STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. G

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 20 tahun

Agama : Katolik

Alamat : Jakarta

Pendidikan : S1 Ilmu Psikologi

Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis : 27 Oktober 2015 di Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo

Alloanamnesis : 27 Oktober 2015 di Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo

kepada ibu pasien

A. Keluhan Utama :

Pasien merasa sangat sedih dan sakit hati sejak pasien di rawat di

RSUD Pasar Rebo 5 hari yang lalu.

B. Keluhan Tambahan :

Pasien memiliki perasaan kosong, kesepian, merasa ingin mengakhiri

hidupnya, dan nafsu makan berkurang.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pada tanggal 22 Oktober 2015, 5 hari sebelum pemeriksaan, pasien

dibawa oleh temannya ke UGD RSUD Pasar Rebo karena kejang saat

pasien sedang berada di kampus. Kejang berlangsung satu kali dan tidak

berulang. Saat sampai di UGD RSUD Pasar Rebo, pasien sadar dan

1

mengeluh sakit kepala dan sedikit sesak. Kemudian pasien dirawat di

Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo.

Pasien mengaku bahwa pasien memiliki penyakit epilepsi dan

memiliki obat rutin yang dikonsumsinya setiap hari, namun penyakit

tersebut biasanya kambuh ketika pasien memiliki banyak masalah dan

merasa tertekan. Pasien mengaku bahwa kambuhnya penyakit saat ini

diakibatkan oleh perasaan tertekan dan stress setelah bertengkar hebat

dengan pacarnya yang selalu menyalahkan pasien.

Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien merasa sangat sedih dan

sakit hati karena pada hari pertama dirawat, ayah pasien malah memarahi

dan membentak pasien karena dianggap selalu mencari perhatian dan

merepotkan orang lain. Menurut pengakuan pasien, ayahnya memang sering

memarahi dan menyalahkan pasien karena penyakitnya yang sering kambuh

dan terkesan tidak peduli dengan keadaan pasien. Perasaan sedih dan

tertekan juga berasal dari kakak perempuan keduanya yang selalu

menyuruhnya untuk cepat kembali masuk kuliah agar tidak tertinggal

pelajaran, namun pasien merasa belum kuat untuk beraktivitas kembali.

Pasien juga mengaku saat ini pasien merasa kosong, kesepian, dan

ingin mengakhiri hidupnya karena merasa tidak kuat dengan masalah di

hidupnya dan sangat membenci ayahnya karena selalu berbuat jahat kepada

ibu dan diri pasien. Perasaan benci terhadap ayahnya tersebut sudah pasien

sadari sejak 4 tahun yang lalu.

Ayahnya sempat datang ke rumah sakit untuk menjenguk pasien dan

mencoba meminta maaf kepada pasien, namun pasien tidak mau

menemuinya dan menangis kuat meminta agar ayahnya tidak masuk ke

kamar.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri

Pada tahun 2010, saat awal masuk SMA, pasien merasa kurang

percaya diri dengan berat badannya dan sering dihina oleh senior di

sekolahnya. Kemudian pasien berusaha untuk menurunkan berat

2

badannya dengan mengeluarkan kembali setiap makanan yang dia makan

(bulimia nervosa). Berat badan pasien dari 70 kg menjadi 45 kg saat itu.

Namun saat ini, pasien mengaku tidak pernah mengalami bulimia

nervosa lagi.

Pada tahun 2011, saat pasien duduk di kelas 2 SMA, pasien

menemukan beberapa alat pengaman seksual (kondom) di tas ayahnya.

Saat itu, pasien merasa terkejut dengan hal itu tetapi tidak berani

melaporkan kepada ibunya. Oleh karena rasa penasaran yang tinggi,

pasien menanyakan hal tersebut kepada kakak perempuannya, kakaknya

juga terkejut kemudian bertanya langsung kepada ibunya. Ibunya juga

cukup kaget ketika mengetahui bahwa anak-anaknya menemukan barang

tersebut kemudian bercerita bahwa suaminya memang sering

berselingkuh dengan beberapa wanita. Semenjak saat itu, pasien merasa

membenci ayahnya dan sangat sedih melihat perlakuan ayahnya terhadap

ibunya. Pasien mengatakan bahwa penyakit epilepsi-nya jadi sering

kambuh dan mengganggu aktivitas belajarnya hingga hampir tinggal

kelas. Pasien cukup tertekan dengan hal-hal tersebut dan pernah mencoba

bunuh diri dengan menggoreskan pisau pada pergelangan tangannya.

