Stage KANKER PARU 

Mungkin peran paling penting dari ahli paru dalam pengelolaan kanker paru-paru adalah dalam mendiagnostik dan monitoring evaluasi pasien. Tahap kanker yang akurat dari penyakit pasien dengan kanker paru-paru baru didiagnosa sangat penting karena  tahapan itu menentukan pilihan pengobatan pasien dan memprediksi lama pasien dapat bertahan. Tanggapan bahwa tahap awal penyakit memiliki kelangsungan hidup jauh lebih baik daripada stadium akhir penyakit. Hal yang mungkin tidak begitu jelas adalah bahwa tersedia cara yang sederhana untuk mendiagnosa dan dapat membantu dalam menunjukan stadium penyakit yang akurat. Pilihan pengobatan untuk kanker paru-paru kini telah berkembang sehingga pengobatan untuk pasien di tahap yang berbeda sangat berbeda.Secara umum kanker, paru-paru stadium awal (stadium I) diobati dengan pembedahan saja. Stadium II kanker paru-paru yangdiobati dengan operasi diikuti dengan kemoterapi adjuvan. Stadium lanjut kanker paru-paru (stadium III A dan B) ditangani dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi, dan stadium IV (metastasispenyakit) yang diperlakukan dengan kemoterapi saja.

Klasifikasi NSCLC menggunakan klasifikasi tumor-node-metastasis(TNM) revisi tahun 1997.

TABEL 47-2. - Tumor-Node-Metastasis (TNM) Deskriptor dalam Edisi Revisi 7 dari TNMKlasifikasi Kanker Paru

T ( Tumor primer)

TX Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of malignant cells in sputum or

bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopyT0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor =3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopicevidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus)[a]

T1a Tumor =2 cm in greatest dimension

T1b Tumor >2 cm but =3 cm in greatest dimension

T2 Tumor >3 cm but =7 cm or tumor with any of the following features (T2 tumors with these features areclassified T2a if =5 cm)Involves main bronchus, =2 cm distal to the carina

Invades visceral pleura

Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involvethe entire lung

T2a Tumor >3 cm but =5 cm in greatest dimension

T2b Tumor >5 cm but =7 cm in greatest dimension

T3Tumor >7 cm or one that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcustumors), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the mainbronchus <2 cm distal to the carina[a] but without involvement of the carina; or associated atelectasis orobstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe

T4 Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrentlaryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina; separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe

N (Regional Lymph Nodes)NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes,including involvement by direct extension

N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)

N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, orsupraclavicular lymph node(s)

M (Distant Metastasis)MX Distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant  metastasis

M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant pleural (orpericardial)  effusion[b]

M1b Distant  metastasis

TABLE   47-3.   --   Stage   Groupings   in   the   Revised   7th  Edition of the TNM Classification of Lung Cancer

Sixth Edition T/M Descriptor ProposedT/M N0 N1 N2 N3

T1   (=2   cm)                                     T1a IA IIA IIIA   IIIBT1   (>2–3   cm)                               T1b IA     IIA    IIIA   IIIB

Sixth Edition T/M Descriptor ProposedT/M N0 N1 N2 N3

T2 (>3–5 cm) T2a IB IIA IIIA IIIB

T2 (>5–7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB

T2 (>7 cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 (invasion) IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (same lobe nodules) IIB IIIA IIIA IIIB

T4  (extension) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1 (ipsilateral lung) IIIA IIIA IIIB IIIBT4 (pleural effusion) M1a IV IV IV IVM1 (contralateral lung) IV IV IV IV

