BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangHipertensi didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah sistolik dan atau diastolik yang tidak normal. Batas yang tepat dari kelainan ini ridak pasti. Nilai yang dapat diterima berbeda sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Namun umumnya, sistolik yang berkisar dari 140-160 mmHg dan diastolik antara 90-95mmHg dianggap merupakan garis batas hipertensi. Perjalanan penyakit hipertensi sangat perhalan. Penderita hipertensi mungkin tak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Masa laten ini menyelubungi perkembangan penyakit sampai terjadi kerusakan organ yang bermakna. Bila terdapat gejala, sifatnya non-spesifik, misalnya sakit kepala atau pusing. Kalau hipertensi tidak di ketahui dan di rawat, maka akan mengakibatkan kematian karena payah jantung, infark miokard, stroke atau payah ginjal. Penemuan dini hipertensi dan perawatan yang efektif dapat mengurangi kemungkinan morbiditas dan mortalitas. Dengan demikian, pemeriksaan tekanan darah secara teratur mempunyai arti penting dalam perawatan hipertensi.Hipertensi mempunyai hubunganerat dengan risiko kejadian penyakit kardiovaskuler, dimana pada tekanan darah yang lebih tinggi maka akan lebih besar pula kemungkinan terjadinya penyakit ginjal, stroke, serangan jantung dan gagal jantung. Prevelensi hipertensi akan terus meningkat bila tidak ada parameter untuk melakukan tindakan pencegahan yang efektif1.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemeriksaan Tekanan DarahPengukuran tekanan darah (TD) dilakukan pada penderita yang dalam keadaan nyaman dan relaks, dan lengan tidak tertutup atau tertekan pakaian. Beberapa hal yang perlu di perhatikan pada saat melakukan pengukuran TD adalah:1. Untuk mengukur tekanan darah terdapat 3 jenis sphygmomanometer, yaitu manometer aneroid (kurang akurat bila dilakukan berulang-ulang), menometer elektronik (juga kurang akurat)dan manometer air raksa. Gunakan manset dengan ukuran infilatable bag (karet yangada dibagian dalam manset) yang sesuai, yaitu lebar kira-kira 40% dari lingkar lengan (rata-rata pada orang dewasa 12-14 cm) dan panjang kira-kira 60-80% lingkar lengan, sehingga cukup panjang untuk melingkupi lengan.2. Pasang manset pada lengan atas dengan pusat inflateble bag di atas a. Brakhialis (pada sisi dalam lengan atas) dan sisi bawah manset kira-kira 2,5 cm di atas fossa antecubiti.3. Posisi lengan penderita sedikit fleksi pada siku, lengan harus disangga (dengan bantal, meja atau benda lain yang stabil), pastikan bahwa manset setinggi jantung. Cari a. Brakhialis, biasanya sedikit medial dari tendon biceps.4. Lakukan pemeriksaan palpatori tekanan darah sistolik (TDS) yaitu ibu jari atau jari-jari lain diletakkan di atas a. Brakhialis, manset di pompa atau di kembangkan sampai kira-kira 30mmHg di atas tingkat dimana pulsasi mulai tidak teraba, kemudian manset pelan-pelan dikendurkan dn akan didapatkan TDS yaitu saat pulsasi mulai tidak teraba kemudian manset pelan-pelan dikendurkan dan akan di dapatkan TDS yaitu saat pulsasi mulai teraba kembali.5. Selanjutnya stetoskop (bagian bell) diletakkan di atas a.Brakhialis, manset dipompa kembali sampai kira-kira 30 mmHg di atas harga palpatori TDS, kemudian manset dikendurkan pelan-pelan (kecepatan 2-3 mmHg/derik), tentukan TDS (mulai terdengar suara) dan tekanan dara diastol atau TDD (suara mulai menghilang)6. Pengukuran TD harus dilakukan pada lengan (a.Brakhialis) kanan dan kiri, setidaknya pernah dilakukan walaupun sekali saja. Normal antara kanan dan kiri terdapat perbedaan >10-15 mmHg perlu dicurigai adanya kompresi atau obstruksi arteri pada sisi yang TD nya lebih rendah.7. Pada penderita yang mendapat obat anti hipertensi dan ada riwayat pingsan atau postural dizzines, atau pada penderita dengan dugaan hipovolemik, TD diukur pada posisi tidur, duduk dan berdiri, kecuali ada kontraindikasi. Normal dari posisi horisontal ke posisi berdiri akan mnyebabkan TDS sedikit menurun atau tidak berubah dan TDD sedikit meningkat. Bila saat berdiri TDS turun > 20 mmHg, apalagi disertai dengan adanya keluhan, menunjukkan adanya hipertensi ortostatik (postural). TDD juga bisa turun. Penyebabnya adalah obat,hipovolemia, terlalu lama tirah baring dan gangguan sistem saraf autonom perifer2.

