BAB I

TINJAUAN PUSTAKA1.1 Definisi

Persalinan preterm yaitu persalinan yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu dan kurang dari 37 minggu. Biasanya terjadi kontraksi uterus minimal 2 kali setiap 10 menit ketika diobservasi selama 30 menit. Selain itu juga terjadi dilatasi servik yang progresif dan selaput ketuban masih utuh.

Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karena mempunyai dampak meningkatnya kematian perinatal. Angka morbiditas dan mortalitas pada bayi yang prematur mencapai 80% dari angka kematian perinatal. 1.2 EpidemiologiKelahiran preterem terjadi sekitar 6-8% kehamilan, 30-40% dengan membran yang intak. Persalinan preterem menyebabkan kira-kira 70% morbiditas dan mortalitas pada neonatus.1.3 Etiologi dan Faktor resikoa. Komplikasi medis dan obstetris

Mess dkk. (1995,1998) menganalisis penyebab persalinan preterm sebelum usia gestasi 37 minggu pada sebuah penelitian yang dilakukan di NICHD MaternalFetal Medicine Units Network. Sekitar 28% persalinan preterm disebabkan oleh preeklamsi (48%), gawat janin (27%), pertumbuhan janin terhambat (10%), ablasio plasenta (7%), dan kematian janin (7%). Tujuh puluh dua persen sisanya disebabkan oleh persalinan preterm spontan dengan atau tanpa pecah ketuban. Ibu dengan plasenta previa dan kehamilan multipel, yang keduanya sering disertai dengan persalinan preterm, disingkirkan dari analisis ini.b. Faktor gaya hidup

Perilaku merokok, gizi buruk, dan penambahan berat badan yang kurang baik selama kehamilan, serta penggunaan obat seperti kokain dan alkohol telah dilaporkan memainkan peranan penting pada kejadian dan hasil akhir bayi dengan berat lahir rendah dan persalinan preterm.

Stres psikologis dan fisik pada ibu juga dikaitkan dengan persalinan preterm. Penelitian yang dilakukan oleh Hadegard dkk (1993) menunjukkan hubungan langsung antara stres psikologis pada usia kehamilan 30 minggu dan persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu.c. Faktor genetik

Telah diamati selama bertahun-tahun bahwa persalinan preterm merupakan suatu kondisi yang terjadi secara familial. Hoffman dan Ward (1999) telah meneliti adanya kemungkinan faktor-faktor genetik yang dicurigai pada persalinan preterm.d. Infeksi cairan dan amnion dan korioamnion

Infeksi korioamnion yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme telah muncul sebagai kemungkinan penjelasan berbagai kasus ketuban pecah dini atau persalinan preterm. Bakteri patogen atipikal telah ditemukan pada amniosintesis transabdominal pada 20% wanita yang sedang persalinan preterm tanpa tanpa gejala klinis infeksi dan dengan selaput ketuban yang utuh (Cox dkk, 1996 dan Watt dkk, 1992). Hiller dkk (1995) dan Hauth dkk(1998) melaporkan bahwa cukup banyak ibu dengan persalinan preterm spontan mengandung organisme patogenik yang diperoleh dari korioamnion. e. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

Resiko kelahiran preterm meningkat bagi mereka yang mengalami persalinan preterm sebelumnya, Resiko kelahiran preterm meningkat tiga kali lipat dibandingkan wanita dengan persalinan aterm.f. Dilatasi serviks

Dilatasi serviks asimptomatis setelah pertengahan kehamilan mendapatkan perhatian sebagai sebuah faktor resiko untuk kelahiran preterm. Beberapa ahli menganggap dilatasi ini sebagai varian antomis yang normal, khususnya pada wanita para. g. Hipertensi dalam kehamilan

Tekanan darah yang tinggi menyebabkan penolong cenderung mengakhiri persalinan

h. Kelainan plasentasi. Solusio plasenta dan plasenta previa tampaknya ada hubungan dengan persalinan preterm.

i. Penyakit maternal yang berat, seperti pneumonia, pielonefritis akut, decompensatiso cordis, peritonitis generalisata, dan lain-lain.

j. Pecahnya selaput janin secara spontan

Penyebab pecahnya ketuban biasanya tidak diketahui, pada beberapa kasus disebabkan oleh infeksi lokal.

k. Inkompentensia servik

Riwayat tindakan terhadap servik seperti kuretase dihubungkan dengan terjadinya inkompetensi servik

l. Uterus yang sangat teregang karena hidramnion atau kehamilan ganda

m. Anomali hasil konsepsi

Disamping keadaan-keadaan diatas faktor resiko lain diantaranya usia, tinggi badan, tingkat sosio ekonomi, riwayat preterm, riwayat lahir mati, mungkin juga menyebabkan persalinan preterm.

