Pembimbing : dr. Mahfudz Sp.PDOleh : Andhika Maharani

Hematopoeisis

Sindroma klinik yang ditandai oleh : Adanya penurunan kadar hemoglobin dan jumlah

eritrosit serta hematokrit

Harga normal kadar hemoglobin Umbilikus : 17.0 3 g/dl 5-10 tahun : 11 1.5 g/dl

Dewasa : Pria : 13.5-17.5 g/dl Wanita : 11.5-15.5 gr/dl

A.

Gangguan pembentukan eritrosit Kegagalan sumsum tulang : a. b. c. Anemia aplastik Pure Red Cell Aplasia Infiltrasi pada sumsum tulang Penyakit ginjal kronis Hypothyroidism, hipopituitarism Peradangan kronik Protein malnutrisi

1.

2.

Kekurangan produksi eritropoietin a. b. c. d.

e. Hemoglobin mutan dg berkurangnya afinitas terhadap oksigen B. Gangguan maturasi dari eritrosit atau eritropoiesis ineffektif 1. Maturitas dari sitoplasma yang abnormal a. c. d. 2. a. c. d. Defisiensi besi Anemia sideroblastik Keracunan timah Defisiensi vit B12 Thiamin responsive anemia megaloblastik Kelainan herediter metabolism asam folat b. Thalassemia

Maturasi inti yang abnormal

b. Defisiensi asam folat

C. Anemia Hemolitik 1. Defek hemoglobin 2. Defek membrane eritrosit 3. Defek metabolism eritrosit 4. Antibody mediated 5. Kerusakan karena mekanik pada eritrosit 6. Kerusakan karena suhu pada eritrosit 7. Oksidan yang menjadi pencetus kerusakan eritrosit 8. Agen infeksi yang menyebabkan kerusakan eritrosit 9. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 10. Plasma lipid yang menyebabkan membran sel eritrosit abnormal

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologiAnemia Hipokrom Micrositer Anemia defiensi besi Thalasemia major Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik Anemia normokrom normositer Anemia aplastik Anemia hemolitik didapat Anemia akibat penyakit kronik Anemia akibat gagal ginjal kronik Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia pada keganasan hematologik Anemia makrositer Bentuk megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa Bentuk non-megaloblastik Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sindrom mielodisplastik

I. Anemia Defisiensi Besi Metabolisme Besi

Atrofi papil lidah & Cheilosis

Atrofi mukosa lambung Koilonikia

Sindr. PlummerVission

Hb MCV , MCH (pd ADB lama) HDT : hipokrom mikrositik, anisositosis, poikilositosis,

kadang granulositopenia (ADB lama), eosinofilia (hookworm diss.), trombositosis (SDB+perdarahan akut) Kadar besi serum menurun 350 ug/dl Saturasi transferin 100mg/dl Kadar reseptor transferin dalam serum > 4-9 ug/L

An. Hipokrom mikrositik Besi serum Normal Feritin Normal Elektroforesis Hb HbA2 , Hb F An. Sideroblastik Thalasemia Beta TIBC , Ferritin Ring sideroblast dlm sutul Besi sutul negatif An. Def. Besi Menurun TIBC , Ferritin N/ Besi sutul positif An. Akibat peny. kronik

a. Terapi kausalnya b. Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam tubuh Terapi besi oral. Pilihan utama (efektif, murah & aman). Ferrous sulphat dosis anjuran 3x200 mg Fe glukonat 300 mg/hr, Fe fumarat 200 mg/hr Terapi Besi parenteral. Indikasi : 1) intoleransi terhadap pemberian oral 2) kepatuhan rendah 3) gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan preparat besi oral 4) penyerapan besi terganggu pada gastrektomi 5) kehilangan darah banyak 6) kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester III atau sebelum operasi.