M1 (distant) M1b IV IV IV IV

Ada beberapa perubahan penting yang diadopsi dalam sistem klasifikasi baru. Modifikasi utama dalam klasifikasi T dan M ; status N akan tetap sama. Dalam klasifikasi T, ukuran tumor yang ditemukan menjadi prognosticator penting dan faktor T dibagi berdasarkan lima kriteria ukuran yang berbeda.Karena ketahanan hidup lebih baik dari yang diduga sebelumnya, tumor primer dengan nodul satelit pada lobus yang sama direklasifikasi dari T4 ke T3 dan tumor dengan nodul tambahan di lobus yang berbeda dari bagian mata ipsilateral paru-paru telah dipindahkan dari sebutan M1 untuk T4. Perubahan dalam klasifikasi memungkinkan untuk dipertimbangkan untuk operasi. Efusi pleura ganas direklasifikasi dari T4 (atau tahap IIIB)penyakit penyakit M1 karena kelangsungan hidup pasien dalam kelompok ini ditemukan menyerupai metastasis penyakit yang lebih dari penyakit stadium lanjut secara lokal.Perubahan signifikan lain adalah bahwa status

M adalah sekarang dibagi menjadi M1a (penyakit metastasis terbatas pada dada) dan M1b (penyakit metastasis extrathoracic) karena ketahanan hidup ditemukan untuk menjadi lebih baik pada pasien dengan penyakit metastasis terbatas pada thorax dibandingkan dengan merekadengan metastase extrathoracic.

Sedangkan stadium sistem TNM diterapkan pada NSCLC,atau versi yang lebih sederhana adalah digunakan untuk pasien dengan kanker paru-paru sel kecil. Dalam klasifikasi ini, pasien diklasifikasikan sebagai memiliki penyakit terbatas. Limited disease (LD) adalah penyakit terbatas pada satu hemithorax, meskipun dapat mencakup supraklavikula dan limfadenopati mediastinum; penyakit yang luas/extenxive disease (ED) adalah setiap penyakit luar hemithorax tersebut. Para Implikasi dalam klasifikasi ini adalah bahwa LD diobati dengan kemoterapi dan radioterapi dan ED diobati dengan kemoterapi saja [26]. Efusi pleura ganas. teknis dapat dikategorikan sebagai LD dalam klasifikasi ini klasifikasi untuk kanker paru-paru sel kecil jika pasien dinyatakan memenuhi kriteria. Namun, untuk semua maksud dan tujuan, pasien dengan efusi pleura ganas dan kanker paru-paru sel kecil memiliki karakteristik yang sama sebagai orang-orang dengan ED, dan uji coba kelompok besar telah mengobati mereka seperti itu.

untuk klasifikasi lebih lanjut akan dijelaskan secara rinci nanti dalam bab ini. Namun, ada beberapa prinsip klasifikasi yang harus ditekankan. Sebelum mengklasifikasikan pasien dalam tahap tertentu, klinisi harus membuat setiap usaha untuk memverifikasi temuan radiologis noninvasif dengan konfirmasi jaringan keganasan.Hal ini sangat penting dalam kasus di mana reseksi bedah akan menghalangi berdasarkan noninvasive radiologis tes. Jadi, seorang pasien yang dinyatakan akan dioperasi kecuali kelainan tunggal mencurigakan untuk metastasis harus memiliki konfirmasi jaringan yang abnormal sebelum menjadi dianggap akan dioperasi. Seperti ditunjukkan kemudian dalam bab ini, tidak ada studi radiologis noninvasif yang sempurna. Dalam studi mediastinum, temuan positif palsu berkisar dari 12% dalam tomografi emisi positron (PET) scan dan20% pada CT scan dengan rendah positif

palsu temuan menggunakan terintegrasi PET-CT, pada biaya yang lebih rendah sensitivitasnya [27]., [28] Oleh karena itu, ketergantungan pada scan sendiri untuk memprediksi keganasan sama sekali tidak cukup.

Staging bisa dilakukan dengan sejumlah studi noninvasif dan invasif. Pilihan yang paling tepat terletak dengan dokter dan didasarkan pada bagaimana keadaan pasien. Beberapa pasien-untuk Misalnya, mereka yang terisolasi nodul paru soliter-dapat disebut untuk reseksi bedah segera baik sebagai diagnostik dan terapi manuver. Lainnya, seperti yang dengan kinerja yang sangat miskin status atau mereka yang dicurigai penyakit metastasis luas, mungkin menjalani tes sama sekali. Bagian berikutnya menyajikan sebuah diskusi tentang atribut dari setiap opsi yang tersedia. Untuk memudahkan pemahaman, mereka dibagi menjadi teknik non-invasif dan invasif.