1.4 Tanda dan gejala

Selain kontarksi uterus yang nyeri atau tidak terasa nyeri, gejala-gejala seperti tekanan pada panggul, kram seperti saat menstruasi, duh vagina cair atau berdarah, dan nyeri punggung bawah secara empiris berkaitan dengan kelahiran preterm yang membakat.

Gejala-gejala seperti ini dianggap oleh beberapa orang sebagai kejadian yang biasa terjadi pada kehamilan normal, sehingga sering tidak diperhatikan.

1.5 Diagnosis

Diferensiasi antar persalinan sejati dan palsu sulit dilakukan sebelum terdapat penipisan dan dilatasi serviks yang jelas. Tidak jarang terjadi, wanita hamil yang melahirkan sebelum aterm memperlihatkan aktifitas uterus yang diperlihatkan oleh kontraksi Braxton-Hicks tersebut, sehingga menghasilkan diagnosis persalinan palsu yang keliru.

Kriteria yang paling dipergunakan untuk persalinan adalah kontraksi uterus dengan frekuensi yang sedikitnya sekali dalam 10 menit dan lama kontraksi 30 detik atau lebih. Fungsi uterus acap kali dapat dievaluasi lebih lanjut dengan bantuan tokografi eksternal untuk merekam frekuensi dan lama kontraksi. Dan ini dapat dibedakan dengan kontraksi Braxton-Hicks. Kontraksi ini yang dijelaskan sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak berirama dan kurang dirasakan nyeri dan dengan intensitas kurang lebih 10 hingga 15 mmHg.

Karena kontraksi uterus saja dapat menyebabkan kekeliruan dalam menegakkan diagnosis persalinan preterm maka Herron (1982) memerlukan kriteria berikut ini untuk mencatat persalinan preterm yaitu kontraksi yang teratur setelah kehamilan 20 minggu atau sebelum 37 minggu, yang interval antar kontraksi 5 hingga 8 menit atau kurang dan disertai dengan satu atau tanda dibawah ini :

1. Perubahan progresif pada serviks.

2. Dilatasi serviks 2 cm atau lebih.

3. Penipisan serviks 80% atau lebih.

Keluhan atau gejala lain dari yang dapat membantu yang dapat menegakkan ,diagnosa dini dari wanita hamil dengan resiko untuk persalinan preterm adalah :

1. Keluarnya mukus dari serviks, sering sedikit berdarah.

2. Nyeri punggung bawah.

3. Tekanan panggul yang sering disebabkan oleh desensus janin.

4. Kram mirip menstruasi.

5. Kram intestinal degan atau tanpa diare.

Diagnosis Persalinan Preterm

Persalinan preterm perlu ditetapkan secara cermat agar tidak terjadi kesalahan dengan akibat terapi yang berlebihan atau terlambat. Anamesis dan pemeriksaan fisik faktor risiko persalinan penting sekali sehingga dapat menggolongkan kasus kepada risiko tinggi atau rendah.

Faktor yang amat bermakna ialah :

1. Riwayat preterm

2. Ketebalan serviks dan pembukaan

3. His yang progresif

4. Penyakit ibu

Serviks yang tebalnya kurang dari 1 cm, lunak dan sudah ada pembukaan pada kehamilan preterm amat besar kemungkinannya untuk partus demikian pula dengan kotraksi reguler yang lebih dari 3 kali dalam sejam.

