning kecoklatanLipat kuku proksimal dan lateral : eritem disertai skuama tidak ada

Metode BSA klasifikasi derajat psoriasis ringan jika lesi mengenai sampai 3% dari seluruh permukaan tubuh, psoriasis sedang 9 jika lesi mengenail 3 10% permukaan tubuh, dan psoriasis berat jika mengenai lebih dari 10% permukaan tubuh.

Pemeriksaan Cutaneous SignPemeriksaan Goresan lilin Dilakukan penggoresan skuama pada regio cruris anterior dextra menggunakan pinggiran kaca objek. Tampak daerah goresan seperti goresan lilin.Hasil : Pemeriksaan goresan lilin (+).

Gambar 1. Pemeriksaan Goresan lilin

Pemeriksaan Tanda Auspitz Dilakukan pelepasan skuama dengan penggunaan kaca objek pada regio infrascapularis ditemukan bintik perdarahan.Hasil : Pemeriksaan tanda Auspitz (+).

Gambar 2.Pemeriksaan Tanda Auspitz

Fenomena Koebner Dilakukan trauma pada kulit yang tampak sehat dengan menggunakan tepi objek gelas pada regio cruris anterior.Hasil : Menunggu 7-14 hari kemudian.

Gambar 3. Fenomena Koebner

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan pemeriksaan kerokan kulit pada skuama di regio trunkus posterior dengan penambahan KOH 10% dan diperiksa menggunakan mikroskop dengan pembesaran 40 x 10. Hasil : Tidak ditemukan elemen jamur.

V. RESUMENy. NF, perempuan, 67 tahun, datang ke poliklinik IKKK RSUPMH Palembang dengan keluhan utama timbul bercak merah meninggi disertai sisik di kepala, kedua lengan, kedua tangan, badan, kedua tungkai dan kedua kaki yang semakin meluas dan bertambah banyak sejak 1 pekan yang lalu. Kisaran 1 tahun yang lalu timbul papul disertai skuama, lentikuler di regio cubitalis posterior dextra et sinistra. Pasien tidak berobat. Kisaran 6 bulan papul menjadi plak eritem lentikuler sampai numuler di regio scalp, dorsum manus dekstra et sinistra, trunkus, genu anterior posterior, cruris anterior posterior, dorsum pedis dekstra et sinistra, digiti manus et pedis. Pasien tidak berobat. Kisaran 3 bulan papul dan plak eritem dengan skuama, lentikuler sampai numuler semakin bertambah di regio femoralis dextra et sinistra,antebrachii dextra et sinistra. Pasien kemudian berobat tetapi masih timbul di tempat baru. Kisaran 2 pekan kemudian, plak eritem disertai skuama meluas dan bertambah banyak lentikuler sampai plakat di scalp, brachii dextra et sinistra, antebrachii dextra et sinistra, cubitalis dextra et sinistra, dorsum manus dextra et sinistra, trunkus posterior, femoris posterior dextra et sinistra, dorsum pedis dextra et sinistra, digiti manus et pedis dextra et sinistra. Plak dan papul tanpa disertai pruritus saat berkeringat. Status dermatologikus regio abdominalis lateralis timbul papul hiperpigmentasi, milier sampai dengan lentikuler. Regio scalp, antebrachii dextra et sinistra, brachii dextra et sinistra, abdominalis lateralis, femoralis dextra et sinistra, cruris dextra et sinistra; Papul-plak, eritem-hiperpigmentasi, multipel, irreguler, diskret sebagian konfluen, ukuran 0,3cm x 0,4cm - 5cm x 6cm; disertai skuama putih, halus, selapis, kering. Regio cubitalis posterior dekstra et sinistra, trunkus posterior, genu dekstra et sinistra, lumbosacral, dorsum manus dekstra et sinistra, dorsum pedis dekstra et sinistra, digiti I-V manus et pedis dekstra et sinistra: Plak eritem, multipel, irreguler, diskret sebagian konfluen, ukuran 1cm x 2cm 22cm x 15cm; disertai skuama sedang-kasar, selapis-berlapis. Regio unguium I-V manus dekstra et sinistra; Matriks proximal pitting nail ada, matriks distal fokal onikolissis ada. Regio unguium I-III pedis dekstra et sinistra; Matriks proximal pitting nail ada, matriks distal fokal onikolisis ada, nail plate destruksi kuku ada diskolorisasi kuning kecoklatan. Pemeriksaan dermatologi manual goresan lilin dan tanda auspitz positif. Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH negatif.

VI. DIAGNOSIS BANDINGPsoriasis vulgaris derajat sedangTinea korporisDermatitis seboroik

VII. DIAGNOSIS KERJAPsoriasis vulgaris derajat sedang

VIII. PEMERIKSAAN ANJURANBiopsi dan histopatologiPemeriksaan fungsi lipid: Low Density Lipoprotein (LDL), High Density Lipoprotein (HDL) dan trigliserida.

IX. TATALAKSANAUmum : Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyebab penyakitnya sampai sekarang masih belum diketahui tetapi kemungkinan disebabkan oleh kekebalan tubuh sendiri Hindari faktor pencetus seperti trauma Merujuk ke spesialis kulit dan kelamin

Khusus :Topikal: krim desoksimethasone 0,25% 2 kali sehari pada bercak merah menebal.

X. PrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Lampiran

54

7 6 Gambar 4. Regio FrontalisGambar 5. Regio Scalp Gambar 6. Regio antebrachii anterior Gambar 7. Regio antebrachii posterior

8 9 Gambar 8. Regio dorsum manusGambar 9. Regio lumbosacral, infra scapularis (trunkus)

11 10 Gambar 10. Regio abdominalisGambar 11. Regio femoris posterior

13 12 Gambar 12. Regio cruris anteriorGambar 13. Regio cruris posterior

15 14Gambar 14. Regio dorsum pedisGambar 15. Regio digiti pedis

16Gambar 16. Regio digiti manus

1

7