STATUS IPD Koja - Dr.lies
-
Upload
chellyreginawowor -
Category
Documents
-
view
31 -
download
4
description
Transcript of STATUS IPD Koja - Dr.lies
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arujuna no.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa : Susanto wijaya Tanda Tangan :
NIM : 11.2012.272
Dokter Pembimbing : dr.Lies Luthariana,SpPD Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Jakarta,25 des 1981 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Muslim
Umur : 31 tahun Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : jl.kebandengan no 49. Jakarta utara
Tanggal masuk RS: 14 agustus 2013
Cara masuk RS : diantar keluarga
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 14 Agustus 2013. Jam: 09.40 WIB. Di IGD RSUD Koja.
Keluhan Utama:
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tinggi. Demam naik turun,
demam muncul terutama pada sore hari menjelang malam hari. Os mengatakan demam tidak
1
disertai dengan menggigil. Demam disertai dengan batuk dan pilek, batuk dengan dahak
berwarna putih keruh. Os merasakan sakit kepala, mual, muntah. Muntah berisi makanan kira-
kira ½ gelas aqua, sehari sebanyak 2 kali. Tidak ada muntah darah. Badan Os terasa sangat
lemah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nafsu makan berkurang sejak sakit. Sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit , Os merasa nyeri pada ulu hatinya. Nyeri tidak menjalar, rasa
nyeri tidak hiang meskipun sudah makan. Os sudah 3 hari belum BAB semenjak sakit. Tidak ada
Tidak ada nyeri otot yang hebat pada pasien ini. Tidak ada riwayat bercak kemerahan
pada kulit, gusi berdarah, ataupun BAB berwarna hitam. Tidak ada riwayat sakit kuning
sebelumnya. Tidak ada nyeri pada kedua kelopak mata. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah
endemis malaria berberapa bulan terakhir. Tidak ada riwayat tranfusi darah sebelumnya ataupun
riwayat berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan. Tidak ada riwayat digigit oleh
binatang. Pasien mengatakan bahwa belakangan ini kelelahan karena bekerja lembur. Pasien juga
sering makan siang di pinggir jalan sebelumnya.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih
( + ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut ( Hernia )
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis Kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek dari ibu - Laki-laki Meninggal Umur tua
Nenek dari ibu 86 tahun Perempuan Meninggal Umur tua
Kakek dari ayah - Laki-laki Meninggal Umur tua
Nenek dari ayah - Perempuan Meninggal Umur tua
Ayah 80 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 60 tahun Perempuan Sehat -
Anak-anak 6 tahun Laki-Laki Sehat -
Kakak 40 tahun Laki-laki Sehat -
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
3
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( + ) Sekret ( + ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( + ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
4
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk berdahak warna putih keruh
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Perut membesar
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut epigastrium ( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat
5
Haid :
(+) Haid terakhir 28 juli (+) Jumlah 3-4x ganti dan lamanya 5 hari (+) Menarche 1 SMP
(+) Teratur (+) Nyeri hari pertama saja (-) Gangguan haid
(-) Gejala Klimakterium (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg
Tetap ( - ) Turun ( - ) Naik ( - )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran:
Tempat lahir : (+) di rumah ( - ) Rumah bersalin ( - ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) dokter ( + ) bidan ( - ) Dukun ( - ) lain-lain
Riwayat imunisasi: Imunisasi Dasar lengkap
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus
6
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 1 piring/hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : kurang
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah kejuruan ( - ) Akademi
( - ) Universitas ( - ) Kursus (- ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Dilakukan tanggal 14 agustus 2013 jam 09.40
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 48 kg
Indeks Massa Tubuh : 18,75
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 94 kali/ menit, reguler
Suhu : 36,8 oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22 kali/menit, reguler, thorakoabdominal
7
Keadaan gizi : gizi normal
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : ( - )
Jaringan parut : ( - ) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : ( - ) Pembuluh darah : tidak menonjol
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : biasa Turgor : baik
Ikterus : ( - )
Lapisan lemak : merata Edema : ( - )
Lain-lain : ( - )
8
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus : ( - )
Kelopak : ( - ) Lensa : Jernih
Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : Tidak ada gangguan visus
Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : ( - ) Nystagmus : ( - )
9
Telinga
Tuli : ( - ) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : liang telinga lapang Penyumbatan : ( - )
Serumen : ( + ) Perdarahan : ( - )
Cairan : ( - )
Mulut
Bibir : normal,tidak kering Tonsil : normal T1-T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : tidak ada caries Trismus : ( - )
Faring : hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : kotor dibagian tengah
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trachea : ( - )
10
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : ( - )
Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri - simetris statis dan dinamis - simetris statis dan dinamis
Kanan - simetris statis dan dinamis - simetris statis dan dinamis
Palpasi Kiri - sela iga normal, nyeri (-) - sela iga normal, nyeri (-)
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - sela iga normal, nyeri (-) - sela iga normal, nyeri (-)
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri - sonor, normal - sonor, normal
Kanan - sonor, normal - sonor, normal
Auskultasi Kiri - vesikuler,tidak terdengar - vesikuler,tidak terdengar
Ronki dan wheezing ronki dan wheezing
Kanan - vesikuler,tidak terdengar - vesikuler,tidak terdengar
Ronki dan wheezing ronki dan wheezing
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba lemah.
11
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Sela iga ke 4 linea sternalis kanan.
Batas Jantung Atas : Sela iga ke 2 linea sternalis kiri.
Batas Pinggang Jantung : Sela iga ke 4 linea parasternalis kiri.
Batas Jantung Kiri : Sela iga ke 5 linea midclavicularis kiri.