Faktor penyebab persalinan harus ditentukan untuk disingkirkan untuk itu diperlukan pemeriksaan diagnostik :

Sediakan apus vagina dan serviks

Urin rutin dan kultur

Ultrasonografi1.6 Penatalaksanaan Persalinan Preterm

Pasien harus diobservasi selama 30 sampai 60 menit untuk menentukan penanganan yang tepat. Walaupun sejumlah obat-obatan dan intervensi lain telah digunakan untuk mencegah terjadinya persalinan prema/tur, tidak ada yang menunjukkan hasil yang benar-benar efektif. Karena ketidaktentuan ini, American College of Obstetricians dan Gynecologists merekomendasikan bahwa pemberian tokolitik dipertimbangkan ketika terdapatnya kontraksi rahim yang teratur disertai perubahan cervix atau adanya dilatasi dan pendataran cervix yang cukup besar.

1. Tirah Baring

Keberhasilan tirah baring baik di rumah sakit maupun di rumah untuk mencegah terjadinya persalinan prematur diteliti oleh Goldenberg dan kawan-kawan, yang menemukan tidak ada bukti yang dapat dipercaya bahwa hal tersebut membantu. Kovacevich dan kawan-kawan melaporkan bahwa tirah baring selama 3 hari atau lebih meningkatkan terjadinya komplikasi tromboemboli 16 dari 1000 wanita dibandingkan dengan hanya 1 dari 1000 wanita dengan kegiatan yang normal.

2. Hidrasi dan Sedasi

Helfgott dan kawan-kawan membandingkan hidrasi dan sedasi dengan tirah baring pada percobaan acak 119 wanita yang sedang dalam perawatan kelahiran prematur, Wanita dipilih secara acak untuk menerima 500 ml kristaloid lebih dari 30 menit dan 8 hingga 12 mg morfin sulfat intramuskular memiliki hasil akhir yang sama dibandingkan dengan mereka yang dengan tirah baring. Walaupun wanita dengan kontraksi prematur diterapi dengan 0.25 mg terbutaline subkutan mungkin dapat terjadi kontraksi yang berhenti lebih cepat secara signifikan dibandingkan dengan wanita yang tidak mendapatkan terapi, hasil akhirnya ternyata serupa.

3. MedikamentosaReseptor Beta-Adrenergik

Sejumlah komponen bereaksi dengan -adrenergik reseptor untuk mengurangi ion kalsium intraselular dan mencegah aktivasi protein kontaktil myometrium. Di Amerika Serikat, ritodrine dan terbutaline telah digunakan pada obstetric, tetapi hanya ritodrine yang digunakan untuk kelahiran prematur oleh U.S. Food dan Drug Administration.

Ritodrine

Percobaan pada banyak pusat penelitian, bayi baru lahir yang ibunya diterapi dengan ritodrine untuk mencegah kelahiran prematur memiliki mortalitas dan distress pernafasan yang lebih rendah dan bayi tersebut lebih banyak mencapai umur kehamilan hingga 36 minggu atau memiliki berat badan lahir 2500 g dibandingkan dengan bayi yang ibunya tidak diterapi. Terbutaline

-agonis ini umumnya digunakan untuk mencegah persalinan prematur. Seperti ritodrine, obat ini dapat menyebabkan edema paru.Magnesium Sulfat

Ion magnesium dengan konsentrasi yang cukup tinggi dapat merubah kontraksi myometrium. Perannya sebagai suatu kalsium antagonis. Observasi klinis bahwa magnesium dengan dosis farmakologi dapat mencegah persalinan.Inhibitor Prostaglandin

Obat-obatan yang menghambat prostaglandin telah dipertimbangkan digunakan karena prostaglandin terlibat dengan erat dalam kontaksi persalinan normal. Aksi antagonis dengan menghambat sintesis prostaglandin atau dengan memblok aksinya pada target organ. Kelompok dari enzim yang disebut sintesis prostaglandin bertanggung jawab untuk perubahan asam arakidonat bebas menjadi prostaglandin. Sejumlah obat yang memblok sistem ini, termasuk asetil salisilat dan indometasin.Calsium Channel Blocker

Aktivitas myometrium secara langsung berhubungan dengan sitoplasmik kalsium bebas dan pengurangan konsentrasinya menghambat kontraksi. Calsium channel blocker beraksi untuk menghambat dengan berbagai mekanisme, masuknya kalsium melalui jalur pada membran sel.Donor Nitrir Oksida

Zat relaksan otot polos yang poten ini mempengaruhi vaskular, usus, dan uterus. Penelitian klinik secara acak, nitrogliserin diberikan secara oral, transdermal, atau intravena tidak efektif atau tidak bermanfaat untuk tokolitik lain. Hipotensi pada ibu merupakan efek samping yang umum.