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)xBBx2,4+500 atau 1000 mg

Anemia Defisiensi Anemia akibat besi Derajat anemia Ringan berat Peny. Kronik Ringan

Thalasemia

Anemia Sideroblastik

Ringan

Ringat-berat

MCVMCH Besi serum TIBC Saturasi transferin Besi sumsum tulang

MenurunMenurun Menurun 360 Menurun 50 ug/l Normal

Anemia Hemolitik

Definisi - Etiologi Meningkatnya penghancuran SDM, diikuti

ketidakmampuan sumsum tulang u/ memproduksi sel eritrosit Etiologi : imun IgG & IGM spesifik untuk antigen eritrosit non imun tanpa keterlibatan imunoglobulin, tapi krn defek molekular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan (hipersplenisme, kerusakan eritrosit krn mikroangiopati, infeksi)

Defek molekular a. Enzimopati Defek jalur Embden Meyerhoff1.

Def. Piruvat kinase Def. Glukosa fosfat isomerase Def. Fosfogliserat kinase Def. Glukosa 6 phosphat dehidrogenase Def. Glutation reduktase Anemia sel sabit Thalasemia

Defek jalur heksosa monofosfat b. Hemoglobinopati 2. Abnormalitas struktur & fungsi membran 3. Faktor lingkungan (trauma mekanik)

SKEMA PEMECAHAN ERITROSITFecal stercobilinogen Usus Plasma urobilinogen Ginjal

EKSTRAVASKULER Bilirubin direk

RES EritrositHb-bebas INTRAVASKULER

Bilirubin indirek

Hati

Urobilinogenuria

Haptoglobin

Met-HbGinjal

Methemalbumin

Hb-uria

MetHb-uria

Hemosiderinuria22

Klasifikasi anemia hemolitikIntrakorpuskuler Herediter 1. Membran defect (spherocytosis, elliptocytosis) 2. Metabolic defect (G-6PD defisiensi, def. Piruvat Kinase) 3. Hemoglobinopathy ( thalasemia, an.sel sabit) Didapat : PNH (paroxysmal hemoglobinuria) Imun 1. AIHA

Ekstrakorpuskuler

Warm reactive antibodies Cold reactive antibodies

2.

Transfusion of incompatible blood

nocturnal

Non imun 1. Chemicals 2. Bacterial infection, infeksi parasit (malaria), virus 3. Hipersplesinme 4. Hemolitik pada trauma fisik

HUS (hemolitik uremic syndr) Trombositopenic purpura Prosthetic heart valves

1. Tanda-tanda peningkatan proses penghancuran & pembentukan sel eritrosit yang berlebihan. a. Meningkatnya proses pemecahan heme, ditandai :

Meningkatnya bilirubin indirek Meningkatnya pembentukan CO yang endogen Meningkatnya kadar bilirubin total (hyperbilirubinemia) Meningkatnya ekskresi urobilinogen dalam urin Splenomegali

b. Meningkatnya kadar enzym lactat dehydrogenase (LDH) serum - Enzym LDH banyak dijumpai pada sel hati, otot jantung, otak, dan sel

eritrosit, kadar LDH dapat mencapai 1200 U/ml. - Isoenzym LDH-2 lebih dominan pada anemia hemolitik sedang isoenzym LDH-1 meninggi pada anemia megaloblastik.

c. Tanda-tanda hemolisis intravaskuler diantaranya :

- Hemoglobinemia (meningkatnya kadar Hb plasma) - Hemoglobinuria (meningkatnya Hb urin) - Hemosiderinuri (meningkatnya hemosiderin urin) - Methemoglobinemia

2. Kelainan laboratorium yang berhubungan dg meningkatnya kompensasi dalam proses eritropoeisis.

Darah tepi ditemukan: Retikulositosis Makrositosis : sel eritrosit dengan ukuran lebih besar

dari normal (MCV >96 fl) Eritroblastosis Lekositosis dan trombositosis

Sumsum tulang dijumpai eritroid hiperplasia Ferrokinetik Meningkatnya plasma iron turnover (PIT) Meningkatnya eritrosit iron turnover (EIT)

3. Variasi untuk diagnostik banding anemia hemolitik.

a. Kelainan bentuk sel eritrosit pd HDT : - Sel Spherosit : biasanya dijumpai pada hereditary spherositosis imunohemolitik anema didapat, thermalinjury, hypophosphatemia. - Sel akantosit : kelainan pada komposisi zat lemak sel eritrosit (abetaloproteinemia). - Spur sel : biasanya ditemukan pada sirosis hati - Sel stomatocyte : ada hubungannya dengan keracunan alkohol - Target sel : spesifik untuk thalasemia mayor - Sickle cell

