BST Abses Dinding Abdomen

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 589515

I. IDENTITASNama Lengkap : Ny. BJenis Kelamin : PerempuanUmur : 70 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karang RT 02/03 Singosaren Banguntapan Bantul DIY Tanggal Masuk RS : Sabtu 8 Desember 2012Tanggal Pemeriksaan : Senin 11 Desember 2012Tanggal Operasi : Sabtu 15 Desember 2012

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Nurul Emma Nurdina II. Subyektif

Tanggal 8 Desember 2012 (Autoanamnesis)Keluhan Utama : Benjolan dan nyeri perut dibagian kiri bawahKeluhan Tambahan : Demam, mual, dan muntah

2 minggu SMRS 8 Desember 2012 11 Desember 2012 Muncul benjolan dan keluhan Masuk RS Anamnesis 1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)Pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri bawah dan terdapat benjolan di perut kiri bawah.

Benjolan mulai muncul tanggal sekitar 2 minggu SMRS. Benjolan dirasakan pasien semakin membesar dan semakin nyeri. Benjolan keras, hangat, imobile, dan nyeri tekan. Selama 2 minggu pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah, dan menggigil.

Satu hari setelah masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi, mual, dan muntah setiap habis makan. Pasien juga mengeluh sulit BAB dan mempunyai riwayat sebelum masuk rumah sakit BAB-nya kecil-kecil, keras, dan berwarna hitam. BAK tidak ada keluhan.

2. Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit asma : disangkalRiwayat penyakit gula : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkal

RM.01.



Riwayat penyakit kuning : disangkalRiwayat penyakit saluran pencernaan: BAB kecil-kecil, hitam, dan keras.Riwayat penyakit hernia : disangkalTrauma kecelakaan lalu lintas : disangkal

3. Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit asma : disangkalRiwayat penyakit gula : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit kuning : disangkalRiwayat penyakit saluran pencernaan: disangkalRiwayat penyakit hernia : disangkalTrauma kecelakaan lalu lintas : disangkal

4. Anamnesis SistemSistem Saraf Pusat : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (+), demam (+), menggigil

(-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-)Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-)Sistem Pencernaan : Mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), sulit BAB (+), BAB keras (+)Sistem Urogenital : BAK baik, warna air kemih kuning jernih (+)Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-).Sistem Integumentum : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), benjolan (+)

III. OBJEKTIF (10 Desember 2012)A. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : Compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6), tampak kesakitan, lemah, lemasVital SignTekanan darah : 140/70 mmHgNadi : 106 x/menit Pernapasan : 24 x/menitSuhu : 38,3 ° C Mata : - Palpebra : oedema - / - , ptosis -/-

- Konjungtiva : anemis + / + , arkus senilis +/+- Sklera : ikterik - / -- Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya +/+

RM.02.



Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : dbnThoraks : - Paru depan

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiriPalpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

- Paru belakangInspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiriPalpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkatPerkusi : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-)Auskultasi : S1 - S2 regular, Murmur (-), Gallop (-), bising (-)

Abdomen : - Inspeksi : simetris, terdapat benjolan di bagian kiri bawah (+)- Auskultasi : peristaltik usus (+) normal- Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen- Palpasi : supel, nyeri tekan pada benjolan (+), kemerahan dan terasa

hangat pada benjolan (+), imobile (+), lunak (+), hepar dan limpa tidak teraba

Genitalia : PerempuanAnogenital : Luka (-), nyeri (-)Ekstremitas : - Superior : akral hangat (+), edema (-)

- Inferior : akral hangat (+), edema (-)

B. Status Lokalisata1. Regio : Iliaca Sinistra2. Inspeksi : benjolan tunggal (+), kemerahan (+)3. Palpasi : Nyeri tekan (++), benjolan lunak/kenyal (+), tunggal, tepi reguler,

denyut (-), imobile (+), hangat (+), kemerahan (+)

C. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 8 Desember 2012

RM.03.



PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHematology AutomaticLeukosit 23,5 4,6-10,6 10³/ulEritrosit 3,06 4,2-5,4 10³/ulHemoglobin 7,7 12,0-18,0 Gr/dlHematokrit 22,6 37-47 %MCV 73,9 81-99 FlMCH 25,2 27-31 PgMCHC 34,1 33-37 g/dlTrombosit 750 150-450 10³/ulDifferential Telling MikroskopisBasofil 0 0 %Eosinofil 2 0-5 %Neutrofil Stab 1 0-3 %Neutrofil Segmen 82 40-74 %Limfosit 13 10-48 %Monosit 2 0-8 %

2. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 8 Desember 2012

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITGlukosa Sewaktu 75 85-140 mg/dlUreum 20 10-50 mg/dlKreatinin 0,9 L <1,1; P<0,9 mg/dlSGOT 9 L <32; P < 31 U/lSGPT 4 L <42; P< 32 U/l

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITNatrium 130 135-148 mg/dlKalium 4,0 3,7-5,3 mg/dlChlorida 99 98-109 mg/dl

3. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 9 Desember 2012PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITNatrium 135 135-148 mg/dlKalium 4,7 3,7-5,3 mg/dlChlorida 103 98-109 mg/dl

4. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 11 Desember 2012PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

RM.04.