Kortikosteroid

Glukokortikoid digunakan untuk meningkatkan produksi pada surfaktan paru-paru janin untuk mengurangi kejadian respiratori distres pada janin. Preparat yang biasa digunakan adalah betamethasone 12 mg intramuskular yang dapat diulangi tiap 12 atau 24 jam.4. Manajemen rekomendasi untuk Persalinan Preterm

Pertimbangan di bawah ini harus diberikan pada wanita dengan persalinan preterm :

1. Konfirmasi persalinan preterm secara lengkap.

2. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita tanpa indikasi maternal dan janin dilakukannya persalinan, observasi ketat dengan meninjau kontraksi rahim dan denyut jatung janin sudah tepat dan pemeriksaan serial dilakukan untuk menilai perubahan cervix.

3. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu, glukokortikoid diberikan untuk merangsang pematangan paru janin.

4. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita yang tidak menunjukkan kemajuan persalinan, beberapa dokter mempercayai kemungkinan untuk mencoba mencegah kontraksi untuk menunda kelahiran ketika wanita diberikan glukokortikoid dan profilaksis B streptococcus. Walaupun terapi tokolitik tidak digunakan di Rumah Sakit Parkland, tetapi diberikan di University of Alabama di Rumah Sakit Birmingham.

5. Untuk kehamilan 34 minggu atau lebih, wanita dengan persalinan preterm dipantau untuk kemajuan persalinan dan keadaan janin.

6. Untuk persalinan aktif, anti mikroba diberikan untuk mencegah infeksi streptococcus grup B pada neonatus.

1.7 Komplikasi Persalinan Preterm Pada Bayi

Adapun komplikasi yang sring terjadi pada persalinan preterm pada bayi antara lain :

1. Komplikasi jangka pendek

Komplikasi jangka pendek pada bayi yang lahir preterm selalu dikaitkan dengan pematangan paru janin yang belum sempurna, antara lain Respiratory distress syndrome. Komplikasi jangka pendek lain yang sering terjadi adalah intra venticular haemorrhagae dan Necrotizing enterolities.

2. Komplikasi jangka panjang

Allen dkk (1993) mengemukakan bahwa bayi-bayi yang lahir pada usia kehamilan 23-24 minggu yang berhasil diselamatkan menunjukkan komplikasi kelainan otak yang cukup berarti.

Hack dkk (1994) melakukan pengamatan terhadap 60 anak yang lahir dengan berat 750 gram sampai dengan usia sekolah ternyata mempunyai masalah dalam hal ketrampilan, 45 % dari bayi-bayi preterm yang hidup memerlukan saran pendidikan khusus, dimana 21 % memiliki IQ , 70 dan banyak yang mengalami hambatan pertumbuhan dan daya penglihatan yang dibawah normal.1.8 Prognosis

Jika terdapat fasilitas perawatan neonatus intensif yang bagus maka prognosis neonatus prematur menjadi lebih baik. Neonatus dengan berat 2000-2500 gram mempunyai angka survival rates lebih dari 97%, diantara 1500-2000 gram angka survival rates lebih dari 90%, dan diantara 1000-1500 gram angka survival rates 65-80%. Angka mortalitas dan morbiditas lebih tinggi pada janin yang lebih kecil. BAB II

ILUSTRASI KASUSIdentitas Nama: Ny. RA

Umur: 28 Tahun

Masuk RS tgl: 25 Januari 2012 jam 23.00 WIBPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat: Lubuk Begalung

MR: 65 24 83

I. Anamnesis :

Seorang pasien wanita, 28 tahun , masuk ke kamar bersalin IGD RSUP Dr. M.Djamil Padang tanggal 25 Januari jam 23.00 WIB, dengan

Keluhan utama : Nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-).

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-).