Teknik Staging noninvasif

Radiografi dada

Sebagian besar kanker paru-paru yang terdeteksi awalnya oleh foto rontgen dada polos. Dalam situasi tertentu, dataran Film mungkin cukup untuk mendeteksi kanker menyebar ke mediastinum.Sebagai contoh, adanya limfadenopati di daerah mediastinum superior atau kontralateral dapat dianggap bukti yang cukup penyakit metastasis untuk menghindari pencitraan evaluasi lebih lanjut dari foto dada. Hal ini mungkin sangat benar jika pasien terlalu sakit atau tidak mau untuk menjalani pengobatan apapun. Namun, kebanyakan pasien harus menjalani CT scandada kecuali mereka begitu lemah dan tidak ada evaluasi lebih lanjut atau pengobatan yang direncanakan. Radiografi dada hanya terlalu sensitif keukuran kelenjar getah bening mediastinum keterlibatan dengan kanker paru-paru, dan dengan demikian, penilaian lebih lanjut noninvasif atau invasif biasanya diperlukan.

Computed Tomography (CTscan) thorax

Sebagian besar pasien dengan kanker paru-paru akan menjalani CT scan dada. CT membantu dalam menentukan ukuran, lokasi, dan karakteristik massa primer (misalnya, halus-berbatasan,spiculated, kalsifikasi), ada atau tidak adanya limfadenopati dan, jika dilakukan melalui kelenjar adrenal, adanya kelainan pada hati dan kelenjar adrenal. Para tulang struktur toraksrongga juga dapat dievaluasi dengan CT dada.

CT dari dada adalah modalitas noninvasif yang paling banyak tersedia dan biasa digunakan untuk evaluasi Mediastinum pada kanker paru-paru. Sejumlah penelitian CT telah dilakukan untuk membandingkan stadium klinis oleh CT dengan "standar emas" mediastinoscopy atau operasi. Hasil menunjukkan bahwa terlepas dari kelenjar getah bening ukuran yang digunakan sebagai ambang batas untuk mendefinisikan adenopati ganas, temuan CT dalam isolasi tidak dapat dianggap sebagai bukti yang meyakinkan bahwa kelenjar getah bening yang ganas. Dengan kata lain, dalam semua studi, ada yang berarti jumlah positif palsu yang terdeteksi oleh CT scan.Sebagian besar laporan mengevaluasiakurasi CT scan untuk staging kelenjar getah bening mediastinum telah menggunakan administrasi bahan kontras intravena. Meskipun kontras tidak mutlak diperlukan dalam melakukan CT dada untuk iniindikasi, hal ini berguna dalam membantu untuk membedakan struktur pembuluh darah dari kelenjar getah bening serta menggambarkaninvasi mediastinum oleh tumor terletak di pusat. Kriteria yang paling banyak diterima untuk getah bening yang abnormal node sumbu pendek kelenjar getah bening diameter 1 cm atau lebih besar pada CT.

American College of Chest Physicians (ACCP) mengumpulkan studi dalam menilai kinerja karakteristik CT scan untuk staging mediastinum dalam format meta-analitik [28]. Tiga puluh lima studi diidentifikasi, yang terdiri dari 5111 pasien dievaluasi. Sensitivitas dikumpulkan dari CT scan untuk staging Mediastinum adalah 51% (95% CI, 47% -54%) dan spesifisitas dikumpulkan adalah 86% (95% CI, 84% -88%). sesuai rasio kemungkinan positif dan negatif 3,4 dan 0,6, masing-masing, membenarkan bahwa CTpemindaian memiliki kemampuan terbatas baik untuk memerintah atau untuk mengecualikan metastasis mediastinum [28] Namun,. karena CTbiasanya memiliki panduan dan dalam pemilihan node untuk biopsi oleh mediastinoscopy atau aspirasi jarum, itu tetap merupakanalat diagnostik penting kanker paru-paru. staging simpul noninvasif akurat sangat penting karena pilihan dari node individu untuk pengambilan sampel

