CASE REPORT I BRONKIOLITIS

CASE REPORT IBRONKIOLITISPembimbing:dr. SHINTA RIANA S, SpA, MkesPresentan:Asliawati

11IDENTITASNama: An. R IRM: 171716Usia: 11 bulan 11 hariJenis kelamin: laki lakiNema Ayah: Bp. S (40 th)Pendidikan Ayah : SDNama Ibu: Ny. S (38 th)Pendidikan Ibu: SDAlamat: Kedung Dowo, SukoharjoTanggal Masuk RS: 11 Feb 2012Jam: 09.48.05Diagnosis masuk: Bronkiolitis2

ANAMNESISKeluhan utama: batukKeluhan tambahan: pilekRIWAYAT PENYAKI T SEKARANG3 HMRS pasien merasakan panas naik turun, setelah diberi sirup turun panas dari bidan panas turun tapi beberapa jam kemudian panas lagi. Batuk berdahak, warna putih, darah (-), pilek (+), sesak nafas (-), nafsu makan dan minum turun, mual (-), muntah (-), BAB biasa 1x tidak cair, BAK biasa, kejang (-). Lalu pasien dibawa berobat ke dokter umum dan oleh dokter umum dirujuk ke RS. Pasien langsung periksa ke RS B.

3Orang tua pasien mengaku bahwa di RS B pasien di Rongtsen dada dan cek darah. Oleh dr pasien didiagnosa radang paru dan TBC dan disarankan mondok, namun pasien menolak. Pasien mengaku diuap 1x dan diberi obat amoxicillin (aclan) syr 3 x 1 cth, trimetoquinol Hcl (drop) 3 x 0.6 cc dan puyer2 HMRS batuk mulai berkurang sedikit, pilek berkurang, demam (-).HMRS pasien datang ke poliklinik anak RSUD Sukoharjo dengan keluhan batuk berdahak, dahak tidak bisa keluar disertai pilek. Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dan minum menurun, BAB biasa 1x, BAK biasa, kejang (-), pucat (-), sesak nafas (-), lemas (+), nyeri sendi (-).

4Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan Lingkungan Yang DitularkanRiwayat batuk lama dilingkungan sekitar: disangkalRiwayat batuk lama dalam keluarga : diakui (kakek) namun jarang kontakRiwayat demam di lingkungan: disangkalRiw. TB: disangkal

Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga dan lingkungan yang berhubungan dengan penyakit sekarang.5Riwayat Keluarga (Ikhtisar Keturunan)38 thn40 th11 Bln 11 hrKesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga6Riwayat PribadiRiwayat kehamilan (ANC) G3P2A0, hamil 9 bulan lebihUK 4-8 bulan periksa bidan sebulan se xUK 9 bulan periksa bidan seminggu se x2. Riwayat persalinanpersalinan spontan. Bayi lahir dengan BB 3500 gram, langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan.73. Riwayat Pasca PersalinanBayi laki laki BB 3500 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak ada demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-0, bayi menetek pada hari ke-0.

Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik8Riwayat Makanan0 6 bulanASI semau bayi7 9 bulanASI + bubur susu 3 x sehari 1 sachet kecil (habis) selang seling dengan nasi tim + sayur (wortel, bayam) 3x sehari 3 6 cth10 - sekarangASI + nasi putih dan sayur + lauk pauk (tahu, telur, ikan) 3 x seharikesan : kuantitas baik, kualitas kurang dan makanan tidak sesuai dengan usia9Riwayat PerkembanganMotorik kasarMotorik halusbicaraSosial3 bulan tengkurap5 bln : memegang benda10 bln ; mengoceh7 bln : bermain9 bln : berdiri dengan pegangan9 bln : meraih benda11 bln : bicara dimengerti10 bln : mengenal anggota keluarga11 bln berjalan dengan peganganKesan : perkembangan sesuai usia10Riwayat VaksinasiJenisBCG1 bulanBidanDPT2 bulan4 bulan6 bulanBidanPOLIO0 minggu2 bulan4 bulan6 bulanBidanCAMPAK10 bulanBidanHEPATITIS B0 hari2 bulan4 bulan6 bulanBidanKesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI11Sosial Ekonomi dan Lingkungan 1. Sosial dan ekonomi ayah (40 th, wiraswasta) dan ibu (38 th, wiraswasta), pasien tidak berkenan memberitahukan penghasilan keluarga (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari).2. LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakek neneknya serta saudara tua. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur.

12WC terpisah dari kamar mandi, lantai rumah terbuat dari semen, atap terbuat dari genteng, dinding batu, jendela ada 3, ventilasi udara cukup, jarak septic tank dengan sumber air 8-9 M. sumber air minum dari rebusan air sumur. Air tidak bau dan bening.Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah baik13Anamnesis SistemSistem cerebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)Sistem kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-)Sistem respiratorius : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (+).Sistem gastrointestinal : mual / muntah (-), BAB (+), makan / minum menurunSistem urogenital : BAK (+) normalSistem integumentum: bintik merah (-).

