Case Koas Interna RSMM

download Case Koas Interna RSMM

of 30

  • date post

    11-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    17
  • download

    0

Embed Size (px)

description

kasus

Transcript of Case Koas Interna RSMM

BAB IKASUS

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. A Umur

: 23 Jenis Kelamin: laki-laki Alamat

: jl. Kelor Utama Ujung RT 08/04, Kota Bogor Status

: Belum Nikah Pekerjaan: Pelajar Agama

: Islam Suku

: -2. ANAMANESIS LENGKAPAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 2 September 2014 pukul 07.30 WIB.

Keluhan Utama Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan Mual (+) Pusing (+) Lemas (+)a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSMM pada hari Minggu, 31 Agustus 2014 membawa hasil pemeriksaan laboratorium dari Dinas Kesehatan dengan hasil pemeriksaan widal positif. Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk. Keluhan utama pasien disertai perut mual, badan lemas, dan kepala pusing. Pasien merasa BAB tidak ada keluhan serta BAK tidak ada keluhan, dan tidak muntah. Pasien menyangkal adanya demam selama keluhannya dan perdarahan spontan seperti mimisan atau gusi berdarah. Pasien tidak sesak, tidak ada batuk pilek, dan tidak ada nyeri dada.b. Riwayat Penyakit Dahulu DBDc. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah: Diabetes Melitus, Hipertensi Ibu: -d. Riwayat Pribadi Pasien tidak keluar kota dalam 6 bulan terakhir sebelum saki Pasien terkadang membeli makanan-makanan di pinggir jalan.e. Riwayat Pengobatan

-3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Sedang Kesadaran

: Compos mentis Keadaan Sakit: Tampak sakit sedang Keadaan Gizi: Baik Tanda Vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi

: 80x/menit Suhu

: 35,9C Pernapasan: 16x/menit Status Generalis Kulit Warna

: Sawo matang Keringat: Umum Efloresensi: - Jaringan Parut: - Pigmentasi: - Suhu raba: lenbab, hangat Ikterus

: - Kepala Simetri muka: Simetris Rambut: Hitam, distribusi normal Deformitas: - Nyeri: - Mata Eksophtalmus/endophtalmus : - Gerakan

: Dalam batas normal Tekanan bola mata: Dalam batas normal Palpebra

: Dalam batas normal Konjungtiva

: Anemis -/- Sklera

: Ikterik -/- Kornea

: Jernih Lensa

: Bening Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan Lapang pandang: Tidak dilakukan pemeriksaan Telinga Daun telinga: Deformitas -/-, hiperemis -/-, tofi -/-, nyeri tarik & tekan -/- Retroaurikuler: hiperemis -/-, fistel -/-, nyeri tekan -/- Liang telinga: serumen +/+, sekret -/- Membran timpani : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung Bentuk luar

: Simetris Abses/trauma/deformitas: -/- Vestibulum nasi

: sekret -/- Nyeri tekan sinus paranasalis: -/- Mulut dan Tenggorokan Bibir: Dalam batas normal Lidah: kotor pada permukaan atas lidah Mukosa mulut: Dalam batas normal Arkus faring: Simetris Faring: tidak hiperemis Tonsil: T1-T1, kripta -/-, detritus -/- Leher Tidak teraba perbesaran KGB leher JVP dalam batas normal Thoraks Pulmo Inspeksi Statis

: Kanan dan kiri simetris, Barrels Chest (-) Dinamis: Kanan dan kiri simetris saat inspirasi Ruam/efloresensi : - Sela iga: Dalam batas normal Palpasi Vocal Fremitus kuat dan simetris pada dinding thoraks kanan & kiri Nyeri (-) Perkusi Sonor Batas paru hepar setinggi ICS 6 dengan peranjakan setinggi ICS 7 Auskultasi Suara napas vesikuler, kuat pada thoraks kanan & kiri Ronkhi -/-, wheezing -/- Cor Inspeksi Ictus cordis (-) Palpasi Ictus cordis (+) dengan punctum maksimum setinggi ICS 5 garis midclavikularis kiri Perkusi Batas jantung dalam batas normal Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi Datar, jaringan parut (-) Ruam/efloresensi (-) Venektasi (-), ikterik (-) Gerakan peristaltik tidak tampak Palpasi Generalis Supel Nyeri tekan epigastrium (+) Hepar Tidak teraba Lien Tidak teraba Ginjal Ballotement (-) Lain-lain (-) Perkusi Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi Bisuing Usus (+) Normal Punggung Inspeksi Deformitas (lordosis, skoliosis, kifosis) tidak ada Ruam/efloresensi (+) Palpasi Vocal Fremitus simetris, thoraks kanan dan kiri kuat Perkusi Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi Suara napas vesikuler, kuat pada thoraks kanan & kiri Ronkhi -/-, wheezing -/- Nyeri Ketok CVA Negatif (-/-) Gerakan Dalam batas normal Lain-lain (-) Ekstremitas Atas Akral hangat (+/+) Akral sianosis (-/-) Ikterik (-/-) Ruam/efloresensi (-/-) Oedem (-/-) Deformitas (-/-) Krepitasi (-/-) Nyeri (-/-) Bawah Akral hangat (+/+) Akral sianosis (-/-) Ikterik (-/-) Ruam/efloresensi (-/-) Oedem (-/-) Deformitas (-/-) Krepitasi (-/-) Nyeri (-/-)PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