2.2 Klasifikasi HipertensiKlasifikasi hipertensi berdasarkan JNC 7 adalah klasifikasi unruk orang dewasa umur . 18 tahun. Menurut JNC 7, definsi hipertensi adalah jika didapatkan TDS >140 mmHG atau TDD > 90 mmHg. Penentuan klasifikasi ini berdasarkan rata-rata 2 kali pengukuran tekanan darah pada posisi duduk.

Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah (JNC 7)KlasifikasiTekanan DarahTDS(mmHg)TDD(mmHg)

Normal30 kg/m2)4. Inaktivitas fisik5. Dislipidemia6. Diabetes Melitus7. Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR 180AtauTDD >110

Tidak ada faktor risiko lainRisiko rendahRisiko sedangRisiko tinggi

1-2 faktor risikoRisiko rendahRisiko sedangRisiko sedang sampai tinggiRisiko tinggi

>3 Faktor RisikoRisiko rendah sampai tinggiRisiko sedang sampai tinggiRisiko TinggiRisiko tinggi

Kerusakan organ, PGK derajat 3 atau DMRisiko sedang sampai tinggiRisiko tinggiRisiko tinggiRisiko tinggi sampai berat tinggi

PKV simptomatis, PGK derajat >4 atau DM dengan kerusakan organ/ faktor risikoRisiko sangat Tinggi

Faktor selain TD yang mempengaruhi prognosis yang digunakan pada Stratifikasi faktor Risiko Global Kardiovaskular

Faktor RisikoLaki-lakiUmur (laki-laki>55 tahun; perempuan > 65 tahun)MerokokDislipidemiaKolesterol total > 190 mg/dl, dan/atauKolesterol LDL > 115 mg/dl, dan/atauKolesterol HDL:laki-laki 25 kg/m2)Obesitas abdominal (lingkar pinggang :laki-laki>90 cm; perempuan >80 cm)Riwayat keluarga penyakit kardiovaskular dini (laki-laki usia 115g/m2, perempuan 95 g/m2).Penebalan dinding karotis (IMT>0,9mm)atau plakCarotid-femoral PWV > 10 m/sIndeks Ankle-brachial 126 mg/dl atau gula darah sewaktu >200 dengan gejala klasik DM, atauGula darah puasa> 126 mg/dl atau gula darah sewaktu > 200 dalam 2 kali pemeriksaan, atauKadar gula plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa (TTGO) > 200 atau HbA1c > 6.5%

Penyakit kardiovaskuler atau ginjal yang sudah terdiagnosisPenyakit serebrovaskular: stroke iskemik, stroke perdarahan ,TIAPenyakit jantung koroner: infark miokard, angina, revaskularisasi miokardial dengan PCI atau CABGGagal JantungPenyakit pembuluh darah perifer ekstremitas bawah yang simtomatikPenyakit Ginjal kronik dengan eGFR 300mg/24 jam)Retinopati lanjut: perdarahan, eksudat,papiledema3.