dengan teknik minimal invasif, termasuk transbronkial, transthoracic, atauaspirasi jarum transesophageal, akan diarahkan oleh temuan CT scan. Keterbatasan dari CT- berdasarkan evaluasi simpul getah bening mediastinum jelas dalam fakta bahwa 5% sampai 15% dari pasien dengan klinis T1N0 lesi akan ditemukan memiliki keterlibatan kelenjar getah bening yang positif dengan sampling bedah kelenjar getah bening. [29] Mungkinpesan yang paling penting dalam mengevaluasi keakuratan CT scan adalah bahwa sekitar 40% dari semua node dianggap ganas dengan kriteria CT sebenarnya jinak, tergantung pada populasi pasien. [30]Spesifisitas dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor klinis seperti adanya pneumonitis obstruktif [30]. Tidak ada simpul ukuran yang dipercaya dapat menentukan stadium dan pengoperasian. Dalam kasus di mana CT kriteria untuk identifikasi dari sebuah node metastasis terpenuhi, dokter masih harus membuktikan tanpa keraguan dengan biopsi atau reseksibahwa node memang ganas. Mengingat keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas sempurna CT, itu adalah biasanya tidak tepat untuk hanya mengandalkan pada CT scan untuk menentukan status kelenjar getah bening mediastinum.Meskipun demikian, CT terus memainkan peran penting dan diperlukan dalam evaluasi pasien dengan kanker paru-paru dan dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pasien yang hadir dengan yang didiagnosis baru ataudicurigai kanker paru-paru [28].

CT juga dapat membantu dalam evaluasi efusi pleura pada pasien dengan kanker paru-paru. CT scan dapat menunjukkan ada atau tidaknya cairan, kontur ruang pleura, dan apakah atau tidak nodul atau massa yang hadir pada permukaan pleura. Namun, dokter harus menginterpretasikan temuan ini dengan hati-hati karena penyakit pleura dapat mendahului kanker dan adanya efusi pleura tidak menjamin bahwa sitologi akan menjadi positif. Ini merupakan masalah penting karena menemukan staging dari efusi pleura ganas pada NSCLC sekarang dianggap sebagai bukti penyakit metastasis atau stadium IV. Jika sitologi cairan pleura jinak (misalnya, cairan dari radang paru-paru obstruktif), maka pasien masih dapat dipertimbangkan untuk reseksi bedah. Untuk mengatasi masalah ini, rekomendasi telah dibuat untuk melakukan Thoracentesis dengan sitologi pada dua kesempatan terpisah, diikuti oleh thoracoscopy untuk mengevaluasi pleurapermukaan secara langsung. Jika pasien tetap sitologi-negatif, maka tahap dan pengobatan yang ditawarkan harus mencerminkan tahap yang lebih rendah. CT sering tidak akurat dalam membedakan invasi tumor langsung dari pleura viseral (T2) dari pleura parietalis atau dinding dada

(T3). Thoracoscopy dapat membantu dalam membedakan luasnyaKeterlibatan tumor primer ke dalam atau melalui pleura tetapi, di kali, torakotomi terbuka diperlukan untuk memilah-milah masalah ini. (Untuk pembahasan lebih lanjut dari masalah ini, lihat Bab 23 dan 75.)

