Borang Portofolio Kasus Anak

PORTOFOLIO

KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Obstructive Jaundice

dr. Rizky Perdana

Pembimbing: dr. I Gede Putu Arinanda Sp.PD

Program Internsip Dokter Indonesia

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

RSD May.Jend. H.M Ryacudu Lampung Utara

2015Borang Portofolio Kasus Ilmu Penyakit DalamTopik : Obstructive Jaundice

Tanggal (kasus) :11 Mei 2015Presenter :dr. Rizky Perdana

Tanggal Presentasi : Mei 2015Pendampingdr. I Gede Putu Arinanda Sp.PD

Tempat Presentasi :Ruang Perawatan Peny. Dalam RSD May.Jend. H.M. Ryacudu

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 50 th, Nyeri perut

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Tn. M, , 50 th, BB : 60 kg, TB : 165cmNo. Registrasi : 14.89.13

Nama Klinik : IGD RSD Ryacudu LampuraTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Obstructive Jaundice / OS mengeluh nyeri perut sejak 20 hari SMRS terutama di perut kanan atas, hilang timbul, tidak menjalar. Tubuh tampang kuning sejak 20 hari yang lalu. Os juga mengeluh BAB bewarna putih dempul, dan BAK bewarna seperti teh. Os juga mengatakan berat badan dirasakan menurun. Pada PF, didapatkan KU lemah, kesadaran compos mentis, SI +/+, warna dinding abdomen ikterik. NT(+) pada kuadran kanan atas, hepatomegali, ekstremitas ikterik.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat mengenai keluhannya ini

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah mengeluh nyeri dan kuning seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : sering mengkonsumsi makan berlemak dan gorengan.

7. Riwayat Imunisasi : Os lupa

8. Lain-lain : Laboratorium: SGOT/SGPT: 241/186, Hasil USG Abdomen dengan kesan: Dilatasi Duktus Sisticus dan Dilatasi Kandung Empedu.

Daftar Pustaka :

1. Sulaiman ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.420-4212. Sulaiman ali. Kelainan enzim pada penyakit hati . Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.424-4253. Nazer Hisham. Cholestasis overview [Updated January 16,2012] diunduh: http://emedicine.medscape.com/article/927624-medication . Diakses pada tanggal 18 May 2015 4. Sulaiman ali. Tumor pankreas . Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.492-4935. Sulaiman ali. Hepatitis B kronik. Dalam: Dudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4 Jilid I Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.424-4256. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-907. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison; Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal. 1688-1693

Hasil Pembelajaran :

1. Obstructive Jaundice

2. Penegakan diagnosa Obstructive Jaundice

3. Tatalaksana Obstructive Jaundice

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

OS datang ke IGD dengan rujukan dari praktek swasta dr.Saiful Huda Sp.PD. OS mengeluh nyeri terutama di perut kanan atas sejak 20 hari SMRS, hilang timbul, tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk-tusuk. Tubuh tampang kuning sejak 20 hari yang lalu. Os juga mengeluh BAB bewarna putih dempul, sedikit berminyak, dan BAK bewarna seperti teh. Os juga mengeluhkan lemas dan nafsumakan berkurang. Os mengatakan tidak demam, mual, dan muntah. Riwayat HT (-), DM (-) dan riwayat penyakit kuning sebelumnya disagkal oleh pasien. Os mengatakan sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorengan. Berat badan dirasakan menurun.

2. Objektif :

Kesan umum :

Compos Mentis, tampak sakit sedang dan lemah, sianosis (-), anemis (-), ikterik (+)

Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Laju jantung: 88x/menit, reguler Pernapasan: 20x/menit

Suhu

: 36,8C (Axilla)

Sp02

: -

Status Generalis KepalaMesocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataCekung (-/-), Kelopak mata oedema -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+, pupil iskokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), mukosa faring hiperemis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang.