Auskultasi : BJ I-II jelas regular, murmur (-), Gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi
Palpasi : Dinding perut : supel, benjolan (-) , nyeri tekan ( + ) epigastrium
Hati : tidak teraba adanya pembesaran
Limpa : tidak teraba adanya pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
12
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : ada
Alat kelamin: tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot (tonus dan massa) Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
Luka Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) Normal Normal
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
13
Refleks
Kanan Kiri
Tendon ( + ) ( + )
Bisep ( + ) ( + )
Trisep ( + ) ( + )
Patella ( + ) ( + )
Achiles ( + ) ( + )
Refleks patologis ( - ) ( - )
Colok dubur (atas indikasi)
Tidak diperiksa
14
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 jam 07:50.
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah Rutin
Jumlah Leukosit 4.20 5.00-10.00
Eritrosit 5.66 4.00-5.00
Hemoglobin 15.5 12.0-14.0
Hematokrit 44.0 37.0-43.0
MCV 78 82-92
MCH 27 27-31
MCHC 35 32-26
Jumlah Trombosit 153 150-400
RDW-SD 36.5 35-47
Elektrolit
Natrium 135.41 135.37-145.00
Kalium 3.25 3.48-5.50
Klorida 104.93 96.00-106.00
Widal
S. typhi O (+) 1/320 <1/160 atau naik <4x
S. paratyphi A0 (+) 1/160 <1/80 atau naik <4x
S. paratyphi B0 (+) 1/80 <1/160 atau naik <4x
S. paratyphi 00 Negatif <1/160 atau naik <4x
RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita 31 tahun dating dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam naik turun, terutama pada sore hari menjelang malam. Demam disertai
dengan batuk pilek. Batuk dengan dahak warna putih keruh. Pasien merasa sakit kepala, mual
dan muntah. Muntah berisi makanan sebanyak kira-kira ½ gelas aqua, sehari 2 kali. Badan pasien
terasa lemas hingga mengganggu aktifitas. Nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit. Sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri pada ulu hatinya. Nyeri tidak menjalar.
Pasien sudah 3 hari belum BAB semenjak mulai sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :
15
120/70 mmHg, nadi : 94x/menit, reguler, isi cukup, suhu : 36.8°C, frekuensi pernapasan :
22x/menit thorakoabdominal, ada sekret pada hidung yang tersumbat, lidah tampak kotor di
bagian tengah, faring hiperemis, dan nyeri tekan di epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan Hb : 15.5 g/dl, Ht : 44%, eritrosit : 5.66 juta/ul, trombosit : 153 ribu/ul, lekosit : 4200
u/l, IgM anti Salmonella POSITIF.
MASALAH
1. Demam tifoid
Dipikirkan karena demam sejak 5 hari yang timbul hanya pada sore-malam hari, lemas,
menggigil, nyeri seluruh badan, nyeri kepala, sulit buang air besar, kembung, mual dan lidah
berwarna putih.
Adapun penyakit lain yang mirip yaitu malaria, hepatitis dan DBD karena sama- sama demam,
lemas, menggigil, nyeri seluruh badan, nyeri kepala, mual dan nafsu makan menurun.
Rencana diagnosik :
- Usg untuk melihat apakah ada kelainan seperti hepatomegali, splenomegali
- Lab darah H2TL untuk melihat tanda-tanda infeksi.
- Test widal untuk diagnosa demam tifoid
- Test fungsi hati untuk menyingkirkan diagnosa hepatitis
Rencana pengobatan :
- IVFD RA 20 tetes/menit pengganti elektrolit
- Tirah baring
- Diet mengandung kalori dan protein yang cukup
- ondansentron injection untuk mengurangi mual
- PCT tab 500mg 3x1 untuk menurunkan demam
- kloramfenikol tab 4 x 500 mg hingga 7 hari bebas demam untuk infeksi Salmonella
typhi
- Observasi TTV tiap 4 jam sekali. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan umum pasien.
16
- Anjurkan pasien untuk banyak minum, minum kurang lebih 2,5 liter / 24 jam.
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu
diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
- Periksa darah untuk meninjau trombosit
Rencana edukasi :
- Memberikan pemahaman kepada penderita untuk mengenali gejala dan faktor-faktor
pencetus kekambuhan penyakit tifoid
- Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh.
- Anjurkan kepada pasien untuk menggunakan pakaian tipis dan menyerap
kringat.Untuk menjaga agar pasien merasa nyaman, pakaian tipis akan membantu
mengurangi penguapan tubuh
- Meminta pasien agar segera melapor jika demam naik.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Seorang wanita berusia 31 tahun mengeluh demam yang naik saat sore-malam hari sejak 5 hari
yang lalu, disertai dengan konstipasi sejak 3 hari yang lalu, nyeri kepala, badan dan nyeri tekan
perut, lemas, menggigil, kembung dan mual, nafsu makan menurun, lidah kotor menderita
demam tifoid.
Prognosis
a. Ad vitam : bonam
b. Ad functionam : bonam
c. Ad sanationam : bonam
17
FOLLOW UP
15 agustus 2013 jam 17.00
S: Os masih demam pada malam hari (14 agustus malam), merasa lemas dan sedikit
pusing (membaik)
O: Keadaan umum lemah, compos mentis
TD: 120/70
T: 35,80C
N: 80x/menit
RR: 24x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan terapi, tidak perlu periksa lab darah lagi, jika keadaan membaik boleh pulang
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Jumlah Leukosit 3.800 5.000-10.000
Hemoglobin 14.5 12.0-16.0
Hematokrit 43 36-46
Jumlah Trombosit 183.000 140.000-440.000
16 agustus 2013 jam 15.00
S: Os sudah membaik
O: Keadaan umum baik, compos mentis
TD: 120/70
T: 35,80C
N: 80x/menit
RR: 24x/menit
A: Masalah teratasi
P: Os diperbolehkan pulang
18