Positron Emission Tomography

Mungkin yang hal tunggal untuk evaluasi kanker paru-paru adalah PET. Dengan gambar yang dibuat oleh aktivitas biologis sel-sel neoplastik, PET adalah teknik pencitraan metabolik berdasarkan fungsi jaringan daripada di anatominya. Sel Paru-paru kanker menunjukkan peningkatkan ambilan glukosa dan tingkat yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan glikolisis sel normal. [31]Analog glukosa radiolabeled [18F] fluoro-2-deoksi-D-glukosa (FDG) mengalami serapan jaringan selular yang sama sebagai glukosa tetapi, setelah fosforilasi, tidak dimetabolisme lebih lanjut dan menjadi terperangkap dalam sel. [32]Akumulasi isotop kemudian dapat diidentifikasi dengan menggunakan detektor PET. Kriteria spesifik untuk yang abnormal, PET scan baik nilai serapan standar yang lebih besar dari 2,5 atau serapan dalam lesi yang lebih besar daripada aktivitas latar belakang mediastinum. Hal ini telah terbukti berguna dalam membedakan neoplastik dari jaringan normal. Dalam dua studi yang dilakukan baik yang mengevaluasi penggunaan PET dalam pengaturan pra operasi untuk paru-parukanker, [33], [34] hampir 20% dari pasien dengan staging berbeda setelah evaluasi oleh PET scan. Namun, Teknik ini tidak mutlak karena proses non-neoplastik tertentu, termasuk granulomatosa dan penyakit peradangan serta infeksi, juga dapat menunjukkan pencitraan PET positif. Selanjutnya, ukuran keterbatasan juga masalah, dengan batas bawah resolusi dari studi yang kira-kira 7 sampai 8 mm tergantung pada intensitas serapan dari isotop dalam sel-sel yang abnormal [33] Satu. tidak harus bergantung pada PET negatif menemukan untuk lesi kurang dari 1 cm pada CT scan.

Sejumlah studi berkembang di beberapa tahun terakhir telah melaporkan pada utilitas FDG-PET scan dalam penilaian mediastinum pada pasien dengan kanker paru-paru. Meningkatkan ketersediaan teknologisekarang memungkinkan PET untuk digunakan secara luas sebagai alat diagnostik. Harus diingat bahwa PET adalah terutama

Pemeriksaan metabolisme dan memiliki resolusi yang terbatas anatomi. Hal ini dimungkinkan untuk PET untuk mengidentifikasi kelenjar getah bening stasiun kelenjar getah bening tapi bukan individu. CT scan menyediakan lebih detail anatomi tetapi tidak memiliki fungsional informasi yang diberikan oleh PET. Edisi kedua dari pedoman ACCP pada kanker paru-paru mengungkapkan bahwa dengan penggunaan yang lebih luas dari teknologi ini, karakteristik menguji PET telah menjadi sedikit kurangmenguntungkan. [28] Pada 2865 pasien dievaluasi, perkiraan dikumpulkan dari sensitivitas dan spesifisitas untuk mengidentifikasimediastinum metastasis adalah 74% (95% CI, 69% -79%) dan 85% (95% CI, 82% -88%), masing-masing.Sesuai rasio kemungkinan positif dan negatif untuk staging mediastinum dengan pemindaian PET adalah 4,9 dan 0,3, masing-masing. Temuan ini menunjukkan bahwa pemindaian PET adalah lebih akurat daripada CT scan untuk staging mediastinum pada pasien dengan kanker paru-paru, meskipun PET adalah jauh dari sempurna. Pencitraan initeknik akan hampir pasti menganggap peran yang semakin penting dalam evaluasi pasien dengan kanker paru-paru. Namun, seperti CT scan, PET bisa salah. Sedangkan PET mediastinum negatif dapat meniadakankebutuhan untuk mediastinoscopy sebelum torakotomi dalam situasi tertentu, PET mediastinum positif harus tidak meniadakan evaluasi lebih lanjut atau kemungkinan reseksi.Dalam kasus terakhir, pengambilan sampel simpul getah bening masih harus dikejar karena kemungkinan PET scan positif palsu tidak dapat diabaikan.

Dimana PET tersedia, PET scan harus diperoleh selama evaluasi stadium untuk kanker paru-paru. [20]teknologi baru termasuk CT / PET fusi, sebuah mesin tunggal yang menggabungkan dan PET CT selama sama memindai. Hal ini memungkinkan dokter untuk mendapatkan anatomi (CT) dan fungsional (PET) gambar secara bersamaan.Awal bekerja menunjukkan peningkatan jumlah pasien dengan benar bertahap dengan modalitas ini lebih dari CT atau PET sendiri [35]., [36] Masa depan PET dalam kanker paru-paru juga dapat mencakup penggunaan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan.