Pasien pernah berobat ke psikiater satu kali saat pasien duduk di SMP

untuk mencoba mengatasi stress yang memicu kambuhnya penyakit

epilepsi yang ia derita. Namun tidak pernah kontrol kembali. Pasien

belum pernah berobat lagi untuk keluhan yang ia rasakan saat ini.

b. Gangguan Medik

Pasien memiliki riwayat penyakit epilepsi yang diketahui oleh

pasien saat usia 9 tahun. Peyakit tersebut sering kambuh bila pasien

kelelahan akibat banyak aktivitas atau banyak masalah yang sedang

dipikirkan. Pada awal perjalanan penyakitnya tersebut, kekambuhan

pasien dalam satu tahun dapat lebih dari 10 kali, namun sejak pasien

rutin kontrol ke dokter spesialis syaraf dan mengkonsumsi obat

teratur, kekambuhan pasien berkurang perlahan hingga mencapai

bebas kejang selama 2 tahun.

3

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku merokok dan mengkonsumsi minuman

beralkohol jenis wine saat pasien merasa banyak pikiran dan masalah,

namun tidak setiap hari. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah

mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien

dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal

dibantu oleh dokter di rumah sakit. Pada saat lahir bayi langsung

menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.

b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat

dirinya.selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius

ataupun trauma.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya,

pasien senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang

tuanya.Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak

seusianya.Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya.

Pasien masuk taman kanak-kanak usia 6 tahun. Pasien tidak

mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap

sesuatu.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas.

Tidak ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Pasien juga

mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar

4

bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk

pemimpin dikelompok temannya. Saat duduk di kelas 1 SD pasien

mengalami kejang lalu menurut dokter yang memeriksanya pasien

memiliki penyakit epilepsi.

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

Hubungan Sosial

Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai terlihat aktif disetiap

kegiatan disekolahnya. Pasien termasuk anak yang memiliki

banyak teman dan mudah bergaul.

Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasinya juga

baik, namun pasien sering bertengkar dengan kakak perempuan

keduanya karena masalah nilai pasien yang dianggap kurang oleh

kakaknya tersebut.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan

dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tua

angkatnya, tidak pernah berkelahi disekolah. Pasien pernah

merasa tidak percaya diri apabila teman-teman pasien

mengetahui penyakitnya namun hal itu berlangsung sebentar.

Riwayat pendidikan

Saat ini pasien masih menjalani kuliah di Universitas

Gunadarma Fakultas Psikologi. Saat ditanyakan dengan pasien,

pasien tidak memiliki masalah atau kesulitan dalam

berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah. Pasien

juga merasa nyaman dan cocok dengan jurusan kuliahnya

5

walaupun ayahnya yang menyuruhnya untuk memilih jurusan

tersebut.

Riwayat psikoseksual

Saat ini, pasien memiliki pacar yang usianya sebaya

dengan pasien dan kuliah di tempat yang sama. Pasien sudah

menjalani hubungannya selama 2 tahun. Pasien mengaku bahwa

pasien pernah bertengkar dengan pacarnya beberapa kali karena

masalah kecil, ia merasa pacarnya sering menyalahkan dia,

namun kemudian hubungannya baik kembali setelah pacarnya

meminta maaf.

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja.

Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah.

Riwayat keagamaan

Pasien mengaku beragama Katolik. Pasien tumbuh dalam

lingkungan beragama Katolik, sejak kecil pasien sudah diajarkan

agama oleh kedua orangtuanya dan setiap minggu rutin ke

gereja.

.

g. Riwayat aktivitas sosial

Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan sering

memperkenalkan teman-temannya kepada ibunya.

h. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,

tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

i. Riwayat Keluarga

6

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Dalam

keluarga dari pihak ibu dan ayah, ada yang memiliki riwayat penyakit

epilepsi.

SKEMA KELUARGA

= perempuan = laki-laki = pasien

= tinggal serumah

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan ibu dan dua kaka kandung

perempuannya. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien

mengandalkan pemberian dari orang tuanya.

k. Mimpi , fantasi dan nilai

Mimpi : Ingin menjadi wanita karir yang sukses

Fantasi : Tidak ada

Nilai :

III. STATUS MENTAL

7

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien perempuan, 20 tahun, terlihat gemuk, postur tidak terlalu

tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam panjang dan rapi. Pasien

berpenampilan tampak seperti usianya. Saat di wawancara, pasien

tampak tenang.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien berbaring di tempat tidur rumah sakit

didepan pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif

saat diajak wawancara, menjawab semua pertanyaan dokter muda dan

menjawab dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan

pemeriksa baik.

c. Pembicaraan

Volume : Normal

Irama : Teratur

Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas

Kecepatan : Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan acuh, kontak

mata baik ke arah pemeriksa.