Kesan : terdapat masalah disistem respiratorius dan gastrointestinal14Pemeriksaan FisikKU: composmentis, rewel Nadi/RR/suhu : 150x/menit, 45x/menit, 36,2 cStatus giziBB/TB/LK/BMI : 8 kg, 65 cm, 45 cm, 18,935BB // U: -2 SD s.d medianTB //U : dibawah -3BB // TB : +1 SD s.d +2BMI : +1 SD s.d +2 SDLK // U :-1 SD s.d medianKesan : status gizi baik menurut WHO15BB//U

16TB//U

17BB//TB

18BMI//U

19LK//U

20Kepala : normochephal, rambut hitam kemerahan, tidak mudah dicabutBentuk : mesochephalUbun-ubun : sudah menutup, bulging fontanella (-), ubun- ubun cekung (-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-), hiperemi (-/- ), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) , isokor (+/+), papil oedem (-/-)

21Hidung : sekret (-), hiperemi (-)Telinga : sekret (-), hiperemi (-)Mulut : mukosa bibir basah(+), stomatitis (-), gusi berdarah (-)Pharing : hiperemi (-)Gigi: belum tumbuh

Kesan : Kepala dalam batas normal.22Leher : pembesaran limfonodi (-), massa (-)JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextrabatas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextrabatas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistrabatas kiri bawah: SIC IV-V linea midclavicula sinistraAuskultasi: BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Kesan : leher dan jantung dalam batas normal23PARU - PARUKananDepanKiriSimetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris(+), retraksi (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+) normal, whee (+/+), Rh (+/+)AuskultasiSDV (+/+) normal, whee (+/+), Rh (+/+)24KananBelakangKiriSimetris (+)InspeksiSimetris (+)Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)sonorPerkusisonorSDV (+/+) normal, whee (+/+), Rh (+/+)AuskultasiSDV (+/+) normal, whee (+/+), Rh (+/+)Kesan :ditemukan whe (+/+) dan rhon (+/+)25Abdomen dan AnogenitalAbdomen : I : distensi (-), venektasi (-) A: peristaltik (+) normal P: timpani, pekak beralih (-), undulasi (-). P: supel, massa abnormal (-), NT (-), turgor kulit baik. hati : tak teraba membesar limpa : tak teraba membesarAnogenital : normalKesan : abdomen dan anogenital dalam batas normal26Ekstremitas dan status neurologi

27LenganTungkaiKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalNormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiKlonus--NegatifNegatifReflek fisiologisBiseps (+), Triceps (+)Patella (+), Achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), Tromner(-)Babinski (-), Chaddock (-), Openheim (-), Gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-), Burdzinsky I & II (-), Kernig (-)SensibilitassdnsdnsdnsdnKesan : extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium08 Februari 2012Leukosit: 15.300(5.000 11.000)LED: 1 jam 117( 2 minggu (0)Foto thorax (1)Skor total = 130Laboratorium 11 feb 2012Wbc : 12.200(5000 10.000)RBC : 3.8(4,5 5,5)HB : 9,5 gr/dl Hct : 28,5 l%MCV : 73,6 l fLMCHC : 33,3 g / dLTromb : 555.000 (150 400)LV : 40,7MO : 5,5Gr : 53,8RDW : 14,8 H %PCT : 0,19 %MPV :3,6 L fLPDW : 19,9 HGol drh : BLED : 100/130

Kesan ; anemia hipokromik mikrositik, lekositosis, trombositosis, LED meningkat31Resume AnamnesisBatuk berdahak, dahak tidak bisa keluar disertai pilek, nafsu makan dan minum menurun, lemas (+).Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.ANC baik, persalinan spontan dan riwayat PNC baik.Kuantitas makanan baik, kualiatas makanan kurang dan makanan tidak sesuai umur.Perkembangan sesuai umur

32Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan penyakit sekarangKeadaan sosial ekonomi baik dan kondisi lingkungan rumah baikDari pemeriksaan fisik didapatkan takipneu, wheezing (+/+), serta rhonki (+/+).Status gizi baik menurut WHOPemeriksaan lab didapatkan anemia hipokromik mikrositik, lekositosis, trombositosis, LED meningkatFoto thorak didapatkan kesan TB aktif 33Daftar MasalahAktifBatukDahak tidak dapat keluarNafsu makan dan minum menurunTakipneuWheezingRonkhi basahAnemia hipokromik mikrositik, Lekositosis, trombositosis, LED meningkatInaktifKualitas makanan kurang, kuantitas makanan kurang dan makanan tidak sesuai umur34Kemungkinan penyebab masalahBronkiolitisAnemia hipokromik mikrositik e/c def. besi dd/ thalasemia Diagnosa bandingAsmaTB paruBronkitis35Rencana PengelolaanRencana tindakan : Obs. KU dan VS: bed restRencana penegakan diagnosagambaran darah tepiRencana terapiO2 1 l/menitInfus D1/4 NS 40 tpm mikro kebutuhan cairan = 10 cc/kgBB=(10 x 8)/24=34=403. inj. Cefotaxim 250 mg/8jam4. Nebulizer :salbutamol (ventolin) A, steroid (flexotide) + NaCL 2 cc5. Fisioterapi dada/ hari 36Rencana EdukasiMenjelaskan tentang penyakit kepada pasien dan keluargaMenghindari makanan yang dapat merangsang batuk seperti gorengan, makanan berminyak, coklat.Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan37