BST Dispepsia

Oleh: Rosita Indriani NPM C11050031 Thiruchelvi S NPM C11054008

Preseptor:Juke Roslia Saketi, dr., SpPD, KGEH

Keterangan Umum

Keterangan UmumNama Pasien : Ny. RUsia : 33 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamSuku : SundaAlamat : Kpg Lembang Gede, BandungTanggal Pemeriksaan: 22 Januari 2007

Anamnesis

Keluhan Utama : perih di ulu hati

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh terasa perih di ulu hati . Keluhan dirasakan sebelum makan yaitu saat perut kosong dan keluhan perih tersebut tidak menjalar ke bagian lain dari perut.

Keluhan timbul secara berangsur-angsur sejak 1 bulan yang lalu. Biasanya keluhan terasa membaik kira-kira satu jam setelah penderita makan. Keluhan perih di ulu hati disertai dengan perut kembung, mual, lekas kenyang, rasa panas di dada, sering sendawa dan nafsu makan yang berkurang.

Berat badan penderita turun sekitar 7 kg dalam satu bulan terakhir. Tidak ada keluhan sukar menelan, muntah dan panas badan. BAK dan BAB lancar dengan frekuensi BAB 2x sehari.

Penderita mengaku suka makan makanan yang pedas dan asam namun sejak timbul keluhan, tidak lagi makan makanan tersebut. Penderita juga suka minum jamu-jamuan. Kira-kira 4 bulan yang lalu, penderita kehilangan suami dan akibatnya penderita mengaku sering banyak pikiran, kurang makan dan kurang tidur.

Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. Riwayat menggunakan obat-obatan warung sebelumnya disangkal. Penderita baru pertama kali datang berobat untuk keluhannya sekarang dan tidak pernah minum obat-obatan untuk menghilangkan keluhannya.

15 tahun yang lalu penderita pernah menderita TB paru dan diberikan pengobatan selama 6 bulan. Penderita tuntas minum obatnya dan sembuh total. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat keluhan yang serupa di keluarga disangkal.

Pemeriksaan FisikKesan umumKeadaan umum : compos mentisKesan sakit : tampak sakit

sedangTB : 150cm BB :50kg

Tanda vitalTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 96 x/menitPernafasan : 20 x/menitSuhu : 35,6 oC

Pemeriksaan KhususKepalaRambut : tidak kusam, tidak mudah rontokTengkorak : simetris, deformitas (-),

benjolan (-), nyeri (-)Wajah : simetris, gerakan

involunter (-), edema (-), massa (-)

Mata : edema (-), lesi pada kelopak mata (-)

Konjungtiva : tidak anemisSklera : tidak ikterik Kornea : keruh -/-Pupil : bulat isokor, refleks cahaya

(+/+)Gerak bola mata : baik ke segala arah

Telinga : simetris, benjolan (-), lesi (-), serumen (-)

Hidung : simetris, polip (-), sekret (-) PCH (-)

Mulut dan FaringBibir : kering (-), sianosis (-)Gusi dan gigi : gusi merah, gigi lengkap,

hipertrofi gusi (-)Atap mulut : warna palatum durum merah Lidah : pergerakan simetris,permukaan

merah, tremor (-) atrofi papil (-) Frenulum lingue tidak ikterik

Faring dan Tonsil: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Uvula : di tengahPalatum mole : tidak hiperemis

LeherKelenjar tiroid : Pembesaran (-)JVP : tidak meningkatKGB : tidak teraba membesar

ThoraxInspeksi : Bentuk dan gerak simetris

PulmoPalpasi :VF kiri = kananPerkusi :Sonor kiri = kananAuskultasi :VBS kiri = kanan

VR kiri = kanan Ronkhi -/-,Wheezing -/-

CorPalpasi :Iktus cordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, Thrill (-)Perkusi :Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2cmBatas jantung kanan LSD, batas kiri ICS V LMCS Batas atas jantung ICS IIIAuskultasi:Bunyi jantung S1- S2 (+) normal,S3(-) S4 (-), murmur(-)

Abdomen

Inspeksi :Cembung

Palpasi : Lembut

Hepar dan lien tidak teraba

Nyeri tekan (-)

Perkusi :Ruang traube kosong

Auskultasi :Bunyi usus (+) normal

Diagnosa Banding

1. Ulkus gaster

2. GERD

3. Gastropati erosive ec NSAIDs

Usulan Pemeriksaan

Maagduodenografi

Gastroduodenoskopi

Biopsi PA

CLO test

Diagnosa Klinis

Ulkus gaster

Terapi

Rantin tablet 150 mg 2x1

Mepramide tablet 10 mg 3x1

Prognosa

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad funtionam : Ad bonam

Terima Kasih