CA MAMAEDefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).EpidemiologiKanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000). Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70%

Etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.d. Kelainan kelenjar mammae Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat.e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti.f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudaraEpidemiolgiSejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dariDirektorat Jenderal PelayananMedik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan Pathological Based Registration, insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut.

KlasifikasiKlasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer SocietyKlasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan: WHO Histological Classification of Breast Tumor Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast TumorTabel 1. Klasifikasi Kanker PayudaraMaligna (Karsinoma)

1. Karsinoma Non-invasifKarsinoma duktal non-invasifKarsinoma lobular in situ

2. Karsinoma Invasifa. Karsinoma duktal invasifa1. Karsinoma papillobulara2. Karsinoma tubuler solida3. Karsinoma scirrhousb. Tipe Spesialb1. Karsinoma musinosumb2. Karsinoma medularb3. Karsinoma lobuler invasifb4. Karsinoma adenoid kistikb5. Karsinoma sel skuamosab6. Karsinoma sel spindelb7. Karsinoma apokrin b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseousb9. Karsinoma tubularb10. Karsinoma sekretoarb11. Lain-lainc. Penyakit Paget

Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker PayudaraKarsinoma In situKarsinoma Invasif

NOS (no otherwise specific)IntraduktalPenyakit Paget dan intraduktalNOSDuktalInflamatifMeduler, NOSMeduler dengan stroma limfoidMusinosumPapiler (predominan pola mikropapiler)TubularLobularPenyakit Paget dan infiltratifUndifferentiatedSel skuamosaAdenoid kistikSekretoarKribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham Combined Histologic Grade (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker PayudaraGradasi Histologis Kanker Payudara

GxGrading tidak dapat dinilai

G1Low grade (rendah)

G2Intermediate grade (sedang)

G3High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm; nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor PrimerKeterangan

TXTumor primer tidak dapat ditentukan.

T0Tidak terdapat tumor primer.

Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS Tis (Paget)Karsinoma in situ.Karsinoma duktal in situ.Karsinoma lobular in situ.Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

T1 TI mic T1a T1b T1cTumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang.Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm.Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm.Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.

T3Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm.

T4

T4a T4b

T4c T4dUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.Catatan:Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis). Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).Mastitis karsinomatosa.

N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara KlinisNXKgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0Tidak terdapat metastasis kgb.

N1Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2

N2a

N2bMetastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis) yang jelas, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke kgb aksila.

N3

N3a N3b N3cMetastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila.Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologiKlasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pNO(i+) (sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara PatologiPnxKgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat).

pN0

pN0 (i -) pN0 (i +)

pN0 (mol -)

pN0 (mol +)Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cell (ITC).Catatan:ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif.Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm.Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR).Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RT-PCR).Catatan:RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

pN1 pN1mic pN1a pN1b pN1cMetastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)

pN2 pN2a pN2bMetastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0 mm).Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila.

pN3

pN3a pN3b

pN3cMetastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula.Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula.Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif. Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.M = metastasis jauhTabel 8. Klasifikasi Berdasarkan MetastasisMMetastasis Jauh

MXMetastasis jauh belum dapat dinilai.

M0Tidak terdapat metastasis jauh.

M1Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNMPengelompokan Stadium TNM

Stadium 0TisN0M0

Stadium 1T1*N0M0

Stadium IIA

T0T1*T2N1N1N0M0M0M0

Stadium IIB

T2T3N1N0M0M0

Stadium IIIA

T0T1T2T3T3N2N2N2N1N2M0M0M0M0M0

Stadium IIIB

T4T4T4N0N1N2M0M0M0

Stadium IIICTiap TN3M0

Stadium IVTiap TTiap NM1

Catatan: *T1: termasuk T1mic

Patofisiologi Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada selmammae

patofisiologiProses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.1.Tahap InisiasiTerjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan2.Tahap PromosiSuatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).3.Tahap Progresi/ metastase

manifestasi klinisUmumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.