Keluar darah banyak dari kamaluan tidak ada.

Tidak haid sejak 8,5 bulan yang lalu.

HPHT : 25 mei 2011 TP : Tidak bisa ditentukan, Rumus Naegele tidak bisa dipakai karena tidak diketahui siklus menstruasi 3 bulan terakhir sebelum hamil. Gerak anak dirasakan sejak 4,5 bulan yang lalu.

RHM : mual (+), muntah (+), pendarahan (-)

PNC : kontrol di bidan, teratur, 1 x sebulan

RHT : mual (-), muntah (-), pendarahan (-)

Riwayat menstruasi : menarche 13 tahun, tiap bulan, siklus teratur 1 x sebulan, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk / hari, nyeri haid (-) Siklus menstruasi 3 bulan terakhir : 1. April : Tidak ingat2. Maret : Tidak ingat3. Februari : Tidak ingatRiwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi & alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan.

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2006

Riwayat kehamilan / abortus / persalinan = 2 / 0 / 1

1. Tahun 2009, laki-laki, BBL= 2,5 kg, cukup bulan, persalinan SC a.i panggul sempit. Bayi hidup.Riwayat Kontrasepsi :

Tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat Imunisasi :

Tidak ada imunisasi sebelum dan selama kehamilan sekarangII. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran: CMC

TD: 110/70 mmHg

Nadi: 80 x / menit

Nafas: 20x / menit

Suhu: 370C

Tinggi badan : 133 cm

Berat Badan : 46 kg

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar thyroid tidak membesar.

Thorax: Jantung/paru dalam batas normal

Abdomen: Status Obstetrikus

Benitalia: Status Obtetrikus

Ekstrenitas: Oedem -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Status Obsterikus :

Muka: Kloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, areola / papil hiperpigmentasi,

Abdomen : I : membuncit sesuai usia kehamilan. Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatriks (+) pada linea mediana, luka bekas operasi sembuh dalam 7 hari.

Palpasi : L I = FUT teraba 3 jari di bawah proccesus xyphoideus. Teraba massa besar, lunak, noduler

L II = Teraba tahanan terbesar di kiri, bagian-bagian kecil di kanan

L III = Teraba massa bulat, keras, tidak terfiksir.

L IV = Tidak dilakukan

TFU = 26 cm

TBA = 2015 gr

His = (+) jarang, lemah

Perkusi : Tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia: I : V/U tenang, perdarahan pervaginam (-)

Inspeculo: vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-)

Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor(-), laserasi (-), fluksus (-) OUE tertutup

Pemeriksaan laboratorium

Hb: 10,8 gr/dl

Ht: 32,4

Leukosit: 11.700

Trombosit: 231.000Diagnosa:

G2P0A0H1 partus prematurus imminens 34-35 minggu + bekas SC ai panggul sempit

Janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala floatingSikap:

Kontrol Keadaan Umum,Vital Sign, BJJ, HIS.

Tokolitik : Nifedipin 3 x 10mg Kortikosteroid : dexamethasone 2 x 6mg (2 hari) USG Swab vagina (kultur dan sensitivity test), kultur urin, urinalisaRencana: konservatifHasil USG:

Janin hidup, tunggal, intrauterine, letak kepala.

Aktivitas gerak janin baik

BPD : 84 mm

FL : 67 mm

HL : 58 mm

AC : 291 mm

AFI : 9,9 cm

TBJ : 2100 2200 gr

Plasenta tertanam di corpus kanan depan

Ks/ : Gravid sesuai biometri 34-35 minggu. Janin Hidup.

DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham M.D, et all. 2005. Preterm Birth. In: Williams Obstetrics. 23nd ed. McGraw- Hill.

2. Decherney Alan H and Martin L. Pernoll. Current Obstetric & Ginecologic Diagnostic & Treatment Edition 8. America: Appleton & Lange.

3. Winkjosastro G.H. Ilmu Kebidanan. Edisi 3 cetakan ke 7. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2005

4. Goepfert A.R. 2001. Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle for Practise. McGraw-Hill.

5. Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 5th ed. Saunders.

6. Jafferson Rompas. 2004. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/145-11Persalinan preterm.pdf/145.