2.4 Evaluasi PenderitaEvaluasi awal pada seseorang dengan hipertensi meliputi:1. Konfirmasi diagnostik hipertensi2. Analisis risiko kardiovaskular, kerusakan organ target dan penyakit penyerta lainnya.3. Deteksi ada/tidaknya hipertensi sekunder, bila ada indikasi klinis.Oleh karena itu, diperlukan pengukuran tekanan darah, riwayat medik termasuk riwayat keluarga,pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan beberapa tes diagnostik lainnya. Beberapa pemeriksaan khusus hanya dilakukan pada populasi spesifik tertentu. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk diagnostik hipertensi sekunder perlu dilakukan pada pasien dengan gejala atau tanda klinis sbb: Hipertensi berat atau hipertensi resisten. Peningkatan TD akut pada pasien dengan TD yang sebelumnya stabil Usia kurang dari 30 tahun pada pasien tidak obesitas tanpa riwayat keluatga hipertensi dan tanpa faktor risiko hipertensi. Onset hipertensi sebelum pubertas

Tanda dan Gejala1. Peningkatan TD: sakit kepala (pada hipertensi berat), Paling sering di daerah occipital dan dikeluhkan pada saat bangun pagi, selanjutnya berkurang secra spontan setelah bebrapa jam, dizziness, palpitasi, mudah lelah.2. Gangguan vaskuler: epistaksis, hematuria, penglihatan kabur karena perubahan di retina, episode kelemahan atau dizzines oleh karena transient cerebral iskemik, angina pectoris, sesak karena gagal jantung.3. Penyakit yang mendasari: Pada hiperaldosteron primer didapatkan poliuria, polidpsi, kelamahan otot karena hipokalemia, pada cushing sindrome didapatkan peningkatan BB dan emosi labil, pada Pheocrhomocytoma bisa didapatkan sakit kepala episodik, palpitasi, diaphoresis,postural dizzines.Anamnesis lain yang menunjang:1. Riwayat hipertensi pada keluarga disertai riwayat peningkatan TD secara intermitten penunjang adanya hipertensi esensial2. Hipertensi sekunder sering terjadi pada umur 55 tahun.3. Riwayat Infeksi Saluran kemih berulang bisa dikaitkan dengan pyelonefritis kronis4. Nokturia dan polidipsi mengesankan gangguan ginjal atau endokrin.5. Adanya beberapa gejala, seperti angina pectoris, gejala insufisiensi serebral, gagal jantung kongestif menggambarkan adanya kelainan vaskuler yang progresif kearah kondisi yang membahayakan.6. Adanya faktor risiko, seperti merokok, diabetes melitus, dislipidemia, riwayat keluarga yang meninggal dalam usia telatif muda karena penyakit kardiovaskuler.7. Gaya hidup seperti diet, aktivitas fisik, pekerjaan, tingkat pendidikan, dan lain-lain.Pemeriksaan FisikKesan umum: Misalnya wajah bulat dan obesitas trunkal mengesankan cushing sindromPemeriksaan TD dan nadi:1. Bandingkan kanan-kiri, posisi tidur/duduk dan berdiri.2. Bila pada saat berdiri TDD meningkat mengesankan hipertensi esensial, bila TDD turun (tanpa terapi antihipertensi) kemungkinan hipertensi sekunder.Catat berat badan dan tinggi badan untuk perhitungan Body Mass Index (BMI)Pemeriksaan mata yang teliti: terutama funduskopi untuk memperkirakan lamanya hipertensi dan prognosis.Palpasi dan auskultasi a.carotid: mencari kemungkinan oklusi/stenosis yang mungkin merupakan manifestasi penyakit hipertensi vaskuler, dan mungkin juga merupakan bagian dari lesi a. Renalis.Pemeriksaan kelenjar tiroidPemeriksaan dada:1. Jantung: Left ventrikel hipertropi (LVH), gagal jantung2. Paru,rales3. Bising ekstrakardiak dan kolateral (Coarctation aorta)