Diagnostik1. Menentukan ada tidaknya anemia hemolitik, yaitu:Adanya tanda-tanda penghancuran serta pembentukan sel eritrosit yang berlebihan pada waktu yang sama. Terjadinya anemia yang persisten yang diikuti dengan hiperaktivitas dari sistem eritropoeisis. Terjadi penurunan kadar hemoglobin dengan sangat cepat tanpa bisa diimbangi dengan eritropoeisis normal. Adanya tanda-tanda hemoglobinuria atau penghancuran eritrosit intravaskular.

2. Menentukan penyebab spesifik dari anemia hemolitik anamnesis tepat & cermat serta hasil pemeriksaan HDT dan antiglobulin test (Coomb's test), dari data ini dapat kita bedakan lima grup pasien, yaitu: Anemia hemolitik yang disebabkan oleh adanya eksposure terhadap infeksi, zat kimia dan

kontak fisik. Hasil pemeriksaan Coomb's test positif menunjukkan anemia hemolitik autoimune (AIHA). Hasil pemeriksaan Coom's test negatif kemungkinan adanya anemia hemolitik sferositik yaitu pada herediter spherositosis. Kelainan morfologi sel eritrosit yang spesifik: seliptositosis dan sickle cell anemia. Golongan pasien dengan Coomb's test negatif dan tidak adanya kelainan morfologi eritrosit yang spesifik, hal ini perlu pemeriksaan tambahan yaitu hemoglobin elektroforesis dan heat denaturation test untuk unstable hemoglobin dissease.

An. Normokrom normositer

RetikulositMe N/ Me

Tanda Hemolisis (+) Coomb test R/. Keluarga + +

R/ prdarahan akut An. Pasca prdarahan akut Hipoplastik An. Aplastik Displastik

Sutul

Infiltrasi Limfoma kanker

Normal LFT, RFT, faal tiroid, peny. kronik

AIHA

Tumor ganas hematologi (leukimia , mieloma) Anemia pd leukimia akut/ mieloma

An. Pd sindrom mielodi splastik

Anemia mieloplastik

Enzimopati, membranopati, hemoglobinopati

Anemia pd GGK, pny. Hati kronik, Hipotiroid, Peny. Kronik

A.Mikroangiopati Obat/parasit

Definisi Anemia aplastik adalah anemia ditandai dengan

pansitopenia (anemia, leukopenia, dan trombositopenia) dalam darah tepi disertai hiposelularitas dari sumsum tulang.

Etiologi Idiopatik (jumlahnya hampir 50% dari hampir semua

kasus anemia aplastik) Obat dan toksin (Kloramfenikol, fenilbutason, sulfonamid, benzene, karbon tetraklorida) Infeksi (hepatitis virus, parvo virus, virus HIV, Epsten Barr virus, tuberkulosis milier) Timoma Sindroma mielodisplastik Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)

Patofisiologi Kelainan sel induk (Defisiensi Stem cell) Kelainan imunologi (Humoral maupun cell mediated,

limphokine mediator) Kelainan faktor lingkungan (Growth factor)

Gejala klinis Perdarahan akibat terjadinya trombositopenia (ekimosis,

ptekiae, epistaksis). Berat ringannya perdarahan tergantung jumlah trombosit. Perdarahan spontan terjadi bila jumlah trombosit 200/mm3 Kortikosteroid ditambahkan untuk melawan penyakit serum intrinsik terhadap terapi ATG., yaitu, prednison 1mg/kgbb selama 2 minggu pertama pemberian ATG. Siklosporin bekerja dengan menghambat aktivasi dan proliferasi prekursor limfositik sitotoksik. Dosisnya adalah 3-10 mg/kgbb/hari peroral dan diberikan selama 4-6 bulan. Penyebab kegagalan terapi dan relaps pada anemia aplastik. Kelelahan cadangan sel asal Imunosupresi tidak cukup Salah diagnosis Kegagalan sumsum tulang herediter Terapi suportif Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cell sam pai kadar hemoglobin 7-8 g%. Risiko perdarahan meningkat bila trombosit