Magnetic Resonance Imaging

Ada keadaan sangat sedikit di mana magnetic resonance imaging (MRI)

adalah alat yang berguna dalam staging kanker paru-paru. Namun, MRI dapat berguna dalam mengevaluasi tumor sulkus superior, terutama untuk memungkinkan invasi dari pleksus brakialis, dan untuk mengevaluasi invasi vertebra.

Pencarian untuk Penyakit metastatik

Tujuan dari pemindaian extrathoracic pada NSCLC biasanya untuk mendeteksi penyakit metastasis pada umum situs metastasis, seperti kelenjar adrenal, hati, otak, dan sistem rangka, sehingga intervensi bedah yang rendah membuahkan hasil [37]. CT dari dada, CT atau MRI dengan kontras otak, dan 99mTc nuklir pencitraan dari sistem kerangka adalah studi staging pilihan ketika dokter kebutuhan untuk mengevaluasipenyakit metastasis. Baru-baru ini, penggunaan seluruh tubuh PET scan untuk staging extrathoracic telah diperkenalkan, dan studi awal menunjukkan PET yang dapat mengungkapkan sistem non-pusat saraf metastasis penyakit tidak terdeteksi oleh metode standar dalam 10% sampai 20% dari kasus [33,34,38-40]. PET tampaknya setidaknya sebagaisensitif seperti tulang isotop scan untuk mendeteksi metastasis dan memiliki lebih sedikit hasil positif palsu.

Evaluasi klinis awal dapat mengungkapkan kelainan, seperti gejala abnormal, temuan fisik, dan tes darah rutin, yang kemudian mengarah pada evaluasi klinis diperluas (Tabel 47-4) [37]. Dengan kelainan padaevaluasi klinis, scan akan abnormal pada sekitar 50% kasus.Sebaliknya, dalam ketiadaan dari semua kelainan klinis, hasil scan jauh lebih rendah, sehingga menimbulkan rekomendasi yang scan dihilangkandalam pengaturan ini [28]., [37] lesi toraks Advanced dan limfadenopati mediastinal adalah variabel penting karena kelainan memindai lebih berhubungan dengan lesi toraks canggih. [37], [41] Hal ini terutamabenar untuk penyakit N2, di mana gejala metastase telah didokumentasikan pada tingkat yang lebih tinggi daripada akantelah diharapkan [41] Walaupun beberapa penelitian telah mendokumentasikan insiden yang lebih tinggi metastasis otak ,pada pasien dengan adenokarsinoma dibandingkan pada mereka dengan kanker sel skuamosa, [42], [43] seri tunggal terbesar pasien dengan stadium I dan II kanker paru-paru ditemukan tidak ada perbedaan. [44]

Table

TABLE  47-4. -- Expanded Clinical EvaluationSymptoms Elicited in History

Constitutional—weight  loss  >10 lbMusculoskeletal—focal  skeletal  pain

Neurologic—headaches, syncope, seizures, extremity weakness, recent change i

n mentalstatus

Signs Found on Physical Examination

Lymphadenopathy  (>1 cm)Hoarseness, superior vena cavasyndromeBone tenderness

Hepatomegaly (>13-cm span)

Focal neurologic signs, papilledema

Soft tissue mass

Routine Laboratory Tests

Hematocrit <40% in malesHematocrit <35% in females

Elevated alkaline phosphatase, GGT, AST,calcium

AST, aspartate aminotransferase; GGT, gamma-glutamyl transpeptidase.

