Case Interna Koja Kelompok Azmi

UJIAN PRESENTASI KASUS

Seorang Pria dengan Buang Air Besar Berwarna Hitam

Oleh :Azmi Ikhsan Azhary

(030.09.043)

Pembimbing

dr. Lies Luthariana, Sp.PD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

SMF PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

10 FEBRUARI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Azmi Ikhsan Azhary

Dokter Pembimbing : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn. T Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 36 tahun Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS :03–02– 2014

Pekerjaan : Pelajar Suku : Jawa

Alamat : Jl. Kali Baru Timur no. 7 Jakarta Utara

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Februari 2014 Jam : 11.00 WIB

Keluhan utama :

BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS sebanyak 2 kali.

Konsistensi feses padat, tidak mencret. BAB lancar, tidak dirasakan perut sembelit.

Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah. Pasien juga mengeluh perutnya terasa

mual serta kembung dan terdapat nyeri di ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus dan

terasa seperti ditusuk. Nyeri dirasakan lebih parah setelah makan dan reda sekitar 1

1

jam setelah makan. Pasien tidak merasa demam sejak hari pertama keluhan terasa.

Pasien merasa badan lemas. Nafsu makan dirasa berkurang.

BAK pasien normal, tidak ada keluhan. BAK sekitar 5x/hari, warna kuning

jernih, tidak ada busa, lancar, volume sekitar setengah gelas aqua setiap kali BAK.

Pasien mengaku sudah mengonsumsi obat warung, namun tidak terasa ada perbaikan.

Pasien memiliki riwayat sering sakit lambung. Sakit terutama bila pasien

terlambat makan. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi

obat maupun makanan, dan asma.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (+) Typhoid (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(+) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek (ayah) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Sakit Jantung

Nenek (ayah) Tidak tahu Perempuan Meninggal Stroke

Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Tidak tahu Tidak tahu

Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Tidak tahu Tidak tahu

Ayah 62 Laki-laki Sehat -

Ibu 60 Perempuan Sehat -

Saudara 40 Perempuan Sehat -

2

(Kakak)

Saudara

(Adik)29 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi Tidak ada

Asma Tidak ada

Tuberkulosis Tidak ada

Hipertensi Tidak ada

Diabetes Tidak ada

Kejang Demam Tidak ada

Epilepsy Tidak ada

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur dan tidak tepat waktu. Pasien biasa membeli makan di warung dekat tempat kerjanya. Hygiene pasien kurang, pasien jarang mencuci tangan saat sebelum dan sesudah makan. Pasien sering mengambil jam lembur untuk menambah tambahan penghasilan sehingga kurang dapat beristirahat dengan cukup. Pasien tidak merokok dan meminum minuman beralkohol.

Riwayat LingkunganPasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Sirkulasi udara baik,

jendela selalu terbuka pada siang hari. Untuk air minum, pasien menggunakan air galon isi ulang. Sedangkan, untuk mandi dan mencuci pasien menggunakan PAM. Di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Ptechiae

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

3

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(+) Mual (-) Wasir

(-) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (+) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Ulu Hati (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan

4

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan sekarang : 52 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 52 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 17 x/menit, abdomino torakal

Keadaan gizi : IMT: 20,3 (Gizi cukup)

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak ada

5

Udema umum : tidak ada

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang

Effloresensi : tidak ada effloreseni yang bermakna

Jaringan Parut : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : hangat

Keringat : -

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Turgor : turgor kulit baik

Ikterus : tidak ada

Oedem : tidak ada

Lapisan lemak : tidak dapat dinilai

Ptechiae : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal dan wajar, tenang

Simetri muka : simetris

Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

6

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis, tidak oedem, tidak ada bekas luka

Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis

Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

Sklera : tidak ikterik

Gerakan mata : aktif

Lapang penglihatan : normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran : utuh

Lubang : liang telinga lapang

Penyumbatan : tidak ada

Serumen : ada

Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : tidak sianosis, tampak kering

Tonsil : T1-T1, tenang

Langit-langit : tidak ada celah

Bau pernapasan : tidak berbau khas

Gigi geligi : utuh, tidak terdapat caries

Gusi : normal

Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah : tidak ada deviasi, tidak kotor, tidak ada atrofi papil

7

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Deviasi Trakea : tidak ada

Dada

Bentuk : normal simetris, berbentuk ellips, sela iga normal

Pembulu darah : spider navy (-)

Buah dada : normal, simetris, tidak ada ginekomastia

Paru – Paru Depan Belakang

Inspeksi

Kiri : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar, jenis pernapasan abdominotorakal.

Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar, jenis pernapasan abdominotorakal.

Palpasi

Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal

fremitus sama kuat antara kanan dan kiri , gerakan dada simetris

Kanan : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal

fremitus sama kuat antara kanan dan kiri, gerakan dada simetris

Perkusi

Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Jantung

Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus

carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada intercostal 5 midclavicularis kiri

8

Perkusi :

Batas kanan : pada intercostal 3-5 sternalis kanan

Batas kiri : pada intercostal 5 midclaviculars kiri

Batas atas : pada intercostal 3 parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Perut

Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa

Palpasi

Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan di

regio epigastric nyeri lepas tidak ada

Hati : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Limpa : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Ginjal : tidak teraba, nyeri costovertebrae angle

tidak ada, ballotement tidak ada

Kandung empedu : murphy sign (-)

Perkusi : timpani, batas paru-hati sela iga 5 midclavicularis

kanan, peranjakan hati 2 jari, shifting dullness negatif

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Refleks dinding perut : positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak diperiksa

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak nyeri tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : tidak ada tidak ada

9

Lain-lain :

Ptechiae : ada ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot : normotrofi normotrofi

Tonus : normotonus normotonus

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak nyeri tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain :

Ptechiae : tidak ada tidak ada

Pembuluh darah

- Arteri Temporalis : teraba pulsasi

- Arteri Carotis : teraba pulsasi

- Arteri Brachialis : teraba pulsasi

- Arteri Radialis : teraba pulsasi

- Arteri Femoralis : teraba pulsasi

- Arteri Poplitea : teraba pulsasi

- Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

- Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 3 Februari 2014 jam 08:41 (IGD)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Elektrolit

Na 142 134-146 mmol/L

K 3,83 3,4-4,5 mmol/L

10

Cl 102 96-108 mmol/L

Hematologi

Hemoglobin 6,4 13,7-17,5 g/dl

Leukosit 5.400 4.200-9.100 /uL

Hematokrit 21 40-51 %

Trombosit 280.000 163.000-337.000 /uL

Kimia

Kreatinin 0,9 0,6-1,1 mg/dl

Ureum 32 17-43 mg/dl

Tanggal 4 Februari 2014 jam 18.30


Hematologi


Leukosit 4.600 4.200-9.100 /uL


Trombosit 261.000 163.000-337.000 /uL

Tanggal 5 Februari 2014 jam 8.00


Hematologi


Leukosit 5.300 4.200-9.100 /uL


Trombosit 225.000 163.000-337.000 /uL

RESUME

11

Pasien laki-laki berumur 36 tahun dengan keluhan melena 1 hari SMRS.

Keluhan lainnya, mual, perut kembung, nyeri terus-menerus pada ulu hati, nyeri

bertambah hebat setelah makan, badan lemas dan nafsu makan menurun. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan nyeri tekan epigastrium. TD:

110/70, N: 88x/menit, RR: 17x/menit, S: 36,5oC. Hasil pemeriksaan lab didapatkan

penurunan nilai hemoglobin dan hematokrit. Belum dilakukan pemeriksaan EGD

(esofagogastroduodenoskopi).

DIAGNOSIS KERJA:

1. Melena et causa suspek tukak peptik disertai anemia

Dasar diagnosis :

Diagnosis ini berdasarkan keluhan pasien yaitu BAB berwarna hitam. Serta

berdasarkan hasil anamnesis bahwa pasien sering makan tidak teratur atau

tidak tepat waktu. Pasien memiliki riwayat maag berulang. Berdasarkan

pemeriksaan fisik, terdapat konjungtiva anemis dan nyeri tekan pada ulu hati.