Haematologi31 8 20141 9 20142 9 2014

Haemoglobin15,4 g/dl15,1 g/dl15,2 g/dl

Leukosit7.870 /mm38.460 /mm36.720 /mm3

Trombosit185.000 /mm3167.000 /mm3163.000 /mm3

Haematokrit43 %45 %44 %

Kimia Darah

SGOT37 U/I--

SGPT44 U/I--

Ureum23 mg/dl--

Kreatinin0,78 mg/dl--

GDS122 mg/dl--

Serologi

Widal

O. Antigen

S, Typhosa+ 1/320--

S. Paratyphii A+ 1/160--

S. Paratyphii B+ 1/160--

S. Paratyphii CNegatif--

H. Antigen

S, TyphosaNegatif

S. Paratyphii A1/320

S. Paratyphii BNegatif

S. Paratyphii CNegatif

4. RESUME

AnamnesisPasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang membawa hasil pemeriksaan lab dengan hasil pemeriksaan widal positif. Keluhan utama pasien disertai keluhan mual, badan lemas, dan kepala pusing. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya demam selama keluhan utama. Pemeriksaan Fisik Mulut

: Lidah kotor Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+) Pemeriksaan PenunjangSerologi

Widal

O. Antigen

S, Typhosa+ 1/320--

S. Paratyphii A+ 1/160--

S. Paratyphii B+ 1/160--

S. Paratyphii CNegatif--

H. Antigen

S, TyphosaNegatif

S. Paratyphii A1/320

S. Paratyphii BNegatif

S. Paratyphii CNegatif

5. MASALAH

Nyeri ulu hati Pemeriksaan widal positif6. PENGKAJIAN

Nyeri ulu hati Mual (+) Nyeri tekan Epigastrium (+) Diagnosis Kerja : Sindroma Dispepsia Diagnosis Banding: Gastroenteritis Pemeriksaan Widal positif Mual (+) Pusing (+) Badan lemas (+) Lidah kotor (Typhoid tounge) Diagnosis Kerja: Demam Typhoid Diagnosis Banding: Demam Dengue Malaria7. RENCANA

Non Medikamentosa Rawat inap Tirah baring Asupan cairan dan nutrisi yang cukup Menghindari makanan-makanan yang pedas, asam, dan bersantan. Medikamentosa Ringer Laktat 500ml 4 kolf @30 TPM Lansoprazole 30 mg 1 x 1 Levofloksasin 500 mg 1 x 1 No. VII Parasetamol 500mg 3 x 18. PROGNOSIS

Ad Vitam

: ad Bonam Ad Sanationam: ad Bonam Ad Fungsionam: ad Bonam9. KESIMPULANPasien datang ke UGD RSMM dengan keluhan nyeri ulu hati disertai mual, badan lemas dan kepala pusing.pasien datang membawa hasi pemeriksaan laboratorium dengan hasil pemeriksaan widal positif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaraan lidah kotor atau typhoid tounge dan nyeri tekan epigastrium positif. Pada pasien ini terdiagnosis penyakit demam typhoid dan sindroma dispepsia. Pasien diberlakukan rawat inap dan istirahat tirah baring dengan asupan gizi dan cairan yang cukup. Pasien diberikan terapi cairan rumatan Ringer laktat, pengobatan simptomatik seperti lansoprazole 30 mg dan paracetamol 500 mg, disertai pengobatan antibiotik levofloksasin 500 mg selama 7 hari. Pada pasien ini diharapkan menuju prognosis yang baik secara keseluruhan dilihat dari keadaan umum dan pengobatan yang adekuat untuk pasien.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

PEMBAHASAN

A. Etiologi

Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gramnegatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.B. Patogenesis

Bakteri salmonella typhi bersama makanan / minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan seperti aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor histamin H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis infeksi. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyenum.

Setelah berada dalam usus halus, kuman mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus (terutama plak peyer) dan jaringan limfoid mesentrika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat kuman lewat pembuluh limfe masuk ke darah (bakteremia primer) menuju organ retikuloendotelial system (RES) terutama hati dan limfa. Di tempat ini, kuman di fagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi, berkisar 5 9 hari, kuman kembali masuk ke darah menyebar ke seluruh tubuh (bakteremia sekunder), dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus. Dalam masa baktremia ini, kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan antigen somatik (lipopolisakarida), yang semula di duga bertanggung jawab terhadap terjadinya gejala-gejala dari demam tifoid.

Pada penelitian lebih lanjut terutama endotoksin hanya mempunyai peranan membantu proses peradangan lokal. Pada keadaan tersebut, kuman ini berkembang.