Case Alin Interna

7/17/2019 Case Alin Interna

1/49

CASE REPORT

Perempuan 55 tahun dengan CHF NYHA IV

VERTEBRA LUMBALISDiajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ayu Lintang Putri, S.Ked

J500100084

KEPANITERAAN KINIK IMU PEN!AKIT DAAM

FAKUTAS KED"KTERAN

UNI#ERSITAS MU$AMMADI!A$ SURAKARTA%&'(


2/49

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur ` : 55 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Status Perkawinan : menikah

Agama : Islam

Alamat : Bling !"! kutrej#anggal $%S : &' Januari &'(5

#anggal Pemeriksaan : &( Januari &'(5

N. %$ : '')(*+++


3/49

ANAMNESIS


4/49

Riwayat PenyakitSekarang


5/49

Riwayat Penyakit Sekarang


6/49

%iwayat penyakit hipertensi : ,iakui -( tahun%iwayat penyakit jantung : ,isangkal

%iwayat penyakit $ : ,isangkal

%iwayat merkk : ,isangkal

Riwayat Penyakit Dahulu


7/49

%iwayat keluhan serupa : ,isangkal

%iwayat penyakit hipertensi : ,isangkal

%iwayat penyakit jantung : ,isangkal

%iwayat penyakit $ : ,isangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


8/49

Riwayat Kebiasaan

/ %iwayat ,iet : Pasien makan ,an minum ti,ak pilih0

pilih1 makan ,an minum apa saja yang ,ise,iakan.

/ %iwayat merkk : ,isangkal

/ %iwayat alkhl : ,isangkal

/ %iwayat 2erlahraga : Pasien jarang 2erlahraga


9/49

%iwayat 3ingkungan

/ %umah pasien 2erlantai keramik ,an

2er,in,ing tem2k.

/ 4entilasi u,ara ,isetiap kamar a,a1 ,an

ahaya 2isa masuk ke ,alam rumah.

/ Pasien tinggal 2ersama suami ,an

anaknya


10/49

Pe,igree

Keterangan :

pasien

perempuan

3aki0laki


11/49

ANA$N6SIS SIS#6$Sistem )ere*ros+inal ,elisah -./0 emah -./0 Demam -./

Sistem

)ardiovas1ular

Akral han2at -3/0 Sianosis -./0 Anemis -./

Sistem Res+iratorius 4atuk -3/0 Sesak Na+as -3/

Sistem

,enitourinarius

4AK -3/ normal

Sistem

,astrointestinal

Perut se*ah -./0 Nyeri +erut -./0 mual -./0 muntah

-./0 4A4 -3/

Sistem

Mus1ulos1eletal

4adan terasa lemes -3/0 ekstremitas udem -353/0

Sistem

Inte2umentum

Peru*ahan 6arna kulit -./0 Sikatriks -./0 tanda

+enyakit kulit -./


12/49

Pemeriksaan 7isik

/ Kea,aan Umum : Tampak sesak/ Status gi8i : Berle2ih

/ Kesa,aran : 9mps $entis1 9S: 6!45$*/ #B : - (*'m

/ BB : -;' kg IMT : 25, !"#ese grade $%


13/49

Pemeriksaan khusus

/ Pemer&ksaan 'epa(a

Kepala : $essepal1 simetris

$ata : 9njungti/ Pemer&ksaan )eher

Inspeksi : 2entuk nrmal1

pem2esaran kelenjar tiri, =0>.

Palpasi :pem2esaran lim?n,i=0>

*PV 5+


14/49

Pemerisaan !"#ra$

Pu%m#

Ins+eksi 7 Simetris0 ketin22alan 2erak -.5./0 retraksi -.5./8

Pal+asi7 Fremitus kanan kiri sama

Perkusi 7 Sonor -353/

Auskultasi 7 Suara dasar vesikuler -353/ normal0 R4K -353/06hee9in2 -.5./

r

*antung

Inspeksi: itus r,is ti,ak tampakPalpasi : itus r,is tera2a ,i SI9 4 ( m me,ial 3$9 sinistra 1 ti,ak kuat

angkat1 thrill =0>

Perkusi : Batas jantung kanan atas ,i SI9 II 3inea sternalis ,e+tra

Batas jantung kanan 2awah ,i SI9 I4 3inea sternalis ,e+tra.

Batas jantung kiri atas ,i SI9 II 3inea Parasternalis Sinistra.

Batas jantung kiri 2awah ,i SI9 4 ( m me,ial 3$9SKesan : 2atas jantung ti,ak mele2ar.