2. Keadaan Afektif

Mood : Hipotimia

Afek : Depresif

Keserasian : Serasi

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik :Tidak ada

8

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Gangguan Pikiran

1) Proses Pikir

a. Produktivitas : Normal

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak ada

Asosiasi Longgar : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

2) Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan Isi pikir

Waham Bizzare : Tidak ada

Waham Nihilistik : Tidak ada

Waham Somatik : Tidak ada

Waham Paranoid

Waham Kejaran : Tidak ada

Waham Kebesaran : Tidak ada

Waham Rujukan : Tidak ada

Waham Dikendalikan : Tidak ada

Thought of insertion : Tidak ada

Thought of broadcasting : Tidak ada

9

Thought of withdrawal : Tidak ada

Thought of control : Tidak ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (pasien mengetahui di mana ia berada saat

ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)

c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test)

d. Daya Ingat

Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMA)

Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)

Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama

nama presiden Indonesia)

f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua

bangunan dua dimensi yang berhimpit)

g. Pemikiran abstrak : baik (pasien dapat memberikan arti dari ada

udang dibalik batu)

6. Daya Nilai :

Penilaian Sosial : Baik

Uji Daya Nilai : Baik

7. Reality Test Ability (RTA) : Baik

8. Tilikan : Derajat 6

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

10

IV. STATUS FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360 C.

Nadi : 80 x/menit regular

Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Neurologi

1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

3. Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinasi : Baik

Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri :

a. Pasien merasa sangat sedih dan sakit hati sejak pasien di rawat di RSUD

Pasar Rebo

b. Pasien memiliki perasaan kosong, kesepian, merasa ingin mengakhiri

hidupnya, dan nafsu makan berkurang

c. Pasien mengaku bahwa pasien memiliki penyakit epilepsi dan memiliki

obat rutin yang dikonsumsinya setiap hari, namun penyakit tersebut

biasanya kambuh ketika pasien memiliki banyak masalah dan merasa

tertekan

11

d. Penyebab kesedihan pasien saat ini karena ayah pasien malah memarahi

dan membentak pasien karena dianggap selalu mencari perhatian dan

merepotkan orang lain.

e. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama hingga pernah mencoba

bunuh diri dengan menggoreskan pisau pada pergelangan tangannya dan

aktivitas sekolahnya terganggu.

2. Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Hipotimia

Afek : Depresif

Keserasian : Serasi

Gangguan persepsi : Tidak ada

Gangguan proses pikir : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Tidak ada

RTA (Reality testing ability): Baik

Tilikan : Derajat 6

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :

Pada pasien ini ditemukan :

Kehilangan kegembiraan atau kesedihan yang mendalam

Perasaan kosong dan kesepian

Perasaan ingin mengakhiri hidupnya

Nafsu makan berkurang

Riwayat episode depresif

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini

digolongkan ke dalam Gangguan Mood. Gangguan mood yang terjadi

pada pasien ini termasuk gangguan depresi, berdasarkan kriteria

diagnosis menurut PPDGJ III sebagai berikut:

12

Kriteria Diagnosis Hasil

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurang energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit

saja) dan aktivitas menurun.

Ada

Ada

Tidak ada

Gejala lainnya :

Konsentrasi dan perhatian kurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan/ perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

Gangguan tidur

Nafsu makan berkurang

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan

masa sekurang- kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi

periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan

berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan

berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode

depresif berikutnya harus diklasifikasi pada salah satu diagnosis gangguan

depresi berulang.

Berdasarkan tingkat keparahannya, episode depresif yang berulang kali ini

termasuk ke dalam Depresi Ringan dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti

tersebut diatas

Ditambah sekurang-kurangnya dua dari gejala lainnya

Tidak boleh ada gejala yang berat

13

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar dua

minggu

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya

Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Epilepsi

4. Aksis IV : Sikap dan perilaku ayah yang tidak baik terhadap pasien

5. Aksis V : Saat ini GAF 70-61

Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.

Sekolah : Pasien belum merasa kuat untuk kembali kuliah.

Sosial : Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan

bersikap baik dengan orang-orang yang menjenguknya

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan

mengobrol dengan pacarnya atau ibunya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Gangguan depresif berulang, episode kini ringan

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Epilepsi

Aksis IV : Sikap dan perilaku ayah yang tidak baik terhadap pasien

Aksis V : GAF 70-61

VIII. DIAGNOSA KERJA

Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik :Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku :

Kesedihan Mendalam

Afek depresif

14

Perasaan ingin bunuh diri

Nafsu makan berkurang

3. Problem Keluarga : Hubungan pasien dan ayah pasien tidak

harmonis

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam

a. Faktor yang memperberat :

Sikap ayah pasien yang belum berubah

b. Faktor yang memperingan :

Fungsi sosial dan kepribadian pasien tidak memiliki gangguan

Tidak ada gangguan psikiatri lain

Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan

XI. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

Fluoxetin 1x20 mg

b. Psikoterapi

a. Terapi Suportif

Abreaksi: Pasien bercerita tentang semua pengalaman dan

konflik yang menyakitkan hingga pasien merasa lega

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

selalu terbuka bila mempunyai masalah dan perasaan yang

tidak menyenangkan.

b. Terapi Kognitif

membantu pasien yang sedang bermasalah untuk memperbaiki

distorsi kognitif dalam memandang diri dan masa depan

15

sehingga akan memunculkan suatu kekuatan dari dalam dirinya

bahwa dirinya mampu untuk mengatasi masalah tersebut.

c. Terapi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,

emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan

pemulihan.

16