Pemeriksaan Abdomen:1. Bising pada sisi kanan/kiri garis tengah, di atas umbilikus kemungkinan penyempitan a.Renalis (Renal Artery Stenosis).2. Pembesaran Ginjal karena polikistik ginjal, massa pada ginjal.3. Palpasi denyut a. Femoralis, bila menurun dan atau terlambat dibandingkan a.Radialis maka TD pada kaki harus diukur. Walaupun denyut a. Femoralis normal, bila didapatkan hipertensi pada umur 90 mmHg dengan tekana darah target (TDS) < 150 mmHg dan TDD 60 tahun apabila pengobatan dengan antihipertensi mencapai target < 140 mmHg dan Pengobatan tersebut ditoleransi dengan baik tanpa efek samping bagi kesehatan maupun kaualitas hidup pasien, pengobatan tidak perlu di ubah atau dimodifikasi. Semua golongan obat antihipertensi dapat dipakai pada penderita usia lanjut, meskipun pada isolated systolic hypertension lebih dipilih penggunaan diuretik atau antagonis kalsium. Hipotensi ortostatsik perlu dideteksi dan diwaspadai pada pengobatan hipertensi pasien usia lanjut.

4. Dewasa MudaHasil studi di swedia yang mencakup 1,2 juta laki-laki dewasa muda (rerata usia 18 tahun) dan di follow up selama 24 tahun menunjukkan bahwa kematian total dan kematian kardiovaskular lebih erat hubungannya dengan TDD dibandingkan dengan TDS. Hampir 20% dari total mortality pada laki-laki usia muda ini dapat di terangkan akibat TD diastoloknya. Target penurunan TD yang di anjurkan adalah TDD 160/110 mmHg. Pengobatan hipertensi dapat dipertimbangkan pada wanita hamil dengan TD persisten > 150/95 mmHg, atau tekanan darah >140/90 mmHg dengan gestational hypertensi adanya kerusakan organ. Obat antihipertensi yang dianjurkan adalah metyldopa, labetelol, CCB, sedangkan ACEI, ARB, Renin Inhibitor dilarang pemakaiannya pada kehamilan. Pada keadaan darurat (pre eklamsia) obat yang dianjurkan adalah i.v labetalot sebagai alternatif dapat dipakai sodium Nitroprusside atau nitrogliserin dalam infus i.v.

7. Diabetes mellitusDianjurkan untuk memonitor TD dengan ABPM selama 24 jam, karena hipertensi masked sering ditemukan pada penderita diabetes. Pengobatan dengan obat antihipertensi pada penderita diabetes dianjurkan diberikan pada pasien TD >140/90 mmHg. Target TD yang direkomendasikan adalah < 140/90. Semua golonga obat antihipertensi dapat dipakai [ada penderita dengan diabetes, tetapi yang sangat dianjurkan adalah obat0obatan yang tergolong penghambat RAS, terutama bila ada protrinuria/albuminuria. Pemberian bersamaan dua obat golongan penghambat RAS tidak dianjurkan dan harus dihindari pada penderita DM.

8. Sindroma metabolikGangguan metabolik disertai hipertensi akan menambah risiko kardiovaskular global. Perubahan gaya hidup terutama penurunan berat badan dan exercise dianjurkan pada semua pasien dengan sindrom metabolik. Intervensi ini diharapkan memperbaiki komponen metabolik dari SM dan menghambat onset diabetes, selain memperbaiki TD. Sindrom Metabolik merupakan pre-diabetic state, maka obat-obat penghambat RAS dan CCB merupakan drug of choice, pada penderita hipertensi dengan SM (karena pengaruhnya secara positif terhadap resistensi insulin), beta blocker dan diuretik digunakan sebagai obat tambahan. Pengobatan dengan obat-obat antihipertensi dimulai pada tensi > 140/90 mmHg, sedangkan target TD yang harus dicapai 140 mmHG atau TDD > 90 mmHg.Evaluasi awal pada seseorang dengan hipertensi meliputi Konfirmasi diagnostik hipertensi, Analisis risiko kardiovaskular, kerusakan organ target dan penyakit penyerta lainnya, Deteksi ada/tidaknya hipertensi sekunder, bila ada indikasi klinis.Oleh karena itu, diperlukan pengukuran tekanan darah, riwayat medik termasuk riwayat keluarga,pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan beberapa tes diagnostik lainnya. Beberapa pemeriksaan khusus hanya dilakukan pada populasi spesifik tertentu. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk diagnostik hipertensi sekunder perlu dilakukan pada pasien dengan gejala atau tanda klinis