PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang

mengenai parenkim paru. Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah

kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pada bayi dan balita, pneumonia

biasanya disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza

tipe B dan Staphylococcus aureus.1

Bronkopneumonia yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang

terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus

disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh

bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.3

Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di

bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di

Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada

anak di bawah umur 2 tahun. Pada tahun 2007, di Indonesia, 15% kematian pada anak

umur 1-4 tahun disebabkan oleh pneumonia. Diagnosis pneumonia di rumah sakit

ditegakkan berdasarkan pertimbangan klinis dengan didukung pemeriksaan

laboratorium dan penunjang medis lainnya.1

Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai bronkopneumonia pada

pasien anak yang dirawat di ruangan bangsal perawatan anak RSUD Undata Palu.

1

STATUS PASIEN

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AF

Umur : 1 tahun 11 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jln. Zebra No. 72

Agama : Kristen

Tanggal masuk : 5 Maret 2014

ANAMNESIS

Keluhan utama : demam

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan demam. Pasien

mengalami demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terjadi naik

turun, demam turun pada pagi hari kemudian naik menjelang siang dan malam hari.

Saat demam pasien tidak kejang, menggigil dan mengigau. Pasien juga mengeluhkan

batuk berdahak, dan beringus. Beringus berwarna bening. Batuk dan beringus terjadi

bersamaan dengan demam. Tidak ada keluhan muntah. BAB dan BAK lancar tidak

ada keluhan. Tidak ada mimisan dan gusi berdarah. Tidak ada nyeri otot dan sendi.

2

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sebelumnya sering mengalami demam namun tidak pernah dirawat di

rumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Ayah pasien

menderita penyakit diabetes mellitus.

Riwayat sosial-ekonomi :

Menengah ke atas

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Tempat kelahiran di klinik bersalin dan dibantu oleh bidan, anak lahir secara

spontan, dengan usia kehamilan cukup bulan dan berat badan lahir 2700 gram

Anamnesis Makanan :

Anak mengkonsumsi ASI sampai sekarang, yang dikombinasikan dengan susu

formula sejak berusia 6 bulan. Saat ini anak memakan makanan keluarga. Nafsu

makan menurun saat sakit.

Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

3

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 10 kg

Tinggi badan : 73 cm

Status Gizi (CDC) : Gizi kurang

BBU

= 10/11,5 = 86% TBU

= 73/88 = 82% BBTB

= 10/9,5 = 105%

Tanda vital : Nadi = 80 x/menit, reguler isi cukup,kuat angkat

Respirasi = 38 x/menit

Suhu badan = 38,3 0C

Kulit : tidak sianosis, tidak ikterik, turgor < 2 detik,

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks

kornea kesan normal, refleks cahaya normal, tidak cekung

Hidung : Rhinorrhea (+), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (+)

Mulut : faring tidak hiperemis, tidak ada caries gigi,

Tonsil : Tonsil T1/ T1, tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada perbesaran

kelenjar tiroid

Toraks : Bentuk simetris, tidak ada luka, sikatrik

4

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya massa, retraksi

susternal (+)

Palpasi : tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan,

vocal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : pekak, batas atas pada SIC II para sternal sinistra, batas kiri

jantung pada SIC V midclavicula sinistra dan batas kanan pada

SIC IV para sternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada

gallop

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak sikatrik, dan tidak tampak massa.

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Timpani

5

Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-) ,turgor kulit baik, hepar dan lien

tidak teraba

Genitalia : fimosis

Anggota gerak : Akral hangat, tidak dijumpai edema.

Punggung : Tidak Skoliosis, Lordosis, dan kifosis

Refleks : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 5 Maret 2014

Darah rutin :

- RBC : 4,82 x 1012/L (normal) range normal : 4,0 – 4,9 mill/mm3

- HCT : 37,8% (normal) range normal : 35 – 42 %

- PLT : 391 x 109/L (normal) range normal : 150 – 400 x 103 /mm3

- WBC : 6,8 x 109/L (normal) range normal : 5,0 – 10 x 103 / mm3

- HGB : 12,7 g/dL (normal) trange normal : 11,5 – 14,5 g/dL

(range normal menurut American Academy of Pediatric)

6

RESUME

Pasien anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan demam. Pasien

mengalami demam sejak 4 hari, batuk berdahak, dan beringus. Batuk dan beringus

terjadi bersamaan dengan demam.

Pemeriksaan fisik didapat keadaan umum compos mentis, tampak sakit

sedang, gizi kurang. Pemeriksaan tanda vital didapatkan Nadi 80x/menit, RR 38

x/menit, reguler, suhu 38,3oC. Pada pemeriksaan didapatkan pernapasan cuping

hidung, retraksi substernal, ronchi basah halus (+/+).