Peringatan penting yang harus dipertimbangkan dalam pencarian untuk penyakit metastasis. Pertama dan terpenting,adalah masalah positif palsu scan. Adenoma adrenal (hadir dalam 2% -9% dari populasi umum),kista hepar, penyakit sendi degeneratif, patah tulang tua, dan berbagai nonmetastatic ruang-menduduki lesi otak yang hadir dalam populasi umum. Ketika terindikasi secara klinis, studi pencitraan tambahan,biopsi, atau keduanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, namun komplikasi dan biaya yang dihasilkan dari Investigasi berikutnya seperti

telah mendapat sedikit perhatian [45]. Ada juga masalah negatif palsuscan, scan yang gagal untuk mendeteksi metastasis yang sebenarnya. Sebagai contoh, dalam sebuah studi CT kelenjar adrenal,Pagani [46] menemukan NSCLC metastatis oleh biopsi perkutan dalam 12% dari kelenjar adrenal radiologis normal.Masalah tambahan adalah bahwa penelitian di daerah ini sering gagal untuk menentukan dengan tepat unsur-unsur yang membentukprescan evaluasi klinis atau mereka menggunakan indikator klinis yang berbeda. Misalnya, organ-spesifik temuan tersebut seperti sakit kepala dan non-organ-spesifik keluhan seperti penurunan berat badan sama-sama penting [47]., [48] Selain itu, dalam banyak studi, temuan abnormal pada scan belum dikejar dengan biopsi untuk membuktikan metastasispenyakit. Akhirnya, ada beberapa percobaan acak prospektif dan studi hasil untuk memandu penggunaan yang tepat dan interpretasi pemindaian extrathoracic. Satu studi retrospektif menunjukkan bahwa pemindaian asimtomatik pasien dengan NSCLC awal tidak membantu memprediksi kambuh setelah operasi atau meningkatkan kelangsungan hidup. [49] hanya uji coba secara acak prospektif menunjukkan tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat kekambuhan atau kelangsungan hidup dalam kelompok acak ke tulang skintigrafi dan CT kepala, hati, dan adrenal, dibandingkan dengan kelompok ditugaskan untuk CT dada dan mediastinoscopy, diikuti oleh torakotomi saat yang tepat [50]. Diharapkan bahwa penelitian hati-hati di daerah ini akan meningkatkan pemeriksaan pasien dengan kanker paru-paru.

pencitraan Adrenal dan hepatik

Hal ini relatif umum untuk menghadapi massa adrenal pada CT scan rutin, tapi banyak dari lesi ini mungkin tidak terkait dengan proses ganas. Sebuah massa adrenal unilateral pada pasien dengan NSCLC lebihmungkin suatu metastasis dari lesi jinak menurut beberapa [51], [52] tetapi tidak yang lain [53], [54] studi. Dalam kehadiran NSCLC T1N0 klinis, adenoma mendominasi, [55], [56] sedangkan metastasis adrenalsering dikaitkan dengan tumor besar atau metastase intrathoracic

extrathoracic lainnya [52]., [57] Banyak studi menunjukkan bahwa ukuran dari suatu kelainan adrenal sepihak pada CT merupakan prediktor penting dari metastasi, tapi ini bukan sebuah temuan yang universal [58] Lesi yang lebih besar dari 3 cm lebih mungkin untuk menandakan metastasis,.namun penyakit jinak masih mungkin.

Untuk massa adrenal, CT, MRI, biopsi perkutan, dan bahkan adrenalektomi dapat digunakan untuk membantu menggambarkanjinak dari penyakit ganas. Yang terdefinisi dengan baik, rendah redaman (lemak) lesi dengan tepi halus pada unenhanced CT lebih mungkin adenoma jinak, [59-61] tetapi penampilan CT banyak lesi yangkurang khas [61] Menindaklanjuti scanning dengan mengulangi CT, ultrasonografi serial, MRI (terutama dengan. pergeseran kimia dan dinamis gadolinium ditingkatkan teknik [62]), atau 6-ß-iodo-131I-metil-norcholestero

pemindaian [63] kadang-kadang dapat membantu dengan perbedaan penting antara penyakit metastatik dan adenoma.Biopsi perkutan adrenal adalah cara yang relatif aman dan efektif untuk mencapai diagnosis definitif dalam kasus meragukan dan ini terutama penting ketika histologi dari massa adrenal akan mendikte manajemen selanjutnya [64]., [65] Namun, prosedur ini mungkin nondiagnostic atau tidak layak karena kendala anatomi. Ketika hasil material yang tidak memadai dari biopsi, ulangi aspirasi atau bahkan adrenalektomiharus dipertimbangkan [58]., [61]