Pada pemeriksaan lab darah terdapat penurunan hemoglobin dan hematokrit.

DIAGNOSIS BANDING:

1. Gastritis erosif

Dasar yang mendukung:

Pasien mengeluh nyeri di ulu hati, sering makan tidak teratur dan punya

riwayat penyakit maag. Serta pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan

pada ulu hati.

Dasar yang tidak mendukung:

Pada gastritis erosif, proses yang terjadi biasanya adalah gastritis akut. Namun

pasien sudah sering mengalami penyakit maag berulang. Serta secara klinis,

pada gastritis biasanya didapatkan nyeri yang mereda setelah makan.

2. Tukak duodenum


Terdapat BAB berwarna hitam pada pasien, nyeri ulu hati.


12

Pasien tidak mengalami muntah yang persisten, penurunan berat badan lebih

dari 10% serta nyeri perut yang timbul antara tengah malam dan jam 3 dini

hari hingga dapat membangunkan pasien.

3. Pengguna obat-obatan NSAID


Obat-obatan penghilang rasa sakit jenis NSAID bekerja dengan menghambat

produksi Prostaglandin yang merupakan pelindung mukosa lambung.


Pasien tidak mengaku sedang mengonsumsi obat NSAID.

4. Kolesistitis


Pada kolesistitis, dapat didapatkan juga nyeri pada ulu hati.


Pada pemeriksaan fisik abdomen, Murphy’s sign didapatkan negatif.

ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Monitor hematologi (H2TL) tiap 24 jam untuk memonitor Hemoglobin dan

Hematokrit.

2. Lakukan pemeriksaan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit untuk

memastikan jenis anemia.

3. Lakukan pemeriksaan EGD (Esofagogastroduodenoskopi) untuk memastikan

sumber perdarahan.

4. Urea Breath Test, yaitu suatu pemeriksaan untuk mendeteksi adanya infeksi dari

Helicobacter pylori.

13

TATALAKSANA

Non medikamentosa: Bed rest

IVFD NaCl 0,9% (20 tetes/menit)

pemberian yang cairan adekuat

Rumus pemberian cairan: 1500 + {20 x ( BB – 20 ) }

= 1500 + {20 x (52 – 20)}

= 1500 + 640

= 2140 ml

Transfusi PRC hingga HB mencapai 10 g/dl.

Medika mentosa: Omeprazole 80 mg iv, dilanjutkan 8 mg/jam selama perdarahan

aktif,

Asam traneksamat 3x1 amp iv,

Neciblok 3x15 cc po,

Cefotaxime 2x1 g iv.

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

14

FOLLOW UP

(Tanggal 4 Februari 2014 jam 09.00 WIB)

S: Badan terasa lemas dan sakit kepala. Nafsu makan sudah mulai bertambah.

O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. TD 100/60 mmHg,

Nadi 88 x/menit, T °C 36,5oC, RR 16 x/menit. Konjungtiva anemis (+).

A : melena ec suspek tukak peptik

P : IVFD RL (20 tetes/menit)

Pumpisel 2 x 40 mg iv

Cefotaxime 2x1 g iv

Neciblok 3x15 cc po

Transfusi PRC 300 cc

(Tanggal 5 Februari 2014 jam 09.30 WIB)

S: Pasien tidak ada keluhan. Nafsu makan sudah bagus. Badan sudah tidak lemas dan

tidak ada pusing. Keluhan BAB hitam sudah tidak ada.

O: Keadaan umum tampak sehat, kesadaran compos mentis. TD 120/80 mmHg, Nadi

72 x/menit, T °C 36,9oC, RR 17 x/menit. Konjungtiva anemis (-)

A : melena ec suspek tukak peptik

P : IVFD RL (20 tetes/menit)

Pumpisel 2x40 mg iv

Cefotaxime 2x1 g iv

Neciblok 3x15 cc po

15

Case Interna Koja Kelompok Azmi

Documents

Transcript of Case Interna Koja Kelompok Azmi