Hematology AutomaticLeukosit 28,5 4,6-10,6 10³/ulEritrosit 3,85 4,2-5,4 10³/ulHemoglobin 9,8 12,0-18,0 Gr/dlHematokrit 30,7 37-47 %MCV 79,7 81-99 FlMCH 25,5 27-31 PgMCHC 31,9 33-37 g/dlTrombosit 784 150-450 10³/ulDifferential Telling MikroskopisBasofil 0 0 %Eosinofil 0 0-5 %Neutrofil Stab 0 0-3 %Neutrofil Segmen 92 40-74 %Limfosit 8 10-48 %Monosit 0 0-8 %

5. Pemeriksaan Patobiolimiawi tanggal 12 Desember 2012PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITProtein albumin 1.9 3,5-5,0 mg/dl

6. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 13 Desember 2012PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITProtein albumin 2,5 3,5-5,0 mg/dl

7. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 14 Desember 2012PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITProtein albumin 2,5 3,5-5,0 mg/dl

8. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 15 Desember 2012 (operasi sore)PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHematology AutomaticLeukosit 26,9 4,6-10,6 10³/ulEritrosit 4,03 4,2-5,4 10³/ulHemoglobin 10,2 12,0-18,0 Gr/dlHematokrit 32,2 37-47 %MCV 79,9 81-99 FlMCH 25,3 27-31 PgMCHC 31,7 33-37 g/dl

RM.05.



Trombosit 660 150-450 10³/ulDifferential Telling MikroskopisBasofil 0 0 %Eosinofil 0 0-5 %Neutrofil Stab 0 0-3 %Neutrofil Segmen 89 40-74 %Limfosit 11 10-48 %Monosit 0 0-8 %

9. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 15 Desember 2012 (operasi sore)PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITGlukosa Sewaktu 57 85-140 mg/dlUreum 24 10-50 mg/dlKreatinin 0,7 L <1,1; P<0,9 mg/dlSGOT 13 L <32; P < 31 U/lSGPT 6 L <42; P< 32 U/l

10. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 17 Desember 2012 (Post Operasi)PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHematology AutomaticLeukosit 15,9 4,6-10,6 10³/ulEritrosit 3,37 4,2-5,4 10³/ulHemoglobin 9,0 12,0-18,0 Gr/dlHematokrit 25,5 37-47 %MCV 75,7 81-99 FlMCH 26,7 27-31 PgMCHC 35,3 33-37 g/dlTrombosit 596 150-450 10³/ulDifferential Telling MikroskopisBasofil 0 0 %Eosinofil 3 0-5 %Neutrofil Stab 0 0-3 %Neutrofil Segmen 83 40-74 %Limfosit 14 10-48 %Monosit 0 0-8 %

11. Pemeriksaan HbsAg : Negatif (8 Desember 2012)

IV. ASSESMENT

RM.06.



1. Problem sementaraa. Benjolan diperut kiri bawahb. Nyeri tekan pada benjolan c. Benjolan kemerahan dan teraba hangatd. Demame. Mual dan muntahf. Leukositosis

2. Problem permanena. Tumor abdomen dd : abses abdomen, tumor dari organ ginekologi

V. PLANNING1. Problem : tumor abdomen (dd : abses abdomen, tumor organ ginekologi)

a. IP diagnosis USG abdomen sudah dilakukan Colon In Loop sudah dilakukan USG organ ginekologi sudah dilakukan CT Scan

b. IP terapi Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada perbaikan keadaan umum pasien. Dari hasil laboratorium didapatkan leukosistosis maka dalam terapi konservatif ini diberikan terapi antibiotik namun tidak ada perbaikan. Untuk mengatasi nyeri diberikan antinyeri melalui injeksi (injeksi ketorolak), demam diatasi dengan pemberian antipiretik (pamol), mual dan muntah diatasi dengan antimual dan antimuntah (injeksi ondansentron dan injeksi ranitidin), albumin yang menurun diatasi dengan pemberian infus albumin.

OperatifTerapi operatif dilakukan bila tindakan konservatif tidak dapat memberikan hasil yang maksimal dan memperbaiki keadaan umum pasien. Pada kasus ini dilakukan pembedahan (aspirasi dan drainase) karena setelah dilakukan USG organ ginekologi dinyatakan tumor tidak berada pada organ tersebut. Selain itu pada terapi konservatif angka leukosit terus meningkat yang artinya infeksi terus berjalan sehingga dilakukan tindakan operatif tersebut.

Yogyakarta, 22 Desember 2012

dr. Yunada Hadiyono R, Sp. B. KBD

RM.07.

BST Abses Dinding Abdomen

Documents

Transcript of BST Abses Dinding Abdomen