LeherKGB dan Kelenjar Tirod tidak teraba membesar Thorax

Paru

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi (-), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan,

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), Ronkhi basah (-/-), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit, kulit tampak ikterik, spider nevy (-)

Palpasi : Hepar teraba membesar 2 jari pemeriksa di bawah arcus coste, permukaan halus, sudut tajam dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas, defans muskuler (-), massa (-).Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia

Penis dan Skrotum tidak ada kelainan Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna, palmar eritem (-/-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-- /-

Ikterik+/+-+/+

CRT< 2 detik< 2 detik

Tonus

NormotoniNormotoniStatus AntopometriBerat Badan : 60 kg

Tinggi badan :165 cm

BMI: BB (kg) / TB2 (m) = 22 kg/bb2

Kesan Berat badan normalPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 11 May 2015

Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

9,5 g/dL

13-18 g/dl

Leukosit

12.110/uL

5000-11000/uL

Trombosit

404.000/uL

150-400rb/uL

Hematokrit

25%

42-52%

SGOT

241 U/L

5-40 U/L

SGPT

186 U/L

5-41 U/L

Ureum

24 mg/dL15-39 mg/dL

Kreatinin

0,6

0,9-1,2

Gula Darah Puasa

107 mg/dL70-110 mg/dL

HBsAg

Negatif

3. Assesment (penalaran klinis) :Obstructive Jaundice

4. Plan : Rawat inap

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital IVFD RL XX ggt/mnt Macro Inj. Ketorolac 3x1 amp IV

Inj. Ranitidin 2x50mg IV Curcuma tab 2x1 tab PO Sulcralfat Sryp 3x1C PO

ANALISA KASUSPada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik, yaitu Obstructive Jaundice.

Definisi

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat dalam darah1. Nama lain ikterus adalah jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Sedangkan kolestasis adalah penyumbatan aliran empedu yang bisa disebabkan oleh kelainan intrahepatik atau ekstrahepatik.

Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.

Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu .Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Pada pasien ini tidak pernah memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya yang menyingkirkan kemungkinan riwayat hepatitis pada pasien, os sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorengan merupakan predisposisi pada batu billier. Dan Pasien merasa berat badannya menurun akhir-akhir ini merupakan predisposisi pada penyakit-penyakit kronis dan keganasan.

Pada kolestatik intrahepatik penyebab tersering adalah hepatitis, efek samping obat, penyakit hati karena alkohol dan hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik. Pada kolestatik ekstrahepatik penyebab tersering adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang lebih jarang adalah striktur jinak pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.

Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.

Retensi bilirubin terkonjugasi dan regurgitasi ke dalam serum yang terjadi pada kolestasis adalah konjugasi bilirubin terus menerus berlangsung tetapi ekskresi berkurang. Mekanisme regurgutasi bilirubin terkonjugasi ke dalam serum jelas, tetapi mungkin berbeda sesuai dengan etiologi penyakit. Dalam kolestasis tipe hepatoseluler, dimana pembentukan empedu berkurang, penyerapan bilirubin terkonjugasi langsung dari sel hepatosit melalui difusi atau eksositosis vesikuler. Di sisi lain, dalam kolestasis tipe obstruktif, bilirubin terkonjugasi sudah bisa mengalir melewati duktus hepatikus dextra dan sinistra lalu melewati duktus hepatikus komunis namun karena adanya obstruksi yang menekan CBD maka terjadilah reflux dari bilirubin ke dalam serum.

KLASIFIKASIMenurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu : Tipe I : Obstruksi komplit. Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau sekunder. Tipe II : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis ( kongenital, traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia. Tipe IV : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma. Bagaimana mendiagnosis Obstructive Jaundice?

Diagnosis Obstructive Jaundice berdasarkan:

Gejala Klinis

Pada pasien dengan kolestasis baik intrahepatik maupun ekstrahepatik dapat muncul berbagai gejala klinis tergantung pada proses penyakitnya. Dalam kebanyakan kasus, sklera ikterik terlihat sebelum tanda-tanda lain, tetapi mungkin tidak terlihat pada tingkat bilirubin terkonjugasi lebih rendah dari 2mg/dL. Pada konsentrasi yang lebih tinggi dari bilirubin terkonjugasi, urin menjadi berwarna gelap dapat terlihat karena adanya retensi bilirubin yang menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi ke dalam urin. Tinja juga menjadi pucat karena lebih sedikit bilirubin yang di eksresikan ke dalam duodenum yang seharusnya bisa dikonjugasi menjadi urobilinogen lalu menjadi sterkobilin. Kulit ikterus mungkin tidak terlihat sampai tingkat bilirubin mencapai 5 mg / dL atau lebih tinggi.