Auskultasi : BJ I"II reguler murni1 2ising =0>


15/49

Pemerisaan A'd#menIns+eksi 7 terlihat distended -3/0 masa -./

Auskultasi 7 Peristaltik usus -3/Pal+asi 7 Distended -3/0 nyeri tekan -./ Asites -3/0 +ekak alih -3/

Perkusi 7 A*d 7 Redu+

$e+ar 7 sulit dinilai


16/49

(KS!R()I!AS

Pemer&ksaan Ekstrem&tas

Superir et in?erir

Akral hangat1 U,em =@"@>1 siansis =0"0>


17/49

%esume anamnesis

Pasien mengeluh sesak na?as sejak ) tahun yang lalu1

keluhan ,irasakan terutama untuk 2erakti


18/49


19/49

Pemeriksaan Penunjang

-arah rut&n dan '&m&a darah !./$2/2.$0%2 : (! =(&0(* g>3euksit : C1&D +(')mm) =5'''0(''''"mm)>6ritrsit : &1C! juta"mm)=!1'051' juta"mm)>

$94 : ;(1(3 ?3$9 : &C1( pg$99 : )51( 3 g",3ematkrit : )D1D S : ;5 mg",lAl2umin : &1( mg",l9reatinin :(1*! mg",lUreum :*)1* mg",l


20/49

6K : Sinus 2ra,ikar,i


21/49


22/49

RENCANA Terapi


23/49

Prgnsis

/ 7ungsinam : a, malam

/ 4itam : a, malam

/ Sanam : ,u2ia a, malam

I


24/49

!angga% *#%%#+ U !erai atau !indaan

%'.&'.%&'(

2 : D1D3euksit : C1&D +(')

6ritrsit : &1C! g",3ematkrit : )D1D =?5m

RR 7 ;%?5m S 7 ;@0@o

Ke+ala 7

)onjun2tiva Anemis -.5./, Sklera Ikterik -.5./,Pu+il isokor

eher 7

#P -./0 Pem*esaran K,4 -./

Thora?

Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/

)or 7 4 I.II murni0 intesitas re2uler0 *isin2 -./

A*domen .

Distended -3/ 0 NT -./0 Asites -3/0 +ekak alih -3/

0Peristaltik normal0 NT -./

E?tremitas 7

Edema -353/0 akral han2at0 lesi di ekstremitas kiri8

A -

.)$F N!$A I#

P -

Bedrest total dudukDiet albuin

Balan!e !airan ne"ati#$% & l'In# RL %( t'In) *uroseid +a'- )aIn) .e#tria/on +a' +%

)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+

I

I


25/49


%%.'.%&'(

Balan!e !airan Total -

-2100

S - Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien masih ter+asan2 oksi2en0 *en2kak

diseluruh tu*uh8-3/0 +usin2 -./0 *atuk *erkuran28 lemas -3/8

O -

KU 7 tam+ak sesak< Kes7 )om+os mentis

TD 7 '&&5C& $R 7 @&?5m

RR 7 %=?5m S 7 ;@0@o

Ke+ala 7


eher 7


Thora?

Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/


A*domen 7



E?tremitas 7


A -

.)$F N!$A I#

P -



)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+Konsul Beda1

I

I


26/49


%;.'.%&'(

Balan!e !airan Total =

-2200

S -Pasien men2eluh sesak na:as *erkuran20 +asien sudah men2eluh sesak saat tidak

men22unakan oksi2en8 4atuk *erkuran20 *en2kak diseluruh tu*uh -3/ teta+i menurut

+asien keljuhan *erkuran28 Pusin2 -./

O -

KU 7 1uku+ Kes7 )om+os mentis

TD 7 '@&5'&& $R 7 C%?5m

RR 7 %?5m S 7 ;@0=

Ke+ala 7


eher 7


Thora?

Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/


A*domen .



E?tremitas 7


A -

.)$F N!$A I#

P -



)aS'ironola!ton 0/+Di"o/in +/+.a'to'ril %&" 0/+Alodi'in +(" +/+

I

I


27/49


%.'.%&'(

4alan1e 1airan Total /550



+asien keljuhan *erkuran28 Pusin2 -./

O -


TD 7 '(&5'&& $R 7 C@?5m

RR 7 %?5m S 7 ;@0C

Ke+ala 7


eher 7


Thora?

Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/


A*domen .



E?tremitas 7


A -

.)$F N!$A I#

P -




I

I


28/49


%(.'.%&'(

4alan1e 1airan Total 8/0



+asien keluhan *erkuran28 Pusin2 -./

O -


TD 7 '(&5'&& $R 7 C@?5m

RR 7 %?5m S 7 ;@0(

Ke+ala 7


eher 7


Thora?

Pulmo 7 SD# -353/0 Bh -.5./0 R4K -353/


A*domen .



E?tremitas 7


A -

.)$F N!$A I#

P -




I


29/49

BAB II

P6$BAASAN


30/49

-e1&n&s& CHF

Keti,akmampuan jantung untuk memmpakan ,arah ,alam jumlah

yang mema,ai untuk memenuhi ke2utuhan meta2lik tu2uh.