Lesi hati Kebanyakan kista jinak dan hemangioma, tapi kontras CT (atau USG) sering diperlukan untuk menegakkan diagnosa [29]. Biopsy perkutan dapat dilakukan ketika kepastian diagnostik diperlukan.Satu meta-analisis bahwa studi hepatik khusus terakhir yang diturunkan hasil dikumpulkan dari 3% untukmetastase hepar pada pasien asimtomatik dengan NSCLC. [45]

Pencitraan Otak

Dalam kebanyakan studi, hasil CT / MRI scan otak pada pasien NSCLC dengan klinis negatif, pemeriksaan adalah 0% sampai 10%, [37,66-71] mungkin test render biaya-efektif [72]. Yang negatif prediktif nilai evaluasi klinis dalam pengaturan ini adalah 95% (kisaran, 91% -96%).

Sebuah asosiasi temuan positif antara metastase otak dan penyakit N2 di dada dan adenokarsinoma telah dijelaskan [42,68,70]. Tingkat negatif palsu, dimana pasien kembali dengan m etastasis otak dalam waktu 12 bulan, dilaporkan menjadi 3%. [70] scan positif palsu dapat menjadimasalah dalam sampai dengan 11% kasus karena abses otak, glioma, dan lesi lainnya [73], karena itu, biopsi mungkin menjadi penting dalam kasus-kasus di mana manajemen sangat tergantung pada histologi dari lesi otak.

MRI lebih sensitif daripada CT otak dan mengambil lesi yang lebih dan lesi yang lebih kecil, [74] tetapi dalam beberapa penelitian, ini belum diterjemahkan ke dalam perbedaan klinis bermakna dalam hal kelangsungan hidup. [75] Meskipun penelitian menunjukkan bahwa MRI dapat mengidentifikasi lesi tambahan pada pasien individu dengan metastasis, tidak ada studi yang menunjukkan bahwa MRI lebih baik daripada CT dalam kemampuannya untuk mengidentifikasi pasien tambahan dengan metastasis dari kanker paru-paru.

Oleh karena itu, CT adalah modalitas yang diterima untuk mengevaluasi pasien untuk penyakit metastasis. Namun, MRI tetap modalitas istimewa di pusat banyak.

Pencitraan tulang

Memindai kelainan false-positif di skintigrafi tulang radionuklida karena frekuensi kerusakan tulang degeneratif dan trauma dan kesulitan dalam mendapatkan diagnosis yang definitive melalui tindak lanjut pencitraan

atau biopsi. Nilai prediktif negatif dalam pengaturan ini adalah 90% untuk tulang radionuklida pencitraan dengan penilaian klinis negatif. PET memiliki spesifisitas yang lebih tinggi untuk metastasis tulang. [28]

Ringkasan

staging klinis noninvasif kanker paru-paru bergantung pada evaluasi klinis dan sejumlah studi staging mudah yang tersedia. Klinisi harus waspada terhadap scan abnormal yang palsu mungkin menyarankan metastatikpenyakit mediastinum dan tempat yang jauh. konfirmasi jaringan dengan cara apapun yang diperlukan adalah aturan bukan pengecualian sebelum memutuskan di grade yang benar dan perawatan yang paling tepat. Pencarian untuk penyakit metastasis tidak diperlukan jika pasien memiliki evaluasi klinis yang normal. Jika pasien telah memiliki temuan klinis indikasi penyakit metastasis, evaluasi lebih lanjut diperlukan karena hampir 50% dari waktu pasien akan memiliki metastase [28].