DIAGNOSIS : Bronkopneumonia

TERAPI :

- IVFD RL 16 tpm

- Inj. Ceftriaxone 350 mg 2 x 1

- Inj. Dexametasone 2 mg 3 x 1

- Paracetamol syr 125 mg 4 x 1 cth

- GG 1/3 dibuat puyer

- Salbutamol 1 mg dosis 3 x 1

ANJURAN

- Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA

7

FOLLOW UP

06 Maret 2014

S : panas (-), batuk (+), beringus (+)

O : keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

Nadi : 128 x/menit

Pernapasan : 35 x/menit

Suhu : 37,40C

Hidung : pernapasan cuping hidung (+), rhinorrhea (+), epistaksis (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat adanya massa,

retraksi substernal (+)

Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)

A : Pneumonia + gizi kurang + fimosis

P : IVFD RL 16 tpm

- Inj. Ceftriaxone 350 mg 2 x 1

- Inj. Dexametasone 2 mg 3 x 1

- Paracetamol syr 125 mg 4 x 1 cth

- GG 1/3 dibuat puyer

- Salbutamol 1 mg dosis 3 x 1

Pemeriksaan tambahan : Foto Thorax posisi PA + urinalisis

8

07 Maret 2014

S : panas (-), batuk (+), beringus (+)

O : keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

Nadi : 100 x/menit

Pernapasan : 34 x/menit

Suhu : 36,50C

Hidung : pernapasan cuping hidung (+), rhinorrhea (+), epistaksis (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat adanya massa,

retraksi substernal (+)

Auskultasi : suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)

Urinalisis

Protein (-)

Glukosa (-)

Lekosit (2)

Eritrosit (1)

Silinder (-)

Epitel (++)

Kristal (-)

Darah rutin

RBC : 4,94 x 1012/l

WBC : 5,9 x 109/l

PLT : 458 x 109/l ()

HCT : 38,7%

HGB : 12,7 g/dl

9

A : Pneumonia + gizi kurang

P : IVFD RL 16 tpm

- Inj. Ceftriaxone 350 mg 2 x 1

- Inj. Dexametasone 2 mg 3 x 1

- Paracetamol syr 125 mg 4 x 1 cth

- GG 1/3 dibuat puyer

- Salbutamol 1 mg dosis 3 x 1

08 Maret 2014

S : panas (-), batuk (+), beringus (+)

O : keadaan umum : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

Nadi : 110 x/menit

Pernapasan : 32 x/menit

Suhu : 36,60C

Hidung : pernapasan cuping hidung (-), rhinorrhea (+), epistaksis (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat adanya massa,

retraksi substernal (-)

Auskultasi : suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)

A : Pneumonia

10

P : IVFD RL 16 tpm

- Paracetamol syr 125 mg 4 x 1 cth

- GG 1/3 dibuat puyer

- Salbutamol 1 mg dosis 3 x 1

11

DISKUSI

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan

bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy

distribution). Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang

disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh

penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan

gangguan pertukaran gas setempat.3

Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :1,4,5

1.      Faktor Infeksi

a.    Pada neonatus: Streptokokus group B, RSV.

b.    Pada bayi :

-   Virus: Virus parainfluensa, virus influenza,Adenovirus,

RSV, Cytomegalovirus.

-  Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.

-  Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium

tuberculosa, Bordetellapertusis.

c.    Pada anak-anak :

- Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV

- Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia

- Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis

12

2.      Faktor Non Infeksi.

Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi

a.     Bronkopneumonia hidrokarbon :

Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde

lambung.

b.    Bronkopneumonia lipoid :

Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara

intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu

mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan

posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak

ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung

pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang

mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti

susu dan minyak ikan.

Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim

paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan

anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan

awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme

pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai

leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang

diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu,

13

atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas

bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian

atas, dan jarang melalui hematogen.1,2

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan

ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Secara

patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu :

1. Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan

peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia

ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast

setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut

mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan

jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin

untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas

kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam

ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan

alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak

yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas

ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan

saturasi oksigen hemoglobin.

14

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah

merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian

dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya

penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah

dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau

sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung

sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)

Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin

terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.

Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat

karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler

darah tidak lagi mengalami kongesti.

4.  Stadium IV (7-11 hari berikutnya)

Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan

peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh

makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.5

15

Pneumonia  khususnya bronkopneumonia  biasanya didahului oleh infeksi

saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak dan

mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu,

pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di

sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit, anak

akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk

kering kemudian menjadi produktif. Pada pasien ditemukan gejala retraksi dinding

dada, pernapasan cuping hidung, sesak napas, ronkhi basah halus, demam. Diagnosis

ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :2,3,4

1.    Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

2.    Panas badan

3.    Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4.    Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus

5.    Leukositosis

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam

rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran

bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah

komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Penatalaksanaan

pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 macam, yaitu

penatalaksanaan umum dan khusus 5

16

1.    Penatalaksaan Umum

a.    Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit  sampai sesak nafas hilang

b.    Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

c.    Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

2.    Penatalaksanaan Khusus

a.    Mukolitik dan ekspektoran

b.    Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,

takikardi, atau penderita kelainan jantung

c.    Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan

manifestasi klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di

wilayah dengan angka resistensi  penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan

menjadi 80-90 mg/kgBB/hari). Pneumonia berat diberi ampisilin/amoksisilin

(25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam

24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka

diberikan selama 5 hari.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak,

Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010. Buku Ajar Infeksi dan

Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

3. Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Tuberculosis Paru. Dalam:

Behrman R.E., et.al (editor). 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson’s vol. 2 edisi.

15. Jakarta: EGC.

4. FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

5. IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I. Jakarta :

Badan Penerbit IDAI.

6. McPhee,S., Papadakis, MA. 2008. Curreny Medical Diagnosis and Treatment,

California : McGraw hill.

18