Sin,rm klinis ,i mana a#n"rma(&tas struktur 1ungs&3antungmengaki2atkan keti,akmampuan jantungmemmpa ,arah pa,a tingkat yg menukupikeperluan meta2lisme jaringan


31/49

K3ASI7IKASI

/ 3w Eutput 7

ipertensi1

kar,imipati1

kelainan katup1perikar,

/ igh Eutput 7

Penurunan resistensi


32/49

/ agal Jantung sistlik

: Keti,akmampuan

kntraksi jantung

memmpa sehinggaurah jantung

menurun. Klinis : ?atik1

kelemahan1 ,an

gejala hipper?usi

/ agal Jantung

iasttik : angguan

relaksasi ,an

pengisian


33/49

4aga( *antung Akut

/ 9urah jantung menurun

seara men,a,ak

penurunan #

4aga( *antung 'r"n&s

/ 9nth pa,a

kar,imipati ,ilatasi

atau kelainan katup1kngesti peri?er terlihat

menlk1 # masih

terpelihara nrmal.


34/49

6#IE3EI AA3 JAN#UN

/ Ater"sk(er"s&s k"r"ner/ angguan kntraksi mikar, e &skem&a&n1ark

/ )es& k"ngen&ta(katup, h&pertens& kr"n&k,anem&a, #er&/#er&, h&pert&r"&d/ Kerusakan mikar,ium karena #e#an hem"d&nam&k

K%ENIK

/ 'r&s&s h&pertens& akut, AM akut, PE mas&1/ $ikar,ium mungkin nrmal1 #e#an mekan&k A'6T

mele2ihi kapasitas/ 'ard&"m&"pat& dan m&"kard&t&s

/ A2nrmalitas PIME m&"kard&um

A% : arta regurgitasi1 $% : mitral regurgitasi1 P6 : pulmnary em2lism


35/49

erajat gagal jantung seara klinisKelas ?ungsinal I s.,. I4 menurut NGA


36/49

'e(as I

T&dak ada keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Akt&7&tas 1&s&k t&dakmen9e#a#kan sesak na1as, fatigue, atau pa(p&tas&8

'e(as II

Sed&k&t menga(am& keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Merasa n9aman saat

#er&st&rahat tetap& saat me(akukan akt&7&tas 1&s&k mu(a& merasakan sed&k&t

sesak, fatigue, dan pa(p&tas&

'e(as III

Menga(am& keter#atasan da(am akt&7&tas 1&s&k8 Merasa n9aman saat

&st&rahat namun ket&ka me(akukan akt&7&tas 1&s&k 9ang sed&k&t sa3a sudah

merasa sesak, fatigue, dan pa(p&tas&8

'e(as IV

T&dak #&sa me(akukan akt&7&tas 1&s&k8 Saat &st&rahat ge3a(a #&sa munu( dan

3&ka me(akukan akt&7&tas 1&s&k maka ge3a(a akan men&ngkat8


37/49

!. PA#E7ISIElEI

PJK

ipertensi

Aritmia

Kelainan katu2

igh ?lw

Akti


38/49

$6KANIS$6 KE$P6NSASI


39/49


40/49

AA3 JAN#UN KI%I

6,ema Pulm

ipsneu ,e e??rt

Ertpneu

PN


41/49

AA3 JAN#UN KANAN

Peningkatan JP4

epatmegali

Splenmegali

6,ema Peri?er


42/49

agal Jantung Kngesti?


43/49

Kriteria 7ramingham

( mayr @ & minr H 97/ PNPN

/ istensi


44/49

P6$6%IKSAAN

(. Pa,a kesan umum ,an tan,a0tan,a


45/49

!. Perut ,an ekstremitas

/ a. epatmegali

/ 2. Asites

/ . Ikterik

/ ,. Peripheral e,ema

/ #erja,i terutama ,i pergelangan

kaki ,an wilayah preti2ial

). Pemeriksaan jantung/ a. #itik impuls maksimum =P$I>

,apat 2erpin,ah ,an

2erkelanjutan =seperti pa,a

hipertensi> atau melemah1 seperti

,alam kar,imipati mem2esar

i,ipatik.

/ 2. $urmur regurgitasi mitral ,an

trikuspi, yang sering tampak pa,a

pasien ,engan gagal jantung

lanjut.


46/49

#6%API

/ Istirahat

/ %estriksi garam =F& g",>

/ 9airan =F (3",>

/ iuretik

/ Inhi2itr angitensin0n

/ Pengham2at reseptr 2eta =2eta 2lker>/ igitalis


47/49

#6%API

/ -&uret&k : kntrl kele2ihan airan =pre0la,>/ 7ursemi, : mulai !' mg",. ati hati K/ 9# : km2inasi1 2ila ,iperlukan/ Spirnlaktn : &5 mg",. al,stern. ati& K .

/ ACE &nh&t"r: terapi stan,ar awal 97. Selalu ,i2erikan.$emperpanjang sur


48/49

I9 : implanta2le ar,ia ,e?i2rillatr 9%# : ar,ia resynhrni8atin therapy


49/49

MATUR NUWUN

Case Alin Interna

Documents

Transcript of Case Alin Interna