KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal : Rabu / 01 Desember 2010

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU

Nama : Yeliana

NIM : 11-2009-045

Dokter penguji : DR. Dr. Fenny. L. Yudiarto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD tamat

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Bulung Cangkring, Jekulo - Kudus

Datang dibawa oleh : Keluarga

No CM : 260906

Dirawat diruang : UGD

Tanggal masuk : 21 November 2010

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bersama keluarga

Bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

1

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 21 November 2010 pukul : 19.30 WIB

1. Keluhan utama :

Mulut sebeah kiri merot sejak 1 hari SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang

OS datang dengan keluhan utama mulut sebelah kiri merot sejak 1 hari SMRS. Os

mengatakan tidak dapat minum dengan sempurna, air minum justru kembali keluar dari

sudut mulut kirinya. Os juga mengatakan mata kirinya juga terlihat lebih mengecil. Mata

kiri lebih suka berair tanpa disadarinya, kelopak matanya lebih turun dan lebih susah

untuk ditutup walaupun os berusaha untuk menutupnya. Os juga mengatakan sehari

sebelum mulutmya mencong. Os mengatakan tidak ada kelainan pada bagian tubuh

lainnya.

3. Riwayat penyakit keluarga

Stroke (-), Hipertensi (-), DM (-)

4. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-), DM (-), asam urat (-)

III. OBJEKTIF

1. Status generalis

a. Kesadaran : compos mentis (GCS 15 : E4M6V5)

b. TD : 130/90 mmHg

c. Nadi : 69 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 36,20C

f. Kepala : normosefali

g. Leher : pembesaran KGB (-), tiroid (-)

2

h. Paru : SN vesikuler, ronkhi (-), gallop (-)

i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Perut : supel, NT (-), NK (-), NL (-), BU (+)

k. Ekstremitas : edema (-), akral hangat

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : baik

b. Perasaan hati : euthym

c. Tingkah laku : baik

d. Ingatan : baik

e. Kecerdasan : baik

3. Status neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk : normosefali

ii. Simetris : (+)

b. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : baik

iii. Kaku kuduk : (-)

c. Saraf kepala

i. N. I kanan kiri

Subjektif baik baik

Dengan bahan baik baik

ii. N. II kanan kiri

Tajam penglihatan 6/6 6/6

Lapangan penglihatan baik

Fundus okuli: dalam batas normal

iii. N. III kanan kiri

Pergerakan bulbus baik baik

3

Strabismus - -

Nistagmus - -

Pupil

Memperlihatkan gigi SNL (+) SNL (-)

Mencucu (+) (-)

Menggembungkan pipi (+) (-)

Bersiul (-)

iv. N.VIII kanan kiri

Suara berbisik (+) (+)

Weber tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan

v. N.IX kanan kiri

Perasaan lidah belakang baik

Gag refleks + +

vi. N.X kanan kiri

Arcus pharynx simetris

Bicara disfoni (-)

Menelan disfagia (-)

Nadi normal

vii. N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu baik

Memalingkan kepala baik

viii. N.XII kanan kiri

Pergerakan lidah -

Tremor lidah -

Artikulasi baik

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan

4

a. Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : baik

iii. Bentuk columna verterbralis : baik

iv. Pergerakan columna vertebralis : baik

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri + +

Thermi tidak dilakukan

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : +

Refleks kulit perut bawah : +

Refleks kulit perut tengah : +

Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri + +

Thermi tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Biceps + +

Triceps + +

Radius + +

Ulna + +

Tromner - -

Hoffman - -

5

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan baik baik

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri + +

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella - -

Achilles - -

Babinski - -

Chaddock - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterev - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Tes lasegue > 70°, sakit (-) >70°, sakit (-)

Tes kernig >135°, sakit (-) >135°,sakit (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : baik

Tes Romberg : (-)

Disdiadokokinesia : (-)

Ataksia : (-)

Rebound phenomenon: baik

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : -

6

Miokloni : -

Khorea : -

e. Alat vegetatif

Miksi : inkontinensia uri (+)

Defekasi : inkontinensia alvi (+)

Ereksi : tidak dinilai

f. Tes tambahan

Tes Nafziger : tidak dinilai

Tes valsava : tidak dinilai

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Ny. S, perempuan, 35 tahun, datang dengan keluhan utama mulut sebelah kiri

merot sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan tidak dapat minum dengan sempurna, air

minum justru kembali keluar dari sudut mulut kirinya. Os juga mengatakan mata kirinya

juga terlihat lebih mengecil. Mata kiri lebih suka berair tanpa disadarinya, kelopak

matanya lebih turun dan lebih susah untuk ditutup walaupun os berusaha untuk

menutupnya. Os juga mengatakan sehari sebelum mulutmya mencong.

Objektif :

Kesadaran : compos mentis (GCS 15 : E4M6V5)

Vital sign : Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36.60C

Parese perifer N VII

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : bell’s palsy

Diagnosis topik : lesi perifer N VII

Diagnosis etiologik : inflamasi

7

VI. RENCANA TERAPI

Methylprednisolon 3x16mg po

Ranitidin 2x150mg po

Vit B complex 2x1 tab

Fisioterapi (masase wajah, diatermi)

Edukasi pasien

- penderita hrs diberi tahu bahwa penyakit bell´s palsy bukan merupakan stroke

- melakukan masase wajah dirumah

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

8