Pada pasien dengan kolestasis, keluhan lain yang umum adalah pruritus. Konsentrasi bilirubin terkonjugasi dipengaruhi oleh tingkat produksi bilirubin, derajat kolestasis, dan jalur alternatif eliminasi, ekskresi terutama ginjalGejala lain tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :

A. Bila kausa oleh karena batu.

Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.B. Bila kausa oleh karena tumor.Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.Pemeriksaan Fisik

Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris / afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan Murphy Sign positif, hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.

Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan Courvoisier sign positif , splenomegali, occult blood (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis ditegakkan dari gejala klinis dan dari pemeriksaan penunjang. Diagnosis enzimatik pada penyakit hati dapat dibagi menjadi beberapa bagian 1). Enzim yang berhubungan dengan kerusakan sel yaitu SGOT, SGPT, GLDH, dan LDH. 2). Enzim yang berhubungan dengan penanda kolestasis seperti gamma GT dan fosfatase alkali. 3). Enzim yang berhubungan dengan kapasitas sintesis hati misalnya kolinesterase. Untuk pemeriksaan penyaring yang paling diperlukan adalah enzim SGPT, gamma GT dan CHE. SGPT bisa dipakai untuk melihat adanya kerusakan sel, gamma GT untuk melihat adanya kolestasis dan CHE untuk melihat gangguan fungsi sintesis hati. Pada hepatitis kronik aktif kerusakan hepatoseluler nyalebih berat. SGOT dan SGPT dapat meningkat 5 kali atau 10 kali diatas angka normal. Gamma GT biasanya didapatkan lebih rendah dari SGOT. Pada penyakit saluran empedu dan sirosis bilier yang mencolok adalah peninggian fosfatase alkali dan gamma GT31. PEMERIKSAAN USG

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah :A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.B. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.C. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.D. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.2. PEMERIKSAAN CT SCAN

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.3. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)

Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.

Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.4. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )

Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi.5. PEMERIKSAAN ENDOSKOPIEndoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya : Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.6. ERCP (ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY )Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara lain :a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris.Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler.Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan penyebab obstruksi dimana bila : Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan.Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.

Pada pasien ini:Dari anamesa didapatakan: Os mengeluh Nyeri perut kanan atas, hilang timbul, BAB berwarna putih sedikit berminyak seperti dempul.dan tubuh tampak kuning sejak 20 hari yll,Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: Pasien tampak ikterik, sclera ikterik, terdapat nyeri tekan pada kuadran kananh atas dan hepar teraba 2 jari di bawah arcus coste. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Laboratorium: SGOT/SGPT: 241/186, Hasil USG Abdomen dengan kesan: Dilatasi Duktus Sisticus dan Dilatasi Kandung Empedu

Pasien sering mengkonsumsi makanan berlmak, gorengan dan berat badan os yang dirasakan semakin menurun merupakan factor predisposisi baik pada batu empedu maupun keganasan pada pasien ini. Bagaimana penatalaksanaan pada Obstructive Jaundice?

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.

Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut. Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :

1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)

Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus atau kolesistostomi.2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi. Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 15 % tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU

Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara lain :a. KOLESISTEKTOMI

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan probe, forseps batu atau skoop, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.

b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI

Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai Surgical Endoscopy Treatment (SET).2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS

Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.

b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic Treatment) setelah dilakukan ERCP.c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR

Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi by-pass.Pada pasien ini:

Pasien di rencanakan untuk di rujuk ke RS Abdoel Moelok untuk dilakukan pemeriksaan lebihlanjut untuk kemungkinan Ca Caput Pankreas tetapi keuarga menolak. Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan perhari dewasa 25-40 cc/kgbb/hari yaitu 2016cc/28 jam (20 tpm/makro). Pemberian Injeksi ranitidin 2x50mg IV dan Sulcralfat syrup 3x10cc berguna untuk mengurangi gejala saluran pencernaan. Pemberian Inj. Ketorolac 3x1 bergunaa untuk mengurangi nyeri abdomen pada pasien. Pemberian curcuma berguna untuk memelihara fungsi hati.Prognosis

Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.

Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

b. Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu.

c. Renal failure.d. Perdarahan gastro intestinal.Pada pasien ini:Quo Ad Vitam: DubiaAd Bonam

Quo Ad Sanationam: Dubia Ad Bonam

Quo Ad Functionam: Dubia Ad Bonam